1、消化內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力 消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)一：慢性胃炎概述：淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有少量中性粒和嗜酸性粒浸潤(rùn)，常以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)。臨床分型：慢性胃竇炎（B 型胃炎）：多于 Hp炎藥、飲酒及吸煙等所致，少數(shù)由于膽汁反流、非甾體類抗慢性胃體炎（A 型胃炎）：較少見(jiàn)，主要由自身免疫反應(yīng)引起，病變主要累及胃體。補(bǔ)充胃底主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞胃體主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞胃竇粘液細(xì)胞、G 細(xì)胞一、病因與發(fā)病機(jī)制A 型胃自身免疫性胃炎以壁細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗壁細(xì)胞胃酸、內(nèi)因子G 細(xì)胞胃泌素（刺激壁細(xì)胞胃酸）主細(xì)胞胃蛋白酶原、凝乳酶原二、病理學(xué)特征從淺表逐漸

2、向深擴(kuò)展至腺區(qū)，引起腺體破壞和（或）萎縮的過(guò)程。（補(bǔ)：N 意義活動(dòng)性炎癥）三、臨床表現(xiàn)（再總結(jié)對(duì)比）消化不良特殊四、和特殊檢查胃鏡及活檢最可靠淺 表性可見(jiàn)紅斑、黏膜粗糙不平、點(diǎn)斑、黏膜水腫、滲出等。無(wú)腺體萎縮A 型胃炎B 型胃炎別稱自身免疫性胃炎/胃體炎慢性萎縮性胃炎/胃竇炎部位胃體、胃底胃竇病理變化胃體粘膜萎縮、腺體胃竇粘膜萎縮、腺體少見(jiàn)很常見(jiàn)病因自身免疫性反應(yīng)引起HP90%貧血常有、甚至惡性貧血無(wú)VitB12（吸收）正常IFA（占 75%）無(wú)PCA（占 90%）（占 30%）胃酸大大減少正?；蚱臀该谒貝盒载氀哒；蚱蜏\表性胃炎局限于胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體完整，無(wú)破壞全層黏膜

3、炎炎性細(xì)胞向深處發(fā)展累及腺體區(qū)腺體破壞、萎縮、黏膜變薄上皮細(xì)胞喪失的能力腸腺化生胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞異型增生中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變炎體 PCA，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體 IFA；B 型胃炎幽門螺桿菌（Hp）飲食及環(huán)境粗糙與刺激性食物其他生物膽汁反流物理性、化學(xué)性五、治療（一）合理飲食，避免煙酒（二）去除致病（三）胃酸偏高者治療抑酸（四）胃酸偏低或正常者治療保護(hù)胃黏膜（五）抗 Hp治療兩種抗生素抑酸藥（六）促動(dòng)力治療（七）胃黏膜萎縮、腸化、異性增生的隨訪補(bǔ)：抗 HP 治療患者，55 歲，反復(fù)不規(guī)則上腹部疼痛不適 3 年，胃鏡提示：胃竇部黏膜紅白相間，以白為主，黏膜平薄，

4、可見(jiàn)網(wǎng)，HP 陽(yáng)性1.該患者最可能的 A.反流性食管炎 B.淺表性胃炎C.胃食管反流病 D.萎縮性胃炎 E.糜爛性胃炎F.胃潰瘍時(shí)正確D2.入院后，患者確診為慢性萎縮性胃炎，下列關(guān)于這種疾病說(shuō)法正確的有 A.與自身免疫反應(yīng)有關(guān)B.胃酸正?；蜉p度降低PPI 或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑 40mg/d克拉霉素 5001000mg/d蘭索拉唑 60 mg/d阿莫西林 10002000mg/d枸櫞酸鉍鉀 480mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）甲硝唑 800 mg/d選擇一種選擇兩種上述劑量分 2 次服，療程 12w萎 縮性粘膜色澤變淡，可呈蒼白或灰白色，可有紅白相間，以白為主，黏膜變細(xì)而平坦，外觀黏膜薄而透見(jiàn)

5、黏膜下HP侵入活檢非 侵入C13，C14 尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查首選抗體測(cè)定不能作為確診和根治依據(jù)胃液A 型均有胃酸缺乏，B 型胃炎正?；蛟龆郈.可伴有 HPD.促胃泌素正常或降低E.易發(fā)生惡性貧血 F.抗壁細(xì)胞抗體正確BCDF3.該若行病理活檢，那些提示為癌前病變A.炎細(xì)胞浸潤(rùn) B.腺體萎縮C.中度異性化生 D.腸型化生E.假性幽門腺化生F.嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)正確CD知識(shí)點(diǎn)二：消化性潰瘍一、病因與發(fā)病機(jī)制附：引起胃酸增多的二、兩種消化性潰瘍的病理三、臨床表現(xiàn)（周期性，節(jié)律性）十二指腸潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍（DU）胃潰瘍（GU）侵襲增強(qiáng)為主好保護(hù)減弱為主部位好發(fā)球部前壁胃角和胃竇小彎側(cè)病理變化邊緣光滑

