1、前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性的診斷和醫(yī)治【關(guān)鍵詞】 關(guān)鍵詞：前列腺癌；切緣陽(yáng)性隨著最近幾年我國(guó)前列腺癌診治水平的不斷提高，傳統(tǒng)的開(kāi)放和 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已普遍運(yùn)用于臨床實(shí)踐，成為目前醫(yī)治局限 性前列腺癌的要緊方式。切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)最常碰到的問(wèn)題 之一，一旦發(fā)生便意味著前列腺腫瘤極可能未被完全清除，患者顯現(xiàn) 生化復(fù)發(fā)，臨床進(jìn)展的可能性增加，直接阻礙患者的生存預(yù)后。但在 國(guó)內(nèi)切緣陽(yáng)性的問(wèn)題尚未引發(fā)足夠重視。因此，如何正確診斷和評(píng)判 切緣陽(yáng)性，降低切緣陽(yáng)性的發(fā)生率，提高前列腺癌根治術(shù)的醫(yī)治成效， 是咱們泌尿外科醫(yī)生亟需正視的問(wèn)題。1切緣陽(yáng)性的診斷和評(píng)估前列腺位于盆腔的深部，周圍為尿生殖膈、盆

2、壁、直腸、膀胱三 角區(qū)和膀胱頸等軟組織所包繞，因此完整切除前列腺并非易事。真正 的外科切緣有時(shí)距離前列腺腺體僅 1-2 mm因此有些病理科醫(yī)生喜愛(ài) 向臨床醫(yī)生提供“切緣陰性，但癌組織距離切緣僅1個(gè)低倍鏡視野”諸如此類的報(bào)告，目的是想要說(shuō)明該患者盡管外科切緣陰性，但癌組 織距離切緣相當(dāng)近，術(shù)后顯現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能性比較高，希望 臨床引發(fā)重視。因此，一段時(shí)刻內(nèi)切緣陽(yáng)性被概念為腫瘤距標(biāo)本切緣 1 mnr（或距前列腺尖部遠(yuǎn)側(cè)切緣w 5 mm 1-2。但Epstein等3 研究后發(fā)覺(jué)腫瘤距離標(biāo)本切緣很近并非代表腫瘤就有殘留，也可不能 增加患者術(shù)后生化復(fù)發(fā)或臨床進(jìn)展的概率，因此不能將其稱為切緣陽(yáng) 性。

3、目前普遍以為切緣陽(yáng)性是指前列腺切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì) 胞。如何正確評(píng)估前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性，標(biāo)準(zhǔn)方式是手術(shù)切除標(biāo) 本后，整個(gè)放入10%（體積分?jǐn)?shù)）甲醛溶液中留宿，再用墨汁涂抹標(biāo)本 各面，由于前列腺包膜為包裹前列腺腺體的致密纖維組織，表面滑膩，一旦腫瘤穿透包膜，局部即可被墨染。病理查驗(yàn)時(shí)應(yīng)盡可能做每2-3 mm 的持續(xù)切片，假設(shè)距離放大至4-6 mm,會(huì)遺漏12%勺切緣陽(yáng)性率，切 片厚度操縱在2-10區(qū)m前列腺尖部可采納經(jīng)矢狀面的錐形切片法或 經(jīng)橫斷面的薄層切片法，咱們推薦采納前者，因后者有過(guò)度診斷切緣 陽(yáng)性的可能。遺憾的是，上述方式目前尚未被國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院病理科普 遍采納，必然程度上阻礙了

4、國(guó)內(nèi)前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性診斷的準(zhǔn)確 性和結(jié)果的可比性。咱們提倡診斷切緣陽(yáng)性，需要泌尿外科醫(yī)師和病 理科醫(yī)師的通力協(xié)作，以便使病理科醫(yī)師更多地了解臨床信息，從而 做出正確的病理診斷，同時(shí)也使泌尿外科醫(yī)師能夠明白切緣陽(yáng)性發(fā)生 的部位和可能的緣故，提高手術(shù)操作技術(shù)，完善患者術(shù)后醫(yī)治。臨床上所說(shuō)的切緣陽(yáng)性實(shí)際分為兩種：一種是癌組織浸潤(rùn)至包膜 外，手術(shù)已無(wú)法完全清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺外的癌組織，即真陽(yáng)性；另一種是癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各類緣故前列腺周圍 筋膜和包膜被切開(kāi)，誤入前列腺腺體內(nèi)，致使標(biāo)本中一部份筋膜和包 膜消失，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)的癌組織，即假陽(yáng)性 4。切緣假 陽(yáng)性常發(fā)生在前列

