1、 風濕性心臟瓣膜病及護理 Nursing of Rheumatic Valvular Heart Disease 定義 Destination風濕性心臟瓣膜病 Rheumatic Valvular Heart Disease 是指風濕性心臟炎遺留下來的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病，患風濕性心臟病后風濕活動仍可反復發(fā)作而加重心瓣膜損害。二尖瓣關閉不全 Mitral Insufficiency 是指各種原因導致二尖瓣結構在解剖和（或）功能上的任何異常，在左室內血液部分反流到左房時，即稱為二尖瓣關閉不全。風濕性心臟病占80%(發(fā)展中國家），冠心病占10-27%，粘液樣退行性變約占45-65%（美國和西方

2、發(fā)達國家)Contents解剖及生理 Anatomy & Physiology 病理生理 Pathophysiology 術前準備 Preparation before Operation 術后護理 Postoperative Nursing 預防保健 Prevention and Health Care 病理生理 Pathophysiology二尖瓣關閉不全 Mitral Insufficiency左心室血返回左心房心室收縮期左房接受兩次回流血左房，左室容量均增大左房左室失代償均擴大左心衰，最后繼發(fā)右心衰MI舒張期左室接受兩次供血治療 Therapy 成形術瓣膜置換術閉擴術術前準備 Prep

3、aration before Operation病情介紹患者主訴勞累后胸悶乏力2年，加重40余天。患者無明顯誘因起勞累后胸悶、乏力2年，未作特殊治療。40前大量飲酒后癥狀加重，夜間不能平臥，外院檢查:”二尖瓣前葉脫垂并關閉不全，肺動脈高壓”入院既往體健，否認特殊病史和過敏史，無遺傳疾病史T36 P84 R21 BP110/70 神清，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音，心律齊，心前區(qū)可聽3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，雙下肢輕度凹陷性水腫，起病來精神食欲睡眠差，體力體重下降，心功能級，有吸毒史。輔助檢查：ECG：竇性心律，缺血性ST-T改變，心肌酶譜未見異常。胸片提示：兩下肺

4、炎性病變，心影增大。血常規(guī)檢查紅細胞和血紅蛋白、壓積偏高，肝腎功能提示白蛋白偏低，尿素和肌酐偏高，尿酸和超敏C反應蛋白陽性。梅毒抗體陽性。 6月21日 14:30分神智恢復，多巴胺以 47ug/kg/min持續(xù)泵入輔助心功能，靜脈注射血凝酶止血。輸入同型血漿400ml，紅細胞5u。 6月20日6PM氯化鉀40ml/h持續(xù)泵人，12MN停止泵人。6月21日1AM血清鉀7mmol/L,6:27AM血清鉀5.1mmol/L24h總入量3280ml，總出量2639ml，其中小便量為2266ml，心包/縱膈引流液為360ml,血性，暗紅色。 術后第二天(22/6)切口無滲血，雙肺呼吸音清楚，能自行咳痰心

5、包和縱膈引流拔動脈置管，停止有創(chuàng)血壓監(jiān)測，改為無創(chuàng)血壓監(jiān)測K 5.6mmol/L（偏高）BP87-106/50-70mmHg,HR54-69次/分，未出現室早，SPO295-99%,體溫正常持續(xù)4-7ml/h多巴胺泵人24小時總入量：2395.5(含口服/進食).出量808，其中小便703ml,胸液102ml（深褐色）術后第三天（23/6）持續(xù)心電監(jiān)護，氧氣吸入。BP90-108/54-66mmHgHR58-64次/分SPO294-100%，體溫正常持續(xù)多巴胺泵人5-7ml/h拔心包引流管24小時總入量2649ml，出量2253ml其中小便2230ml，縱膈引流約10ml，漿性，淡黃色。術后第

6、四天（24/6）持續(xù)心電監(jiān)測，氧氣吸入多巴胺持續(xù)泵人5-4ml/hBP 86-103/52-67mmHg P57- 62次/分SPO2 94-100%，體溫正常縱膈引流管拔除，大便2次口服抗凝藥華法林2.5mg,1次/日，補達秀1g/次，2次/日24小時總入量：2328m 出量1773ml,小便1270ml術后.術后第五天（25/6）停止心電監(jiān)測、氧氣吸入多巴胺3-1ml/h泵人，(25/6 )6pm停止切口疼痛，給予止痛藥塞肛食欲好轉，體力漸恢復，可下床活動，無心慌胸悶不適。30/6停記出入量切口愈合好，無感染25/6檢查PT16.3s：纖維蛋白原4.26偏高（正常）部分凝血活酶27.1偏低

