1、消化系統(tǒng)疾病_下 丁士剛 北京大學(xué)第三醫(yī)院肝硬化 【概述】 肝硬化（Cirrhosis）是各種慢性肝臟炎性疾病的最后發(fā)展階段。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門脈高壓癥。肝硬化的病因在我國(guó)主要是病毒性肝炎，約占病因的60%-80%，其次是酒精性肝病。 【臨床表現(xiàn)】1. 肝功能減退 代償期可以沒有明顯癥狀或僅表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如乏力、腹脹、腹瀉、消瘦及低熱等。 肝硬化 失代償期多有明顯肝功能失代償征象，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L ，凝血酶原活動(dòng)度60%。另外失代償肝硬化患者還可以有出血傾向及內(nèi)分泌紊亂的癥狀。 墕

2、2. 門脈高壓癥（1）側(cè)支循環(huán)的建立 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張（內(nèi)痔）（2）腹水（3）脾臟增大、脾功能亢進(jìn) 肝硬化 【診斷要點(diǎn)】 1.病史：有助于了解肝硬化的病因，包括肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史、社交史及家族遺傳性疾病史。2.癥狀體征：確定是否存在門脈高壓和肝功能減退表現(xiàn)。3.肝功能試驗(yàn)：血清白蛋白降低、膽堿酯酶下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示肝功能儲(chǔ)備降低。4.影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI可見肝硬化征象。 【治療原則】病因治療； 對(duì)癥治療； 預(yù)防和治療并發(fā)癥。 肝硬化 【常用藥物】1.降低肝酶： 聯(lián)苯雙酯 25mg tid ； 不良反應(yīng)輕微，個(gè)別病例可出現(xiàn)輕度惡心； 對(duì)于病

3、程長(zhǎng)、肝功能異常時(shí)間較長(zhǎng)者易于反跳，應(yīng)逐漸減量。2. 改善黃疸： 熊去氧膽酸50 mg 200mg tid； 不良反應(yīng)主要為腹瀉，其他罕見不良反應(yīng)有便秘、過敏反應(yīng)、瘙癢、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動(dòng)過緩； 膽道完全梗阻和嚴(yán)重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用。 3. 利尿劑（1） 螺內(nèi)酯：腹水時(shí)應(yīng)用，利尿作用較弱，為潴鉀利尿劑。 使用方法：100mg, 每日一次，一般不單獨(dú)使用。 不良反應(yīng)主要是高鉀血癥。肝硬化（2）呋塞米：利尿作用較強(qiáng)，能增加水、鈉、氯、鉀等的排泄，為排鉀利尿劑。 使用方法：40mg,每日一次。 不良反應(yīng)為水、電解質(zhì)紊亂，直立性低血壓、休克、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等。使用

4、中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。 使用中可以根據(jù)病情逐漸調(diào)整兩種藥物的劑量，如果利尿效果或體重下降不明顯，可以每隔3天5天同時(shí)增加兩藥的劑量； 螺內(nèi)酯和呋塞米要保持100mg:40mg的比例，這樣可以維持正常的血鉀水平。兩藥的最大劑量為：螺內(nèi)酯 400mg/d，呋塞米 160mg/d； 用藥過程中需檢查電解質(zhì)水平。肝硬化治療注意事項(xiàng)】1.肝硬化目前尚無特效藥物治療方法，治療原則是去除病因、積極治療原發(fā)病，后期則主要針對(duì)并發(fā)癥。2.在應(yīng)用利尿劑治療肝硬化腹水時(shí)一般不單獨(dú)用藥，而是將呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，這樣即可以加強(qiáng)利尿效果，又能減少不良反應(yīng)。3.對(duì)于出現(xiàn)上消化道大出血，嚴(yán)重肝