5、腺后外側(cè)和尖部，別離可達(dá)%-71% 口 45%-87 %4-6 c 前者主若是因?yàn)樾g(shù)中前列腺解剖切除困難，術(shù)者技術(shù)不熟練，不恰本 地保留意經(jīng)血管制而造成，后者多半是由于術(shù)后病理科醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本 取材時(shí)造成的人為假象。盡管有研究說(shuō)明切緣假陽(yáng)性對(duì)前列腺癌患者 的醫(yī)治結(jié)果沒(méi)有阻礙或阻礙甚微7,但誤入前列腺腺體很難幸免將 一部份良性前列腺組織或前列腺癌組織殘留在體內(nèi)，良性前列腺組織 仍會(huì)持續(xù)分泌PSA而且最終可能致使癌變。另外，目前切緣假陽(yáng)性 研究的隨訪期均偏短，沒(méi)有超過(guò) 5年的研究，殘留的前列腺可能需要 更長(zhǎng)時(shí)刻發(fā)生癌變，此刻得出切緣假陽(yáng)性對(duì)患者預(yù)后無(wú)阻礙的結(jié)論似 乎還為時(shí)過(guò)早。最近，Shuford等

6、8發(fā)覺(jué)包膜內(nèi)切開(kāi)致使的切緣假 陽(yáng)性患者的3年無(wú)生化復(fù)發(fā)率與包膜受侵且切緣陽(yáng)性的患者相似，遠(yuǎn) 低于癌組織局限于前列腺內(nèi)且切緣陰性的患者，因此切緣假陽(yáng)性可能 也預(yù)示著患者預(yù)后不佳。依照2002年美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)（AJCC）前列腺癌的臨床分期， 腫瘤沖破前列腺包膜為T3期。需要注意的是，包膜外侵犯和切緣陽(yáng)性 是兩個(gè)不同的概念，以往有作者以為二者是等同的，其實(shí)不然。包膜 外侵犯確實(shí)是引發(fā)切緣陽(yáng)性的重要因素之一，但切緣陽(yáng)性不必然都是 包膜外侵犯而引發(fā)，比如上述的切破包膜，誤入前列腺腺體內(nèi)。不管切緣是不是陽(yáng)性，只有當(dāng)腫瘤侵犯包膜時(shí)才能概念為T3a期，侵犯精囊腺時(shí)才定為T3b期。包膜外侵犯和切緣陽(yáng)性彼此具

7、有必然的獨(dú)立性， 且又相互關(guān)聯(lián)，同時(shí)具有這兩個(gè)因素的患者比只具有單一因素者的預(yù) 后更差9。2切緣陽(yáng)性的意義目前多數(shù)作者以為切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子7,10-12 Ohori等7報(bào)導(dǎo)美國(guó)Baylor大學(xué)醫(yī)院一 組478例的數(shù)據(jù)，切緣陰性者5年P(guān)SA無(wú)進(jìn)展率為83%而切緣陽(yáng)性 者僅為64% Epstein等報(bào)導(dǎo)美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院一組617例的數(shù) 據(jù)，切緣陰性者10年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為79%而切緣陽(yáng)性者僅為55% 最近又有研究證明切緣陽(yáng)性是生化復(fù)發(fā)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，其中有一組 為5 831例多中心研究的數(shù)據(jù)10-11,13但目前關(guān)于切緣陽(yáng)性是不是能預(yù)測(cè)臨床進(jìn)展尚存在

