1、首 次 病 程2017-02-16 16:52一、病例特點1、患者中年，慢程；2、以右足第1拇指趾跖關(guān)節(jié)疼痛伴紅腫起病，予別嘌醇、秋水仙堿、苯溴、消炎等治療癥狀可緩解，后癥狀反復(fù)發(fā)作，累及多個關(guān)節(jié)，予激素、非布司他、止痛藥物等治療后病情控制可；3、既往有高血壓、慢性腎功能不全、擴張性心肌病、心律失常病史。個人史無殊；4、查體：心律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙手關(guān)節(jié)、雙足關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)可見多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，伴關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，可見白色液體流出。5、：心臟超聲：二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全（重度），擴大，功能減低，EF46%。動態(tài)心電圖：竇性心率，最高心率97bpm，最低心率5

2、5bpm；多發(fā)房性早搏，部分呈二聯(lián)律 三聯(lián)律，成對房性早搏；短陣房性心動過速；頻發(fā)室性早搏，部分呈律；st-t異常改變。二、擬診結(jié)合以上病例特點，病因方面首先考慮痛風(fēng):肥胖患者，起病前有大量飲酒病史，起病初期為凌晨突發(fā)單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，后癥狀多于勞累、使用濃湯等高嘌呤飲食后反復(fù)發(fā)作，累及多個關(guān)節(jié)，伴皮膚變薄，可見皮下小結(jié)節(jié)，高尿酸血癥，秋水仙堿、苯溴、別嘌醇等治療有效。仍需與以下疾病鑒別：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)腫痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)多無壓痛且可移動，較少急性起病，血尿酸水平不高，RF、抗抗體多為（+），可完善腎功能、自身抗體檢測鑒別。2、假性痛風(fēng)：急性發(fā)作時關(guān)節(jié)呈紅、腫、

3、熱、痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，但多發(fā)于膝、髖、肩、肘等大關(guān)節(jié)，較少發(fā)生于指、趾關(guān)節(jié)，血尿酸不高，關(guān)節(jié)滑液中可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣雙水化物結(jié)晶，必要時可行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)或DECT鑒別囊液成分。3、骨髓炎：可表現(xiàn)為受累部位紅、腫、熱、痛，但多發(fā)于長骨，急性骨髓炎多伴明顯全身癥狀，慢性骨髓炎多見流膿竇道，患者起病時無明顯征象，發(fā)作時全身癥狀不明顯，受累關(guān)節(jié)表面無竇道，必要時可行關(guān)節(jié)活檢及病原體培養(yǎng)以鑒別。4、骨腫瘤：表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，可青少年起病，但較少多關(guān)節(jié)受累，必要時可行X線或穿刺活檢鑒別。治療方面：患者既往激素、非布司他治療有效，可考慮繼續(xù)原方案對癥治療；積極向患者宣教，囑患者低嘌呤膳食，多飲水，注意堿化

4、尿液；待患者病情穩(wěn)定后可考慮行手術(shù)治療。其他方面：1、慢性腎功能不全：患者痛風(fēng)病史長，存在高尿酸血癥，可加重腎間質(zhì)損害造成腎功能損傷。反復(fù)應(yīng)用秋水仙堿、別嘌醇、NSAIDS類止痛藥物，可能存在藥物性腎功能損害。加強宣教，選擇腎功能損傷較小的藥物，規(guī)范患者用藥方案，監(jiān)測腎功能變化。2、擴張性心肌?。和晟菩呐K超聲，請心內(nèi)科會診協(xié)助評估心功能，規(guī)范心臟用藥。警惕心不良事件。三、診療計劃1、完善血常規(guī)、肝腎功能、炎癥指標(biāo)、雙足+雙手+雙腕X線片；2、可行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)檢測囊液；3、教育患者低嘌呤膳食，多食用低脂乳制品、全谷物和蔬菜，多飲水；4、暫予激素、非布司他等對癥治療；5、向患者告知病情：患者治療過程