6、，底部潔凈，由肉芽組織，表面覆蓋有灰色或灰黃色滲出物愈合期可見(jiàn)上皮細(xì)胞增生、肉芽組織化、瘢痕形成，周圍黏膜皺襞集中壁細(xì)胞數(shù)量或?qū)Υ碳け诩?xì)胞泌酸的敏感度受體增多乙酰膽堿受體，組胺和 H2 受體，促胃液素受體酸驅(qū)動(dòng)性刺激胃酸的物質(zhì)增多酸的抑制胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈胃酸和胃蛋白酶H（最主因）慢性胃炎亦是非甾體藥可誘發(fā)消化性潰瘍其他吸煙，遺傳，急性應(yīng)激，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常損傷粘膜的侵襲力胃酸/胃蛋白酶、微生物，膽鹽、胰酶、藥物、乙醇水楊酸，吲哚美辛等粘膜防衛(wèi)因子粘膜屏障、粘液 HCO3鹽屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、素和表皮生長(zhǎng)因子四、與特殊檢查X 線鋇餐檢查潰瘍的 X 線征象有直接和間接征象。直接征

7、象是龕影（具有確診），間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定龕影五、一、二、鑒別附：補(bǔ)充附表和鑒別：臨表胃鏡&鋇餐（主要胃癌鑒別）胃潰瘍胃癌年中青年多見(jiàn)中年以上居多胃鏡 活檢首選X 線鋇餐龕影直接確診價(jià)值；十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡間接征象HP 檢測(cè)侵 入性快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、Hp 培養(yǎng)非 侵入13C14C 尿素呼氣試驗(yàn)特異度敏感度高（首選）、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)、IgG 抗體檢測(cè)（不可確診）30 歲左右、多4050 歲、多疼痛 的節(jié)律性餐后延遲痛（34 小時(shí)）饑餓痛，空腹痛，進(jìn)食后緩解，伴夜間痛疼痛進(jìn)食

8、緩解不如 DU 明顯，餐后 0.51 小時(shí)即痛，進(jìn)食不緩解.進(jìn)食疼痛緩解壓痛劍突與臍中間，偏右劍突與臍之中，偏左抗酸明顯，可鎮(zhèn)痛療效不明顯無(wú)1%六、并發(fā)癥七、治療患者，27 歲。職業(yè)為，進(jìn)餐欠規(guī)律。間歇性上腹痛 3 年，腹痛多發(fā)生于上午 1011 時(shí)、下午 45 時(shí)及夜間，進(jìn)食咸餅干或服用“胃舒平”疼痛可緩解，偶伴反酸及噯氣。體檢：T 37，P 86 次/分，BP 120/75mmHg，心肺無(wú)異常，腹平、軟，劍突下輕度壓痛，肝脾未觸及。問(wèn)題 1.本患者可能性最大的 A.反流性食管炎B.慢性胃炎 C.急性胃炎 D.膽囊炎 E.胃癌F.胰腺炎G.消化性潰瘍是正確G目的消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、

9、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥一般 治療生活有規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒藥物根除幽門螺桿菌，抑制胃酸和保護(hù)胃黏膜質(zhì)子泵抑制劑兩種抗生素胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（保護(hù)胃黏膜抑制 HP）和素類藥物手術(shù)急性穿孔、幽門梗阻、大和惡性潰瘍等齡胃酸正常或偏低，無(wú)真性缺乏真性胃酸缺乏潰瘍多2.5cm可2.5cm,八版（多2cm）X 線龕影壁光滑龕影邊緣不整齊，僵硬，中斷內(nèi)鏡圓形或橢圓形，底部平滑，周圍胃壁柔和，皺襞向潰瘍集中邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬蠕動(dòng)減弱問(wèn)題 2.入院后行胃鏡檢查示：胃竇充血，十二指腸球部前壁可見(jiàn) 0.5cm0.7cm 大小的潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜

10、充血水腫。該患者胃鏡為A.慢性胃炎 B.胃癌C.十二指腸球部潰瘍D.性胃炎E.十二指腸炎 F.胃黏膜脫垂G.十二指腸癌正確AC問(wèn)題 3.下列哪些治療措施是錯(cuò)誤的A.注意生活，飲食規(guī)律，避免刺激性飲食 B.服用阿司匹林止痛C.使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI） D.服用糖皮質(zhì)激素E.服用硫糖鋁保護(hù)胃黏膜F.擇期手術(shù)治療G.服用正確前列醇BDF問(wèn)題 4.，患者出現(xiàn)上腹痛加劇，并大量宿食。查體：腹部可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音。目前主要為胃癌胃黏膜脫垂十二指腸淤積癥 D.幽門梗阻E.腸梗阻F.胃穿孔正確D知識(shí)點(diǎn)三：胃癌病因1.地域環(huán)境及飲食生活幽門螺桿菌癌前病變遺傳和：胃癌的主要之一，我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人率在