8、爭(zhēng)議12-13,由于隨訪時(shí)刻的限制，尚沒(méi) 有切緣陽(yáng)性能預(yù)測(cè)患者的整體生存時(shí)刻的報(bào)導(dǎo)。切緣陽(yáng)性的相關(guān)特點(diǎn)包括部位、范圍和數(shù)量，具有不同切緣陽(yáng)性 特點(diǎn)的患者預(yù)后也不完全相同。前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性的常見(jiàn)部位 為前列腺尖部、腺體前方和后方，膀胱頸部和雙側(cè)方那么少見(jiàn)9。但膀胱頸部切緣陽(yáng)性時(shí)生化復(fù)發(fā)的概率較大，5年生化復(fù)發(fā)率為44%-57%明顯高于其他部位12,14。切緣陽(yáng)性依照范圍又分為局灶陽(yáng)性和普遍陽(yáng)性，前者指少數(shù)腺體癌變或癌灶8 mm ,而后者指多數(shù)腺體癌變，是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。切緣普遍陽(yáng)性者5年生化復(fù)發(fā)率達(dá)65%而局灶陽(yáng)性者為40% 15。另外，切緣陽(yáng)性部位的數(shù)量也 與患者預(yù)后有關(guān)，多部位切緣

9、陽(yáng)性的生化復(fù)發(fā)率明顯高于單部位（43%比24%）,多部位切緣陽(yáng)性使患者生化復(fù)發(fā)率增加倍14,16。3切緣陽(yáng)性的預(yù)防選擇適合患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)準(zhǔn)確判定哪些患者最可能之前列腺癌根治術(shù)中獲益對(duì)預(yù)防和降低前列腺癌根治術(shù)的切緣陽(yáng)性相 當(dāng)重要。隨著PSA查的應(yīng)用，愈來(lái)愈多的初期局限性前列腺癌被檢 出，使得臨床T1c期的患者大幅增加。美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院總結(jié) 了 80年代初期到90年代后期9 035例前列腺癌根治術(shù)的體會(huì)，隨著 局限性前列腺癌患者的比例由 %曾至切緣陽(yáng)Ti率也由 僻至以為 切緣陽(yáng)性率降低的最要緊緣故是局限性前列腺癌病例的增多17。患者的選擇還能夠通過(guò)綜合術(shù)前 PSA臨床分期

10、和穿刺Gleason評(píng)分的 Partin表格來(lái)改善。術(shù)前 PSA 4 ng/mL時(shí)，切緣陽(yáng)性率可升至13%-16%前列腺穿刺Gleason 評(píng)分A 7分時(shí)患者切緣陽(yáng)性率為43%而7, PSA20 ng/mL）。Messing 等30發(fā)覺(jué)輔助去勢(shì)醫(yī) 治（藥物或手術(shù)去勢(shì)）能夠顯著延長(zhǎng)T1-2期伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的 PSA無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)刻、臨床無(wú)進(jìn)展生存時(shí)刻和整體生存時(shí)刻。局部晚 期前列腺癌（T3-4期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）利用比卡魯胺150 mg較等待觀看 患者顯著提高患者的無(wú)進(jìn)展生存，使進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低34%但對(duì)局限性前列腺癌（T1-2期）并無(wú)生存上的益處31。聯(lián)合醫(yī)治一部份高危的前列腺癌根治術(shù)患者可能存

11、在無(wú)法檢 測(cè)的微轉(zhuǎn)移灶，因此單用輔助放療并非能完全解決問(wèn)題。而內(nèi)分泌醫(yī) 治是一種全身醫(yī)治手腕，二者聯(lián)合后理論上能使患者生化和臨床復(fù)發(fā) 的危險(xiǎn)性降至最低。盡管假設(shè)干研究顯示聯(lián)合醫(yī)治能延長(zhǎng)疾病進(jìn)展時(shí) 刻，降低PSAM發(fā)率乃至延長(zhǎng)整體生存時(shí)刻32-33,但目前缺乏多中心前瞻性對(duì)照研究的資料，尚無(wú)法證明聯(lián)合醫(yī)治較其他方式更好【參考文獻(xiàn)】1 Zietman AL, Coen JJ, Shipley WU, et al. Adjuvant irradiation after radical prostatectomy for adenocarcinoma of prostate: analysis of

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