5、中可能誘發(fā)痛風(fēng)再發(fā)，可能出現(xiàn)腎功能衰竭、全身性炎癥、心事件等。/2017-02-17 14:30醫(yī)師首次查房主治醫(yī)師首次查房：病史、查體無補充，患者中年，慢程。每次關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作多為單關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，1小時左右疼痛可達(dá)峰，每次疼痛持續(xù)8天左右可緩解。從右足第1拇趾跖趾關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，后累及多關(guān)節(jié)，每次應(yīng)用秋水仙堿及別嘌醇后癥狀可緩解，隨病程進展出現(xiàn)痛風(fēng)石。尿酸多600umol/L?；颊叽嬖诘湫屯达L(fēng)石，及高尿酸血癥，考慮痛風(fēng)明確。根據(jù)2015年痛風(fēng)指南：患者符合：1、單次或多次的單關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎發(fā)作后出現(xiàn)完全無癥狀性發(fā)作間期的典型病史；2、24小時內(nèi)炎癥反應(yīng)達(dá)到；3、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作(足痛風(fēng))；4、

6、存在可見或可觸及的病變，根據(jù)位置或外觀判斷可能是痛風(fēng)石；5、高尿酸血癥；痛風(fēng)明確，可行X線、超聲、DECT及穿刺鏡檢協(xié)助判斷。治療方面：加強宣教，教育患者低嘌呤膳食，控制體重，適當(dāng)運動，嚴(yán)格戒酒。藥物選擇方面，降尿酸-患者肌酐較高，慎用別嘌醇，可予非布司他降尿酸治療，首次予小劑量非布司他40mg qd降尿酸，根據(jù)尿酸水平適當(dāng)增加劑量。促進尿酸排泄-苯溴，患者腎功能差，為，故不能選用苯溴促尿酸排泄。對于患者可選用小劑量激素口服長期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，同時加用碳酸氫鈉堿化尿液促進尿液排泄。患者存在痛風(fēng)尿酸水平控制在300mol/L以下。其他方面：1、腎臟：患者痛風(fēng)長期不規(guī)范的治療，尿酸控制不達(dá)標(biāo)，存

7、在高尿酸血癥，高尿酸血癥可加重腎臟損害。完善尿常規(guī)+沉渣、腎臟超聲、24h尿蛋白評估腎臟功能。另患者自2014年起，長期口服雅施達(dá)，病程中患者有過肌酐一過性升高，腎功能升高可能與藥物相關(guān)，后肌酐逐漸降至平時水平，腎功能急性損害加重考慮與口服雅施達(dá)關(guān)系不大。患者長期口服噻米利尿治療，可能加重腎臟功能損害，請心內(nèi)科會診評估是否可更換為其他利尿藥物如螺內(nèi)酯。2、心臟：患者基礎(chǔ)無性心肌炎、風(fēng)心病病史，但卻存在慢性心功能不全，心功能不全主要以為主，增大與長期代謝有關(guān)?；颊?008年即發(fā)現(xiàn)高血壓，長期高血壓控制欠佳，可增加房負(fù)擔(dān)致使功能不全，患者心功能不全考慮與高血壓相關(guān)。目前患者可自行步行1公里，心功能

8、評估初步為2級左右。完善心臟超聲協(xié)助診治，警惕心事件。（2017-02-17）血常規(guī):WBC 6.52109/L,NEUT% 75.6,PLT 124109/L,HGB 119g/L。肝全:AST 14U/L,Alb 39g/L,TBil 16.7mol/L,DBil 4.9mol/L。腎全:Urea 15.24mmol/L,Glu 6.7mmol/L,UA 586mol/L,P 1.54mmol/L,Cr(E)170mol/L。血脂:TG 1.73mmol/L,TC 5.73mmol/L。hsCRP 4.92mg/L；ESR 37mm/h。尿常規(guī):PH 6.5,WBC 70Cells/l,N

