1、教學(xué)查房908床陳雪芹 海安中醫(yī)院九區(qū)：田華 2022-12-11第一頁，共二十四頁。病歷資料現(xiàn)病史：908床，陳雪芹，女，83歲，患者因“胸悶伴胸痛3天入院。體格檢查：T:36.8，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg。入院時(shí)：患者患者神智清，心前區(qū)憋悶伴灼痛感，NRS評分2分，怠倦懶言，胃納減少，二便調(diào)，睡眠欠安。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。既往史：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史八年 高血壓史十年 有左乳腫塊切除手術(shù)史第二頁，共二十四頁。陽性體征心電圖示：12月7日竇性心律；P-R間期達(dá)高值，T波改變實(shí)驗(yàn)室檢查： 甘油三酯:2.98mmol/L肌鈣蛋白：12月7日0.16u

2、g/L心臟彩超：左心房比例增大；左室舒張功能減退；主動(dòng)脈瓣退變第三頁，共二十四頁。診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛、心血瘀阻證西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能級 高血壓病2級 高危第四頁，共二十四頁。治療經(jīng)過麝香保心丸益氣助陽，山硝酸異山梨酯擴(kuò)冠脈，莫沙比利促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，鋁碳酸鎂，泮托拉唑鈉抑酸護(hù)胃，左卡尼汀營養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，血栓通活血化瘀，必要時(shí)硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。第五頁，共二十四頁。治療經(jīng)過12月07日14：27，患者胸痛，NRS評4分，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛緩解NRS評2分。12月09日02：47患者主訴胸悶不適，匯

3、報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予生理鹽水100ML+泮多拉唑鈉60mg靜滴，查床邊心電圖，心肌酶譜，肌鈣蛋白0.71ug/L;02時(shí)59分，患者訴胸痛，NRS評5分，測血壓180/90mmHg,匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予尼群地平10mg口服，04時(shí)00分患者胸悶不適較前緩解， NRS評2分，測血壓130/70mmHg。12月10日01:22分患者胸痛， NRS評4分，測血壓170/80mmHg，匯報(bào)醫(yī)生,查肌鈣蛋白0.98ug/L遵醫(yī)囑予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03時(shí)22分測血壓140/70mmHg，脈搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好轉(zhuǎn)，NRS評2分。第六頁，共二十四頁。護(hù)理評估12月7日現(xiàn)病史：患者因“胸

4、悶伴胸痛3天既往史：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史八年 高血壓史十年 有左乳腫塊切除手術(shù)史過敏史：無家族史：無心理狀態(tài)：緊張對疾病的認(rèn)識(shí)：不了解家庭關(guān)系：夫妻和睦、育有1個(gè)女兒經(jīng)濟(jì)狀況：農(nóng)村合作醫(yī)療Braden評分23分Barthel評分90分墜床跌倒危險(xiǎn)危險(xiǎn)因子評分1分12月10日Barthel評分65分第七頁，共二十四頁。護(hù)理診斷胸悶胸痛-與氣陰兩虛，心血瘀阻有關(guān)1P不寐-與胸悶胸痛，擔(dān)心病情有關(guān)2P焦慮-與病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3P知識(shí)缺乏-與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)4P第八頁，共二十四頁。護(hù)理措施12月07日1P:胸悶胸痛-胸悶胸痛-與氣陰兩虛，心血瘀阻有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間疼痛減輕

5、或消失1I: 1、指導(dǎo)患者絕對臥床休息 2、觀察患者胸痛的程度疼痛性質(zhì) 3、給予3L/min鼻導(dǎo)管給氧 4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，40滴/min 5、遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，觀察用藥效果。 6、減少或防止誘因 ：指導(dǎo)患者保持大便通暢，大便勿努責(zé)，晨空腹飲蜂 蜜水200毫升 7、飲食護(hù)理：給予患者進(jìn)食益氣養(yǎng)心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合蓮子粥，黃芪粥，禁食甘肥油膩、辛辣刺激之品，多事粗纖維食物如芹菜，青菜之類，控制食鹽的入量，每天小于6g。 8、遵醫(yī)囑予穴位貼敷：取心俞、膈俞以寧心安神1O ：12月10日患者胸悶胸痛較前緩解 第九頁，共二十四頁。護(hù)理措施12月09日2P:不寐-與胸悶胸