7、 ，國際標準化比值1.17,27/6檢查PT21.8s,國際標準化比值1.835/7檢查PT凝血酶原時間26.1秒（參考值11-14) INR2.26（正常參考值0.76-1.24我院檢查參考值）6/7出院術前準備 Preparation before Operation充分休息 包括足夠的睡眠，必要時用鎮(zhèn)靜劑、吸氧等。配合醫(yī)生完成各項化驗檢查。年齡50歲者,常規(guī)做冠狀動脈造影檢查。避免受涼、防止上呼吸道感染及肺部感染。術前準備 Preparation before Operation心理及指導工作 :心臟手術對病人的創(chuàng)傷性較大，其風險性也比一般手術大，因此患者對是否手術、何時手術、手術的安全

8、性、手術的效果等問題考慮得很多，甚至影響休息及接受治療。入院后醫(yī)護人員對患者應關心體貼、認真負責，幫助病人了解其手術必要性。術前常用藥物類別名稱作用使用要點洋地黃類西地蘭 地高辛 正性肌力 負性頻率 負性傳導心率慢時禁用 低鉀時禁用 不能與鈣劑同用抗凝藥肝素 華法林 阿司匹林潘生丁防止血栓過量引起自發(fā)性出血 極化液葡萄糖 氯化鉀 硫酸鎂 胰島素促進K離子進入細胞內恢復細胞膜的極化狀態(tài) 改善心肌細胞的代謝功能 抗心率失常靜脈滴注時速度慢20-40滴/分利尿劑氫氯塞嗪 速尿 安體舒通 氨苯碟啶前兩者屬于保鈉排鉀利尿劑 后兩者屬于保鉀排鈉利尿劑注意水電解質平衡術前常規(guī)檢查心臟彩超胸部X片心電圖心導管

9、檢查檢查前禁食4-6小時，檢查后應注 意觀察動脈穿刺處敷料有無滲血，肢端血運是否 良好，肢端活動情況，抬高肢體，促進靜脈血回 流，多飲水，以利于造影劑 的排出。術前訓練內容呼吸訓練禁吸煙，深呼吸鍛煉，縮唇呼吸鍛煉，膨肺 床上大小便訓練術后觀察內容神志，皮膚，引流量循環(huán)，呼吸血氣，電解質消化系統(tǒng)（包括飲食護理）泌尿系統(tǒng)：尿（量，色）疼痛護理抗凝術后護理 Postoperative Nursing 循環(huán)支持Circulation Support 術后護理 Postoperative Nursing低血容量術中失血術后尿量多體外循環(huán)預充使血液稀釋體外循環(huán)后輸血不足擴血管藥物應用術后引流量多術后常用藥

10、物使用說明 藥物類別 名稱劑量注意事宜強心藥物 腎上腺素 1mg/1ml異丙腎上腺1mg/2ml使用 劑量不宜過大，易心悸頭暈 大劑量引起血壓增高致腦溢血 縮血管藥物 多巴胺 20mg/2ml多巴酚丁胺20mg/2ml 小劑量強心作用。（3- 5ug/Kg/min）大劑量升血壓、收縮血管（8-15ug/kg/min）選擇中心靜脈置管，勿漏出血管外。擴血管藥物 硝普鈉 50mg/1支硝酸甘油 5mg/1ml 酚妥拉明 10mg/1ml擴張外周血管，降低心臟的前后負荷；用藥時需避光， 密切監(jiān)測血壓，防止氰酸鹽中毒 抗心率失常藥物 利多卡因100mG/5mL維拉帕米5mg/5ml心律平 70mg/1

11、0ml 必須在有心電監(jiān)護的情況下使用這幾種藥物，靜注速度不宜過快，有主治醫(yī)師在場血流動力學測定參數中英文縮寫及正常值 中文 英文縮寫 正常值 心 率 HR 60-100次/min 射血分數 EF 大于0.5 心臟排血指數 CI 2.5-4.5L/min.m2 中心靜脈壓 CVP 5-12cmH2O 心排血量 CO 5-6L/min 左房壓 LAP 5-14mmHg 心搏出量 SV 60-80ml 肺動脈壓 PAP 15-30mmHg血流動力學的監(jiān)測CVPLAPHRBP原 因處理措施低低快低血容量不足加快輸液高高快低心功能不全減慢輸液，強心藥物利尿藥物高正常-正常血容量過多或右心衰擴血管藥物利尿