11、60%以上。二、病理特點(diǎn)胃癌可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，以幽門區(qū)最多見(jiàn)，其次為賁門區(qū)、胃體區(qū)。（一）肉眼類型1.早期胃癌指病變僅局限于黏膜或黏膜下層2.進(jìn)展期胃癌指病變已（二）組織學(xué)類型黏膜下層。分為四型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。、癌、低分化癌和未分化癌。（三）Lauren 分類（四）胃癌的擴(kuò)散直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期血行和種植轉(zhuǎn)移。（五）免疫組織化學(xué)分型（六）臨床病理分期TNM 分期：臨床分期為 CTNM，術(shù)后為 PTNM。三、臨床表現(xiàn)胃癌早期無(wú)特異的癥狀進(jìn)展期：主要癥狀為上腹痛或不適，其次為消瘦、食欲減退、和黑便等。晚期（補(bǔ)）：上腹腫塊，左鎖骨上淋腫大?？捎邢荨⒇氀?、甚至惡

12、液質(zhì)表現(xiàn)四、和其他胃鏡檢查是提高胃癌早期率的一種有效方法。五、和鑒別胃鏡略鑒別六、治療1.胃癌的早期是提高胃癌療效的關(guān)鍵。外科手術(shù)是目前治療胃癌的主要方法。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可手術(shù)（補(bǔ)）術(shù)前輔助治療，術(shù)后輔助化療。內(nèi)鏡治療 早期和晚期內(nèi)鏡治療。七、影響預(yù)后的（了解）包括：狀態(tài)等。小結(jié)：、術(shù)前病程、分期、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、病理類型、淋轉(zhuǎn)移及機(jī)體免疫患者，50 歲。有胃潰瘍病史 10 年，近 3 個(gè)月上腹痛加劇，無(wú)節(jié)律性，伴噯氣，無(wú)反酸及，口服法莫替丁和奧美拉唑無(wú)效，體重減輕 5kg。查體：淺表淋HB105g/L，糞便隱血（+）無(wú)腫大，腹平軟，體檢發(fā)現(xiàn)劍突下壓痛，問(wèn)題 1.最可能的A.胃潰瘍復(fù)

13、發(fā) B.胃潰瘍是C.伴性潰瘍D.伴幽門梗阻 E.復(fù)合性潰瘍F.胃淋巴瘤正確B問(wèn)題 2.患者需進(jìn)一步做哪些檢查以確診A.X 線鋇餐檢查B.胃鏡檢查結(jié)合活檢 C.腹部超聲檢查D.腹部 CT 檢查E.腹部 MRI 檢查 F.大便潛血試驗(yàn) G.血 CEA 檢查H.內(nèi)鏡超聲檢查正確AB問(wèn)題 3.目前胃癌最好的治療方法是 A.手術(shù)B.化療 C.放療D.中醫(yī)中藥E.生物治療正確A知識(shí)點(diǎn)四：肝硬化一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，致肝組織彌漫性（一）病因化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病感染主要乙、丙或與丙或乙型與丁型（我國(guó)最常見(jiàn)）中毒長(zhǎng)期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）的肝肝硬化（國(guó)外最常見(jiàn)）膽汁

14、 淤積持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞性或繼發(fā)性膽汁性免疫 紊亂自身免疫功能異常反應(yīng)導(dǎo)致自身免疫性肝病（二）發(fā)病機(jī)制門脈高壓形成機(jī)制：門脈系統(tǒng)阻力和血流量增加是門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。二、病理三、臨床表現(xiàn)（一）代償期癥狀缺乏特異性，可有乏力、腹脹、等。肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾呈輕、中度腫大，肝功能正常或輕度異常。（二）失代償期肝功能減退全身癥狀乏力、體重下降，面色晦暗（肝病面容）等消化系癥狀大體形態(tài)肝臟早期腫大、晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬結(jié)節(jié)形 態(tài)分型小結(jié)節(jié)性大結(jié)節(jié)性混合性，同時(shí)存在大、小結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié)不明顯性毒物 藥物長(zhǎng)期接觸工業(yè)毒物或藥物性肝炎肝硬化循環(huán) 障礙右心衰、縮窄性心包炎、肝