5、性腦病等并發(fā)癥的患者應(yīng)在積極救治的同時(shí)盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院為宜。 急性胰腺炎【輔助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清和尿中的淀粉酶（AMY）和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的3倍以上。螕 2. 影像學(xué)檢查： 腹部B超?？娠@示腫脹的胰腺 增強(qiáng)CT可見胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。 胰腺體積增大，邊緣模糊，正常羽毛狀結(jié)構(gòu)消失，增強(qiáng)掃描示胰腺均勻強(qiáng)化。 胰周脂肪層模糊、腫脹，雙側(cè)腎前筋膜明顯增厚。 胰周、脾周、肝周、小網(wǎng)膜囊可見積液影。 少許正常胰腺組織存留。腹腔液體逐漸包裹。 假性囊腫逐漸形成。 急性胰腺炎. 有以下改變時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎： 休克表現(xiàn) 腹膜刺激征表現(xiàn) Cullen征、Grey-Tu

6、rner征 血鈣2mmol/L 血糖11.1 mmol/L C反應(yīng)蛋白明顯升高 影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等急性胰腺炎【常用藥物】1. 抑酸劑H2RA 法莫替?。?可以抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃黏膜損害 ； 用法：20mg Bid，靜脈滴注； 雷尼替?。?150mg 靜脈注射（大于10分鐘）或滴注（1小時(shí)2小時(shí)），每日2次或者每6小時(shí)8小時(shí)一次。 H2RA常見不良反應(yīng)：（1）惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等；（2）少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)肝功能異常；（3）上述不良反應(yīng)停藥后自行消失。急性胰腺炎2. 抑酸劑PPI 奧美拉唑： 質(zhì)子泵抑制劑，顯著抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，還可以

7、預(yù)防應(yīng)激性胃黏膜損害 ； 用法：40mg Qd 靜脈滴注 常用藥物（2）抑酸劑PPI PPI常見不良反應(yīng)： 腹瀉，頭痛，惡心，便秘，轉(zhuǎn)氨酶升高，皮疹，白細(xì)胞減少等，多輕度或可逆； 過敏、腎功能不全的患者慎用。 胰酶恢復(fù)正常、患者開始進(jìn)食后后可逐漸改用口服抑酸制劑，并逐漸停用急性胰腺炎3. 抗菌藥物：主要用于膽源性胰腺炎、重癥胰腺炎和有感染證據(jù)的胰腺炎患者。 1.多選用喹諾酮類，可連用甲硝唑；還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、三代頭孢等抗生素。2.左氧氟沙星 ： 200mg bid或400mg qd，靜脈滴注，一般隨著病情好轉(zhuǎn)或感染控制而停用。急性胰腺炎3.甲硝唑：有抗厭氧菌效果，一般

8、劑量為500mg q8h，靜脈滴注，可與左氧氟沙星聯(lián)合。 4.喹諾酮類副反應(yīng) ：過敏：使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意患者是否有過敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即停止滴注，并根據(jù)過敏輕重采取相應(yīng)的處理，如觀察、抗過敏藥、搶救等。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)消化道不適（比如惡心、嘔吐、腹瀉等）和精神神經(jīng)癥狀（比如失眠、頭暈等） 5.喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)：肝腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育；孕婦、哺乳期婦女禁用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。 6.甲硝唑副反應(yīng)：消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹痛等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，眩暈等，大劑量可致抽搐；其他：皮疹，白細(xì)胞減少等，停藥可恢復(fù)。 急性

9、胰腺炎【注意事項(xiàng)】1.營(yíng)養(yǎng)支持：輕癥患者短期禁食，僅需靜脈補(bǔ)液提供能量；重癥患者應(yīng)先予腸外營(yíng)養(yǎng)，并待病情穩(wěn)定后盡早過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 2.急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，決大多數(shù)需要轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院治療診治； 3.膽源性胰腺炎宜盡早轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下或手術(shù)治療。慢性胰腺炎 【臨床表現(xiàn)】典型的病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉和糖尿病。 1.腹痛：典型的慢性胰腺炎腹痛特點(diǎn)為程度較劇烈、持續(xù)性、主要位于中上腹、可伴有腰背部帶狀放射、彎腰和蜷曲體位?？珊棉D(zhuǎn)，進(jìn)食后易加劇，尤其為油食，夜間較明顯； 嶕 2. 吸收不良綜合征：腹脹、噯氣、脂肪瀉等； 3. 糖