12、藥物正常高快低血容量不足或心功能不全補液試驗*補液試驗：在15分鐘內快速靜脈輸入5%葡萄糖等滲鹽水250ml，若中心靜脈壓升高而血壓不變，為心功能不全；若血壓升高而中心靜脈壓不變?yōu)檠萘坎蛔恪Ｑ獨夥治稣Ｖ礟H值： 7.35-7.45 PaO2： 80-100mmHgSaO2： 95%-100 % PCO2： 35-45mmHg BE： 3mmol/L Lac： 3mmol/L 血清鉀： 3.5-5.5mmol/L 血清鈉：135-145mmol/L 氯化物： 98-106mmol/L 血清鈣：2.2-2.7mmoL/L CO2CP： 23-31mmol/L術后護理 Postoperative

13、 Nursing注意電解質變化 血鉀 術后當天多次監(jiān)測、術后定期復查保持血鉀在4.05.0mmol/L 血鈣 一般變化不大 成人23mmol/L，游離鈣為1.15-1.35mmol/L. 血鈉 小于135mmol/L為低鈉血癥，高鈉血癥以神經精 神癥狀為主。 補鉀同時注意補鎂術后護理 Postoperative Nursing 呼吸支持Breathing Support 術后護理 Postoperative Nursing呼常規(guī)應用呼吸機治療，潮氣量設定為812ml/kg吸呼吸頻率設為1012次/分吸呼比為1:1.52.0FiO2為4050%支PEEP一般用35cmH2O 清醒后呼吸方式改為S

14、IMV持加強肺部管理拍背 、霧化Q4h、觀察神智、循環(huán)、血氣變化、SO2 95100%拔管前后 的肺部體療應用呼吸機后觀察病人的神志（瞳孔大小，對光反射靈敏度），聽診雙肺呼吸音，及時清除呼吸道分泌物，可采取氣管內滴藥、負壓吸痰。 拔管后改為鼻導管吸氧或（和）面罩吸氧，拔管1小時之后開始做體療，鼓勵患者自己咳嗽，做深呼吸或使用呼吸鍛煉器，間斷霧化吸入，每2小時翻身一次，給予叩擊及振顫來排痰。術后護理 Postoperative Nursing 心率、心律變化Heart Rate & Heart Rhythm 術后護理 Postoperative Nursing房顫伴快速心室率室性心動過速術后護理

15、 Postoperative Nursing室性早搏心室撲動心室顫動術后護理 Postoperative Nursing抗凝治療術后護理 Postoperative Nursing口服華法林 根據PT 及 INR 調整 維持PT在1822s （正常1214s） INR在1.52.0術后護理 Postoperative Nursing觀察引流Observe Drainage 術后護理 Postoperative Nursing引流量過多：觀察顏色和量 魚精蛋白中和肝素不夠 引流量大于每小時4ml/kg連續(xù)3小時以 上，應及時開胸止血 紅細胞壓積改變 維持出入量平衡 預防保健 Prevention

16、 and Health Care 保持生活規(guī)律，精神愉快，心情舒暢，冷暖適宜 嚴防感冒，避免勞累，防止受傷、感染和傳染性疾病 飲食須粗細葷素搭配，不可集中食用過多蔬菜或高脂食物 適當活動，量力而行，循序漸進 術后3-6個月休養(yǎng)為主 6個月后逐步恢復正常工作。預防保健 Prevention and Health Care1，一些食物可干擾香豆素類的抗凝血作用，但一般不必改變飲食習慣 注意不可過多或長期食用， 告訴患者食物中維生素K含量較高的有： 菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、豬肝等。2，服排鉀利尿藥者，應多食含鉀的食物如海產類、豆類、菌菇類和水果類 。3，預防勞累，著涼，發(fā)熱，感冒。發(fā)現牙齦、口腔黏膜、皮膚出血或血尿者及 時到醫(yī)院就診。4，飲食不宜太咸。5，心功能較差的患者應限制飲水量，不宜進食大量稀飯和湯類，以免液體 入量過多，增加心臟負擔。 預防保健 Prevention and Health Care育齡婦女的抗凝 anticoagulant of women of child-bearing age 月經量增多，可于月經來潮前一天起至月經基干凈前一天停服華法林，或在月經期間華法林劑量少一半。