15、V 或下腔 V 阻塞致肝 C 長(zhǎng)期淤血、缺氧、壞死和組織增生肝硬化隱源性原因不明，稱為隱源性肝硬化食欲缺乏、腹脹、腹瀉等門脈高壓性胃黏膜病變腸道菌群膽鹽及酶減少腹水和脾大所致（3）肝和貧血：可有牙齦、皮膚、胃腸凝血因子減少（主要為、因子）；血小板質(zhì)和量異常；毛細(xì)DIC（4）內(nèi)脆性增加；系統(tǒng)紊亂三多兩少雌激素、醛固酮、抗利尿激素增加；雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素減少紊亂減退、萎縮、乳腺發(fā)育；女性有失調(diào)等，并出現(xiàn)肝掌蜘蛛痣醛固酮、抗利尿激素增多導(dǎo)致鈉、水潴留（二）失代償期門脈高壓癥脾大脾亢全血減少側(cè)支循環(huán)建立和開放食管與胃底靜脈曲張易上消化道腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹膜后靜脈叢側(cè)支建立腹水肝硬化失代償期最

16、突出的表現(xiàn)門靜脈壓力增高（最主要的原因）；低蛋白血癥：肝淋巴液生成過(guò)多：醛固酮和抗利尿激素有效循環(huán)血量四、并發(fā)癥五、及其他（一）血常規(guī)脾亢時(shí)可出現(xiàn)三系減少。（二）尿常規(guī)代償期一般無(wú)變化，失代償期可出現(xiàn)尿膽原、尿膽紅素、尿蛋白、血尿及尿糖等。（三）便常規(guī) 可出現(xiàn)便隱血。上消化道大最常見(jiàn)并發(fā)癥，可誘發(fā)肝性腦病機(jī)體抵抗力低下，并發(fā)，如自發(fā)性腹膜炎（多 G）、膽道及敗血癥等肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥（最易死）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：長(zhǎng)期攝入、長(zhǎng)期利尿、放腹水、抗利尿激素增多（稀釋）有關(guān)低鉀低氯性代謝性堿肝癌肝腎綜合征嚴(yán)重肝病腎衰（少/無(wú)尿，低 Na，高 BUN），無(wú)器質(zhì)性損（腹水有效血容量腎小球率過(guò)

17、濾）（四）結(jié)蹄組織增生的指標(biāo)型前膠原多肽、型膠原、透明質(zhì)酸、板層素等常顯著升高。（五）肝功能試驗(yàn)代償期肝功能試驗(yàn)大多正?；蜉p度異常。（六）免疫功能檢查（七）腹水檢查漏出液，若自發(fā)性腹膜炎，則介于漏出滲出之間（八）超聲檢查、CT 檢查等（九）食管 X 線造影檢查X 線下呈蟲蝕樣充盈缺損；胃底靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。（十）內(nèi)鏡檢查可觀察靜脈曲張部位和程度，（十一）肝組織學(xué)檢查胃鏡可明確上消化道部位及病因，并可進(jìn)行止血治療。若見(jiàn)有假小葉形成，可確診肝硬化。六、病史臨床表現(xiàn)病理七、鑒別略八、治療（一）一般治療（高熱量、高蛋白和維生素豐富）（二）藥物治療和干擾素抗（三）腹水的治療1.限制鈉、水?dāng)z入

18、秋水仙堿抗化治療腹水最主要的基礎(chǔ)治療。鈉鹽 0.50.8g/d（氯化鈉 1.22.0g）進(jìn)水量限制在 1000ml/d 左右 2.增加鈉水排泄限水4d體重減少0.3kg尿鈉25mmol/L，予利尿放腹水及提高膠體滲透壓腹水濃縮回輸腹腔頸靜脈（四）門脈高壓癥的治療減低門脈高壓的藥物。介入治療。手術(shù)治療：主要是降低門脈壓力和消除脾功能（五）并發(fā)癥的治療上消盡早用生長(zhǎng)抑制素（搞不定）三腔二囊管 量中等以下可考慮內(nèi)鏡治療（八版 P455）自發(fā)性腹膜炎支持治療抗炎（聯(lián)合應(yīng)用，藥敏調(diào)整，主要對(duì)G兼顧 G）肝性腦病詳見(jiàn)后附：肝性腦病發(fā)病機(jī)制誘因臨床表現(xiàn)治療去除誘因慎用藥，預(yù)防和控制，防止便秘等血氨正?？崭轨o

19、脈血氨 4070ug/dl腦電圖最主要的，且有一定的預(yù)后意義。典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性每秒 47 次（前期）的波或者三相波。期：小于 4 次/秒誘發(fā)電位可用于輕微肝性腦病的P435 八版內(nèi)科心理智能測(cè)驗(yàn)早期有用，如書寫，構(gòu)詞等，篩查輕微感性腦病，方法簡(jiǎn)單 期 前驅(qū)期焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。臨表不明顯，易被忽略二 期 昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整）、言語(yǔ)不清、書寫及定向力。腱反射、肌張力增高、踝陣攣及 Babinski 征陽(yáng)性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫三 期 昏睡期昏睡，但可喚醒，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射，錐體陽(yáng)性四