10、尿?。?0%-20%為明顯的糖尿病，60%為隱形糖尿病。 4. 體征：多數(shù)僅有輕度壓痛，與腹痛程度不一致；當(dāng)發(fā)生假性囊腫時(shí)，可捫及表面光滑的包塊；膽總管受到壓迫時(shí)可出現(xiàn)黃疸。 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一過性升高；血糖升高，糖耐量異常；糞便脂肪含量升高蘇丹III染色陽性。 6. 影像學(xué)檢查：腹部平片可能發(fā)現(xiàn)胰腺區(qū)鈣化影；腹部B超和增強(qiáng)CT?？娠@示胰腺體積改變，邊緣不清，密度改變，鈣化和結(jié)石，囊腫等。 慢性胰腺炎 【治療原則】1.病因治療：療膽道疾病 2.低脂肪和高蛋白飲食，避免飽食等3.補(bǔ)充胰酶，急性發(fā)作時(shí)抑制胰酶分泌 4.對(duì)癥止痛 5.控制血糖胰島素 慢性胰腺炎 【注意

11、事項(xiàng)】 部分慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院治療診治； 膽道疾病引起的慢性胰腺炎應(yīng)轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下或手術(shù)治療；注意除外胰腺或膽道惡性腫瘤臨床病例 1）病歷摘要 患者女，63歲，主因“乏力、納差8個(gè)月，黃疸6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腹水2個(gè)月”入院。患者8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，無皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，無發(fā)熱、盜汗，無腹痛、腹脹，無皮疹及關(guān)節(jié)痛。于外院查肝功能示ALT 502.9U/L，AST 215.7U/L，膽紅素正常，血清肝炎病毒學(xué)檢查提示乙肝小三陽，予保肝治療?；颊咦杂X乏力納差稍好轉(zhuǎn)，未復(fù)查肝功能。6個(gè)月前，患者感乏力納差再次加重

12、，同時(shí)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，尿色較前加深，無便色變淺，2個(gè)月前逐漸出現(xiàn)腹脹，自覺腰圍增加，伴雙下肢可凹性水腫，于外院行腹部B超提示中到大量腹水，為進(jìn)一步診治入院。既往史：高血壓病10年，服用絡(luò)活喜降壓，無其他藥物服用史。無肝炎病史。無飲酒。（2）查體：T 37，P 80次/分，R 20次/分，Bp 105/65mmHg。皮膚鞏膜中度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。心肺查體未見異常。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音陽性。腸鳴音3次/分，雙下肢輕度可凹性水腫。臨床病例 （3）病例特點(diǎn) 老年女性，慢性病程 以乏力，納差，腹脹為主要表現(xiàn) 乙肝病史 輔助檢查提示肝臟合成功

13、能、代謝功能下降；出現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)（脾功能亢進(jìn)，腹腔積液）（4）診斷：肝硬化、慢性活動(dòng)性乙型肝炎：肝功能失代償期、門脈高壓癥 脾大，脾功能亢進(jìn)、腹腔積液臨床病例5）治療治療原則：（1）保肝降酶，對(duì)癥支持（2）腹水穿刺（3）輸注白蛋白（4）利尿劑（5）若乙肝病毒活動(dòng)，待肝酶正常后可抗病毒治療（6）保肝去黃藥物：聯(lián)苯雙酯、熊去氧膽酸 （7）利尿劑：呋塞米、螺內(nèi)酯。 課后測(cè)試 1. 肝硬化并發(fā)癥有 上消化道出血 肝性腦病 自發(fā)性腹膜炎和其他感染 肝腎綜合征 課后測(cè)試 3. 下列對(duì)肝硬化治療的注意事項(xiàng)，描述錯(cuò)誤的是? 肝硬化目前尚無特效藥物治療方法，治療原則是去除病因、積極治療原發(fā)病，后期則主要針對(duì)