9、IT。便常規(guī)：WBC 0/HPF,RBC 0/HPF；OB (-)。NT-proBNP 1550pg/ml；cTnI 0.011g/L。4項:(-)。/2017-02-20 09:37患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，無胸悶、胸痛、心悸不適。查體：BP 118/74mmHg，HR 79bpm，SPO2 97%RA。雙肺呼吸音清，未聞及干及胸膜摩擦音。心率71次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸4次/分。痛風(fēng)前無明顯變化，左足第五足趾MCP可見白色液體流出。（2017-02-20）血常規(guī):WBC 7.53109/L,NEUT% 68.8,HGB 125g/L,PLT

10、124109/L。腎全:Urea 17.67mmol/L,UA 635mol/L,P 1.49mmol/L,Cr(E) 216mol/L。尿常規(guī)+沉渣:SG 1.010,PH 7.0,WBC 70Cells/l,NIT,WBC. 64.3/L,BACT2665.1/L。24hUP 0.08g/24h。雙手+雙足+雙膝關(guān)節(jié)X線片：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙足、雙手及腕關(guān)節(jié)改變，符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，請結(jié)合臨床；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。泌尿系超聲 雙腎彌漫變左腎多發(fā)囊腫。心內(nèi)科會診意見：1、患者的利尿劑使用主要取決于其水負(fù)荷以及是否有嚴(yán)重衰，患者目前沒有上述，可以減量并逐漸減停。如出現(xiàn)心衰加重再使用利尿劑，但患者肌酐

11、高，使用螺內(nèi)酯應(yīng)慎重。2，復(fù)查超聲心動，如果明確仍有重度MR，有心外科介入干預(yù)指征，請心外科會診。腎內(nèi)科會診意見：1、患者目前考慮為慢性腎功能不全急性加重，此次急性加重原因首先考慮與高尿酸血癥相關(guān)，NSAIDS相關(guān)不除外，慢性腎功能不全考慮與高尿酸、HTN、及NSAIDS相關(guān)可能。2、建議完善24hUP、抗腎小球基底膜抗體、血免疫固定電泳、ANCA、ANA+抗dsDNA、補體+免疫球蛋白、雙腎動脈超聲、超聲心動圖，眼底評估。3、治療上保證入量和尿量，碳酸氫鈉繼續(xù)使用（尿PH6.5左右為宜），激素、非布司他繼續(xù)使用，避免腎損藥物，繼續(xù)監(jiān)測肌酐變化，必要時可考慮腎穿。主治醫(yī)師查房：1、患者存在高尿

12、酸血癥，需保證尿量，鑒于肌酐異常，逐漸減量對腎臟功能有損傷的藥物，加用螺內(nèi)酯利尿治療，監(jiān)測尿量變化。2、患者尿酸下降不明顯，將非布司他調(diào)整為80mg qd降尿酸治療，監(jiān)測尿酸變化。3、患者2次尿提示亞硝酸鹽(+)，白細(xì)胞(+)，雖無尿頻、尿急、等泌尿系的癥狀，但仍需除外泌尿系感染，完善尿培養(yǎng)協(xié)助診治。/2017-02-23 11:08患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、呼吸、心悸等不適主訴。查體：BP 118/72mmHg，HR 65 bpm，SpO2：97%RA。雙肺呼吸音清，未聞及干及胸膜摩擦音。心率65次/分，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。痛風(fēng)前無明顯變化，左足第五足趾MCP未再見白色液體流出，已黃色結(jié)痂。I/O 2.20：2150/1800；2.21：1470/1470；2.22 2290/1620：腎功:K 4.2mmol/L,Cr(E) 229mol/L,Urea 18.97mmol/L,UA 547mol/L,P 1.55mmol/L,補體2項、免疫球蛋白3項：（-）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜(ANCA)(3項):（-）抗核抗體譜3項:（-）尿培養(yǎng)+計數(shù)+藥敏:大腸ESBL(-),超聲心動圖：二尖瓣前葉脫垂；中-重度二尖瓣關(guān)閉不全；增大；室間隔運動幅度減低；左室收縮功能正常低限，EF:51%（M型）建議進一步檢查；腎動脈彩