20、 期 昏迷期，不能喚醒.淺時(shí)，腱反射和肌張力仍，深時(shí)，各種反射，肌張力降低氨學(xué)說(shuō)游離的 NH3 透過(guò)血腦屏障干擾大腦能量代謝注：腸道的6NH3 入血 氨基 丁 酸GABA 假說(shuō)哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病患者 GABA假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假神經(jīng)遞質(zhì)（羥酪胺和苯乙醇胺）被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)（去甲腎上腺素）神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸不平衡代謝學(xué)說(shuō)肝硬化者芳香氨基酸，支鏈氨基酸，故需補(bǔ)充支鏈氨基酸功能性腎衰控制誘因糾正電解質(zhì)和酸堿平衡擴(kuò)容，43 歲。果農(nóng)，長(zhǎng)期接觸，近 2 年來(lái)自覺(jué)周身乏力，腹脹，食欲減低，近 1 個(gè)月來(lái)自覺(jué)腹脹加重，腹圍增大，査體：鞏膜略胞三項(xiàng)均減低。，可見(jiàn)肝掌，腹

21、軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢水腫?；?yàn)示血細(xì)提問(wèn) 1：該患者考慮下列哪種疾病 A.白血病B.骨髓增生異常增生綜合征 C.肝硬化D.腎病綜合征 E.結(jié)核性腹膜炎F.心力衰竭正確C提問(wèn) 2：下列哪些檢查可能確診 A.血常規(guī)B.胃鏡 C.便常規(guī)D.肝穿刺活檢 E.尿常規(guī)F.胸穿正確BD該患者根據(jù)題干即可以肝硬化。肝穿刺活檢均可以明確該病，胃鏡如果提示食道胃底靜脈曲張則為肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)。血、尿、便常規(guī)及胸穿對(duì)肝硬化的無(wú)意義。提問(wèn) 3：該患者形成腹水的機(jī)制包括下列哪些 A.門靜脈壓力升高B.抗利尿激素減少C.有效血容量增多D.球蛋白增加E.雌激素滅活減少F.白蛋白G.消化道下降H.抗利尿激素

22、增加飲食限制 pro 飲食，減少氨產(chǎn)生清潔腸道減少腸道產(chǎn)氨（上皮C 產(chǎn)生），減少腸道吸收口服抗生素口服新霉素，抑制產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌益生菌制劑可抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的生成促進(jìn)氨代謝乳果糖降低 減少氨吸收調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑，氟； 減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)，支鏈氨基酸降氨治療谷氨酸鉀，精、尿氨酸，苯甲酸鈉等肝移植各種終末期肝病I.心房鈉尿肽相對(duì) J.醛固酮減少K.肝臟淋巴生成過(guò)多，回流受阻正確A、F、H、I、K腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，其 形成原因?yàn)殁c、水過(guò)量潴留，與下列有關(guān)：脈壓力升高；低白蛋白血癥；肝淋巴液生成過(guò)多，自肝包膜和肝門淋巴管滲入腹腔；繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重

23、吸收增加；抗利尿激素增多致水重吸收增加；有效循環(huán)血容量，致背交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，素、心房肽等活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。提問(wèn) 4：該患者除了門脈高壓外，還可出現(xiàn)肝功能減退，下列哪些為肝功能減退的表現(xiàn) A.肌肉萎縮B.食欲減退 C.痔靜脈曲張 D.女性E.黃疸 F.腹水 G.脾大 H.脾功能I.上消化道J.腹壁靜脈曲張正確A、B、D、E，69 歲，丙肝后肝硬化 25 年。2 天前聚餐后出現(xiàn)意識(shí)淡漠，行為反常，撲翼樣震顫陽(yáng)情逐漸加重。查體：鞏膜提問(wèn) 1：患者目前的 A.低血糖，不能喚醒，腱反射及肌張力考慮為，血漿氨 230mol/L。B.腦意外C.肺性腦病 D.E.肝性腦病F.正確高滲