14、并發(fā)癥。 在應(yīng)用利尿劑治療肝硬化腹水時(shí)一般不單獨(dú)用藥，而是將呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，這樣即可以加強(qiáng)利尿效果，又能減少不良反應(yīng)。 對(duì)于出現(xiàn)上消化道大出血，嚴(yán)重肝性腦病等并發(fā)癥的患者應(yīng)在積極救治的同時(shí)盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院為宜。 目前，肝硬化已經(jīng)找到了特效藥物治療的方法。 課后測(cè)試 4.急性胰腺炎的分型包括？ 輕型胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙和局部并發(fā)癥 重型胰腺炎：出現(xiàn)其他器官功能障礙甚至衰竭，并可出現(xiàn)局部并發(fā)癥 重癥胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫 重癥胰腺炎全身并發(fā)癥 課后測(cè)試 5 .治療急性胰腺炎的常用藥物包括？ 法莫替丁 雷尼替丁 奧美拉唑 左氧氟沙星 課后測(cè)

15、試 6. 治療急性胰腺炎的喹諾酮類藥物在使用時(shí)的注意事項(xiàng)包括？ 肝腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間 18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育 孕婦、哺乳期婦女禁用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者可以隨時(shí)使用 課后測(cè)試 7. 以下不屬于治療急性胰腺炎時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)是？ 輕癥患者短期禁食，僅需靜脈補(bǔ)液提供能量 重癥患者應(yīng)先進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，決大多數(shù)需要轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院治療診治 膽源性胰腺炎宜盡早轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下或手術(shù)治療 課后測(cè)試 8. 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有？ 腹痛 胰腺鈣化 胰腺假性囊腫 脂肪瀉和糖尿病 課后測(cè)試 9. 治療慢性胰

16、腺炎的常用藥物有？ 法莫替?。嚎梢砸种莆杆岱置冢瑴p少胰液分泌，多用于急性發(fā)作期，隨著病情好轉(zhuǎn)而停用。一般為20mg bid 靜脈注射或 20mg bid 飯前30分口服。 合并糖尿病時(shí)可給予胰島素治療 營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，脂溶性維生素（如維生素K1）以及維生素B12、葉酸等 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 課后測(cè)試 10. 慢性胰腺炎的治療原則？ 病因治療：療膽道疾病 低脂肪和高蛋白飲食，避免飽食等 補(bǔ)充胰酶，急性發(fā)作時(shí)抑制胰酶分泌 對(duì)癥止痛 課后測(cè)試答案問題 11. 肝硬化并發(fā)癥有 您的回答: (未答題)正確答案: 上消化道出血 ,肝性腦病 ,自發(fā)性腹膜炎和其他感染 ,肝腎

17、綜合征 問題 22. 治療肝硬化的常用藥物包括？ 您的回答: (未答題)正確答案: 聯(lián)苯雙酯25mg tid ,熊去氧膽酸50 mg 200mg tid,螺內(nèi)酯 ,呋塞米 問題 3課后測(cè)試答案3. 下列對(duì)肝硬化治療的注意事項(xiàng)，描述錯(cuò)誤的是? 您的回答: (未答題)正確答案: 目前，肝硬化已經(jīng)找到了特效藥物治療的方法。 問題 44.急性胰腺炎的分型包括？ 您的回答: (未答題)正確答案: 輕型胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙和局部并發(fā)癥,重型胰腺炎：出現(xiàn)其他器官功能障礙甚至衰竭，并可出現(xiàn)局部并發(fā)癥,重癥胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫,重癥胰腺炎全身并發(fā)癥 問題

18、55 .治療急性胰腺炎的常用藥物包括？ 您的回答: (未答題)正確答案: 法莫替丁,雷尼替丁 ,奧美拉唑,左氧氟沙星 課后測(cè)試答案問題 66. 治療急性胰腺炎的喹諾酮類藥物在使用時(shí)的注意事項(xiàng)包括？ 您的回答: (未答題)正確答案: 肝腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間 ,18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育 ,孕婦、哺乳期婦女禁用 問題 77. 以下不屬于治療急性胰腺炎時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)是？ 您的回答: (未答題)正確答案: 重癥患者應(yīng)先進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 問題 8課后測(cè)試答案正確答案: 腹痛,胰腺鈣化,胰腺假性囊腫,脂肪瀉和糖尿病 問題 98. 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有？ 9. 治療慢性胰腺