6、痛，心神不寧有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間胸痛緩解，睡覺安穩(wěn) 2I:1、保持病室安靜，注意保暖。 2、睡前用熱水泡腳，睡前勿飲食咖啡濃茶，按摩每天睡前用溫水泡腳，并用手心按摩腳心，以到達(dá)心腎相交，促進(jìn)睡眠。 3、有方案的安排護(hù)理活動(dòng)，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾。 4、遵醫(yī)囑予艾司唑侖1#口服。12月11日2O患者每日睡眠6到7個(gè)小時(shí)。第十頁，共二十四頁。護(hù)理措施12月7日3P:焦慮-與胸痛反復(fù)發(fā)作，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者3天內(nèi)焦慮情緒減輕。 3I:1.撫慰患者，向患者講解焦慮、緊張等情志異常對本病的影響，盡量使患者保持平和的心態(tài)。 2.和患者家屬溝通交談，讓家屬了解患者的心理狀態(tài)，開

7、解和陪伴患者，讓患者感受家庭親情的溫暖，從而緩解焦慮緊張的情緒。 3.指導(dǎo)患者每天聽輕柔音樂 ，放松自己。 4.向患者介紹康復(fù)出院的同種疾病的患者，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3O ：12月9日患者焦慮減輕。第十一頁，共二十四頁。護(hù)理措施12月7日4P:知識(shí)缺乏-與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)4I: 1.向患者講解胸痹心痛病的相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病病癥、誘發(fā)因素、應(yīng)急處理等，并請患者復(fù)述一次。 2.向患者講解口服藥物以及靜脈用藥的作用、副作用以及本卷須知，每天詢問患者的服藥情況，及時(shí)解答患者的疑問4O:12月11日患者能了解本病的相關(guān)知識(shí)，按時(shí)服藥。第十二頁，共二十四頁?；颊吣壳吧w征平穩(wěn)，胸悶胸痛不顯

8、，無焦慮，夜間睡眠良好。第十三頁，共二十四頁。床邊查體劉老師：下面我們到病人床邊進(jìn)行查體。陳奶奶你好，今天我們在進(jìn)行一個(gè)個(gè)案查房，目的是檢查責(zé)任護(hù)士對你根底護(hù)理措施實(shí)施情況以及你對健康知識(shí)掌握的情況，有什么不舒服的要跟我講。查體順序：洗手，測體溫，測血壓，聽心臟的5個(gè)聽診區(qū)及肺部，查舌苔脈象，查看周身皮膚，取體溫表，洗手。劉老師總結(jié)：“T:36.5 BP130/80mmHg。舌暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。患者能掌握本病的相關(guān)知識(shí)，知道吸氧的本卷須知，能正確服藥，知道飲食本卷須知。陳奶奶你現(xiàn)在有什么問題需要我?guī)湍憬鉀Q的嗎？陳奶奶“沒有。第十四頁，共二十四頁。討論劉老師：針對田華寫的護(hù)理方案及我的查體，大

9、家提出意見。楊靜：書寫過于籠統(tǒng)不夠全面細(xì)致。繆晶：缺少中醫(yī)方面的理論知識(shí)。張琳：肌鈣蛋白的數(shù)值要表達(dá)連續(xù)波動(dòng)性康暉：飲食指導(dǎo)沒有具體細(xì)致劉老師：護(hù)理診斷的提出缺少條理性，文件書寫欠缺標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和或因冠狀動(dòng)脈功能性改變痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。 第十六頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-冠心病二級預(yù)防一般指的是A B C D EA一般指長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ，(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可減

10、少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對合并有高血壓、心功能不全者更有幫助B應(yīng)用腎上腺素受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure)。目前已證實(shí)，若無禁忌癥的心梗后患者使用阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生，控制高血壓血壓控制在130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件。C降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes) ，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)?，血清膽固醇增高?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)。D降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Ciga

11、rettes) ，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)?，血清膽固醇增高?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)。E降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes) ，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)祝迥懝檀荚龈邞?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)。第十七頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-病因可改變/控制的因素高血壓糖尿病缺乏運(yùn)動(dòng)飲食口味重第十八頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-病因不能改變的因素遺傳性別 年齡第十九頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-分型分型無病癥型 無痛性心肌缺血心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死第二十頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-臨床表現(xiàn)冠心病的臨床表現(xiàn)：心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解心肌堵塞： 心前區(qū)疼痛病癥更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不能緩解。 全身病癥：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高 胃腸道病癥：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭第二十一頁，共二十四頁。知識(shí)鏈接-診斷金標(biāo)準(zhǔn)