24、E提問(wèn) 2.目前認(rèn)為哪些機(jī)制導(dǎo)致肝性腦病 A.血漿氨干擾腦細(xì)胞三B.大腦對(duì)中性氨基酸的攝取 C.酪氨酸學(xué)說(shuō)D.色氨酸學(xué)說(shuō)E.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) F.球管平衡學(xué)說(shuō) G.苯丙氨酸學(xué)說(shuō)H.長(zhǎng)鏈脂肪酸學(xué)說(shuō)I.短鏈脂肪酸學(xué)正確A、B、D、E提問(wèn) 3：該患者目前可能岀現(xiàn)那些表現(xiàn) A.各種反射B.撲翼性震顫無(wú)法引出 C.不能喚醒D.肌張力E.腦電圖呈特征性改變 F.腱反射G.喚醒后可正確回答問(wèn)題，但很快入睡 H.定向力差I(lǐng).睡眠倒錯(cuò) J.書寫K.情緒激動(dòng)正確B、C、D、E、F提問(wèn) 4：該患者若血常規(guī)：Hb 65g/L，血?dú)饪舍娙∠铝心男┲委熑楣枪嗄c治療髙蛋白飲食分析：7.50，鉀 2.7mmol/L，血漿氨

25、 170mol/LC.應(yīng)用精氨酸和 L鳥氨酸L D.靜脈滴注葡萄糖E.靜脈滴注甘露醇 F.糾正低鉀性堿 G.輸血H.胃黏膜保護(hù)劑I.抑酸 J.給予氨酸正確A、C、E、F知識(shí)點(diǎn)五：急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。一、病因發(fā)病機(jī)制各種酶的激活完成自我消化的過(guò)程二、病理水腫型胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn).保守治療膽石癥最常見(jiàn)，共同通道學(xué)說(shuō)。梗阻，Oddi 括約肌大量 飲酒誘因暴飲 暴食誘因胰管 阻塞胰管或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等胰管阻塞手術(shù)腹腔手術(shù)特別胰膽或胃手術(shù)、ERCP 檢查后等內(nèi)甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血

26、癥胰管鈣化/繼發(fā)于急性傳染性疾病者（如和腮腺炎）藥物噻嗪類利尿劑，硫唑嘌呤，激素、四環(huán)素、磺胺等可促使胰腺或粘稠度增高，亦可能損傷胰腺三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腹痛：本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鉆痛或絞痛，可有陣發(fā)性加劇，解痙無(wú)效2.、：后腹痛并不減輕3.發(fā)熱：多數(shù)有，持續(xù) 35d，7d 應(yīng)考慮4.酸堿平衡：頻繁代堿；重者代酸；伴血鉀、鎂、鈣降低5.型胰腺炎：休克呼衰腎衰等（二）體征水腫型：癥狀輕，無(wú)肌緊張和反跳痛壞死型：腹膜炎體征麻痹性腸梗阻腹水征GreyTurner 征肋腹部青紫斑Cullen 征臍周青紫斑上腹部腫塊黃疸足抽四、并發(fā)癥輕型壞死型重型主要特點(diǎn)就是壞死.胰腺壞死的組織與鈣

27、結(jié)為鈣皂斑，對(duì)于病程比較長(zhǎng)的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成全身并發(fā)癥消化道、敗血癥及真菌、多功能衰竭。五、及其他其他1.X 線腹部平片：可排除其他急腹癥，并發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻體征。2.腹部 B 超及 CT 顯像B 超對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有意義CT 對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，對(duì)鑒別水腫型和壞死型有價(jià)值。（型首選）六、及鑒別暴飲暴食肌緊張、反跳痛淀粉酶升高GreyTurner 征或 Cullen 征鑒別消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥和急性膽囊炎，急性腸梗阻及心肌梗死等七、治療內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓基礎(chǔ)治療，持續(xù)胃腸減壓可預(yù)防，減輕腹脹并增加回心血量補(bǔ)液/防休克液體大量丟失，故補(bǔ)液、糾酸，改善微循環(huán)解

28、痙、止痛可用哌替啶，禁用（oddi 括約肌痙攣）共同通道受阻，加重病情抑制胰腺抑酸（奧美拉唑）及抑制胰酶劑（生長(zhǎng)抑素）抑制胰酶活性僅用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶可抗胰舒緩素，尚可抑制蛋白 E、糜蛋白 E 和素營(yíng)養(yǎng)支持禁食期間給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)抗治療經(jīng) V 使用病原菌敏感的廣譜抗生素。常見(jiàn)致病菌大腸桿菌、綠膿桿菌、指標(biāo)臨床特點(diǎn)意義血淀粉 E612h 開始48h 開始，持續(xù) 35d高低與病情不平行尿淀粉 E1214h 開始升高12w 正常受尿量影響大CRP有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)胰腺炎的嚴(yán)重性胰腺壞死時(shí) CRP脂肪酶2472h 開始升高持續(xù) 710d就診晚患者有價(jià)值白細(xì)胞多數(shù)升高正白蛋白腹腔內(nèi)時(shí)，紅 C血紅素

29、正紅素與 ALB正白蛋白重癥胰腺炎 72h 內(nèi)陽(yáng)性判斷病情與預(yù)后血鈣降低1.75mmol/L 表壞死性胰腺炎預(yù)后差血糖升高，持續(xù) 10mmol/L 提示胰腺壞死預(yù)后不佳胰腺膿 腫壞死型胰腺炎起病 23w 后，胰腺及胰周壞死繼發(fā)形成膿腫（高熱、腫痛、上腹腫塊和癥狀）假性囊 腫急性胰腺炎病后 34w，胰腺周圍的滲液被組織而成無(wú)高熱七、治療外科治療1.2.未明確，與其他急腹癥如胃腸穿孔難以鑒別時(shí)。壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)。膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)?；颊吣?，42 歲。10 小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，2 小時(shí)前開始出現(xiàn)咳嗽，

30、進(jìn)行性呼吸。查體：BP85/50mmHg，P122 次/分，T 38.8，鞏膜，全腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張。血淀粉酶 700U/L。提問(wèn) 1.下列可能性最大的是A.輕癥急性胰腺炎 B.消化性潰瘍穿孔 C.心肌梗死D.重癥急性胰腺炎 E.機(jī)械性腸梗阻F.慢性膽囊炎正確D提問(wèn) 2：該患者還急需完善的 A.血?dú)夥治鯞.肺 CTC.血脂 D.心電圖 E.胃鏡F.血脂肪酶是正確A、D除了腹膜炎體征以外，還出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸電圖除外心律失?；蛐募」Ｋ?，所以要化驗(yàn)血?dú)夥治龀?I 型呼吸衰竭，急查心提問(wèn) 3：該患者的發(fā)病原因可能是A.十二指腸萎縮B.胃酸過(guò)多C.Oddi 括約肌痙攣D.胰液大量 E.胰管鈣化F.

31、膽汁大量正確CDF急性胰腺炎的發(fā)病原因有多種，題干提示“飽餐”，即暴飲暴食，暴飲暴食使短期內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起水腫和 Oddi 括約肌痙攣，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁，由于胰液和膽汁排泄不暢急性胰腺炎。桿菌、變形桿菌腹膜透析壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者提問(wèn) 4：為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)該患者的病情，下列檢查最合適的是 A.胰腺 CT 增強(qiáng)B.腹部超聲C.胃鏡D.消化道E.腎功能造影F.慢性膽囊炎正確A提問(wèn) 5：腹部超聲提示肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。下列治療是可能需要的是 A.禁食水B.抑酸治療 C.抑制胰液D.抑制胰酶作用 E.外科手術(shù)F.抗炎治療正確ABCDF知識(shí)點(diǎn)六：炎癥性腸病一組病因不明的慢性非特

32、異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的直腸和結(jié)腸非特異性炎性疾病，臨病。多呈反復(fù)發(fā)作慢性過(guò)程。病是原因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，曾被稱為節(jié)段性腸炎、局限性腸炎，多見(jiàn)于末端回腸或鄰近結(jié)腸。兩種炎癥性腸病的鑒別續(xù)表八版內(nèi)科學(xué)數(shù)據(jù)病潰瘍性結(jié)腸炎病潰瘍性結(jié)腸炎病因自身免疫性自身免疫性好發(fā)部位回腸末段鄰近右側(cè)結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸里急后重累及直腸時(shí)有 （可累及口到肛）病變?cè)谥蹦c可有病理節(jié)段性改變，潰瘍深，裂隙狀彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩炎，隱窩膿腫。一般局限粘膜及粘膜下層，潰瘍淺附：性巨結(jié)腸克隆病：腸壁增厚續(xù)表續(xù)表 八版 P387續(xù)表病潰瘍性結(jié)腸炎病潰瘍性結(jié)腸炎分度輕度無(wú)全身癥

33、狀、腹部壓痛、包塊于梗阻者腹瀉4 次/日中度介于輕度于重度之間介于輕度于重度之間重度明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥者腹瀉6 次/日病潰瘍性結(jié)腸炎腹痛多位于右下腹或臍周多位于左下腹腹瀉糞便多為糊狀，一般無(wú)膿血便和粘液膿血便腹部腫塊多位于右下腹與臍周一般無(wú)瘺管特征性無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎的最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥好發(fā)橫結(jié)腸誘因低鉀，鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或阿片酊抑制了腸蠕動(dòng)臨 床 表現(xiàn)病情急劇，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸X 線結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋預(yù)后很差，可以引起腸穿孔結(jié)腸鏡病變呈節(jié)段性分布，見(jiàn)縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正常或增生呈鵝卵石樣病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，可見(jiàn)粘膜彌漫性

34、充血水腫，彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍并發(fā)癥腸梗阻 25%，穿孔，腹腔膿腫腸梗阻（少見(jiàn)）穿孔，大3%，性結(jié)腸擴(kuò)張 5%，（較常人 1015 倍）治療治療目的在于控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥，應(yīng)重視早期治療，采取綜合措施，以內(nèi)科藥物治療為主，對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥者，考慮手術(shù)治療。（一）一般治療休息，合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；維持水電解質(zhì)平衡；低蛋白血癥者給予蛋白質(zhì)。（二）藥物治療1.氨基水揚(yáng)酸制劑：吡啶糖皮質(zhì)激素：水楊酸搞不定或重癥免疫抑制劑：激素搞不定（三）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征 伴有重癥并發(fā)癥（大擇期手術(shù)指征（1）并發(fā)結(jié)腸癌。、腸穿孔等）者。（2）內(nèi)科藥物治療無(wú)效嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。女性，30

35、 歲。低熱、腹脹、便秘 3 個(gè)月。查體：腹軟，無(wú)壓痛，腸6 次/分。全胃腸鋇餐示回腸末端、盲腸和升結(jié)腸腸腔狹窄、收縮、變形，可見(jiàn)充盈缺摜，黏膜皺襞紊亂，結(jié)腸帶。提問(wèn) 1：可能的 A.增生性腸結(jié)核 B.潰瘍性腸結(jié)核 C.結(jié)腸癌D.慢性結(jié)腸炎有E.病F.急性闌尾炎正確A、C、E提問(wèn) 2：患者近 7?8 天未排便，排氣差，下列哪些檢查不宜進(jìn)行A.清潔洗腸后做腸鏡 B.胸片C.PPD 檢查D.鋇餐檢查 E.腹腔鏡檢查 F.血常規(guī)正確D、E提問(wèn) 3：患者無(wú)膿血便，無(wú)里急后重；行 PPD 檢查陽(yáng)性，胸片示：肺尖部可見(jiàn)模糊的片狀影；血沉全身癥 狀發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)發(fā)熱，消瘦，貧血腸外表 現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，口腔粘

36、膜潰瘍，硬化性膽管炎結(jié)節(jié)性紅斑，口腔粘膜潰瘍，硬化性膽管炎鑒別診 斷抗釀酒酵母抗體鋇劑灌腸：粘膜皺襞粗亂，縱行潰瘍，線樣征外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體鋇劑灌腸：多發(fā)淺潰瘍，鉛管征45mm/h，則最可能為腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎 C.結(jié)腸癌D.E.腸梗阻 F.闌尾炎正確病A知識(shí)點(diǎn)七：上消化道上消化道是指 Treitz 韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變上下消化道以屈氏韌帶為界。一、病因（一）消化性潰瘍：最常見(jiàn)（二）急性胃黏膜損害（三）食管和胃底靜脈曲張（四）胃癌（五）其他二、臨床表現(xiàn)上消化道的臨床表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)、部位、量和速度。（一）嘔血與黑糞（決定權(quán)

37、在量）項(xiàng)目量潛血35ml/d黑便60ml/d附：量與臨床表現(xiàn)關(guān)系（二）血象變化正細(xì)胞素性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（三）氮質(zhì)血癥一般2448 小時(shí)可達(dá)，一般不超過(guò) 6.7mmol/L，34 天后降至正常（四）失血性周圍循環(huán)衰竭三、（一）量的估計(jì)1.量400ml 不引起血壓降低。2.輸血、輸液反應(yīng)。3.HB 每下降 10g/L，失血量約為 400ml（早期不用）（二）繼續(xù)或再的判斷（三）1.病史2.病因胃鏡檢查診療結(jié)合（首選）選擇性動(dòng)脈造影檢查可同時(shí)介入放射性動(dòng)脈造影檢查（4）X 線鋇餐造影檢查不適合胃鏡檢查者用，活動(dòng)性禁用，過(guò)早進(jìn)行導(dǎo)致再輕度顯性血壓穩(wěn)定中度顯性休克輸液/血 1000ml 血壓穩(wěn)定重度輸液/血1000ml 血壓仍不穩(wěn)定量小大嘔血顏色咖啡色或黑褐色暗紅色、鮮紅色原因血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃酸充分作用，形成正紅素胃內(nèi)滯留時(shí)間短便血顏色柏油樣或紫黑色。暗紅，甚至相當(dāng)鮮紅。原因腸液作用，正紅素變成硫化鐵腸蠕動(dòng)嘔血250300ml四、治療（一）一般治療 安靜休息，煩躁不（二）補(bǔ)充血容量給予劑?；顒?dòng)性者，應(yīng)予禁食。保持呼吸道通暢?？剐菘藬U(kuò)容在一切醫(yī)療措施的首位，注意輸液速度，根據(jù) CVP 調(diào)節(jié)（三）止血措施1.非靜脈曲張破裂抑制胃酸抗酸藥。冰鹽水洗胃。的治療：