1、乙型肝炎母嬰傳播課件第1頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日HBV母嬰傳播阻斷失敗的重要原因是？目前乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播仍是一個(gè)世界性衛(wèi)生問題。我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途徑之一。因此，阻斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。 第2頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日母嬰傳播在HBV傳播途徑中的重要性 有40%50%的感染者是因母嬰傳播感染的1,2。對于HBV感染的母親所生出的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%以上會感染HBV3，而感染HBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBV攜帶者的重要相關(guān)因素。宮內(nèi)感染者幾乎10

2、0%發(fā)展為慢性HBV攜帶者，新生兒期感染為90%，2歲時(shí)感染為75%80%，35歲時(shí)為35%45%，614歲時(shí)為25%，免疫力低下的成人為3%5%4,5 。這些慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎，肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌。而且，這些HBV攜帶者和肝病患者又會造成HBV新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后果十分嚴(yán)重。因此，母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。預(yù)防新生兒HBV感染能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)6。 第3頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二、HBV母嬰傳播方式及其機(jī)制 宮內(nèi)感染比預(yù)想的要高HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在

3、母親體內(nèi)生長發(fā)育的過程中感染了母親的HBV。既往認(rèn)為乙肝病毒宮內(nèi)感染不會超過5%，但自20世紀(jì)80年代以來由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主動和被動免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HBV的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過去認(rèn)為的那樣低。對于攜帶HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)HBV DNA陽性母親的嬰兒免疫失敗率20%，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG），仍有10%20%的嬰兒阻斷失敗。這些免疫失敗的嬰兒大部分是母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國文獻(xiàn)報(bào)道的HBV產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是4.4%23.5%1；而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9.1%36.7%7。第4頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)

4、5分，星期日 產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑產(chǎn)時(shí)感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的HBV。大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩的過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV。 第5頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日（3） 產(chǎn)后感染通過產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG己取得較好的預(yù)防效果產(chǎn)后感染是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母親的HBV。產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。己有資料表明，HBsAg陽性母親的初乳中有較高的HBV檢

5、出率，HBsAg和HBeAg雙陽性母親的初乳中HBV DNA檢出率達(dá)80%90%8, 9。有學(xué)者認(rèn)為，即使對新生兒進(jìn)行了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒6月齡和1歲時(shí)HBsAg陽性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而抗HBsAg陽性率低于人工喂養(yǎng)兒，但由于例數(shù)較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。由于HBV的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后母嬰傳播通過給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG己取得較好效果，因此目前對HBV母嬰傳播的研究重點(diǎn)放在宮內(nèi)感染上。第6頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二）宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。1） 宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制 199

6、8年我國學(xué)者徐德忠等10, 11綜合國內(nèi)外研究成果，首次提出HBV宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細(xì)胞源性途徑。血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染。細(xì)胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系（OR=18.46，P=0.0002），認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母側(cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過程。后來也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說 第7頁，共62頁，2022年，5月2

7、0日，7點(diǎn)5分，星期日 影響HBV宮內(nèi)感染的因素因素 母親HBV復(fù)制的程度在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中HBeAg和HBV DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV DNA陽性孕婦引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAg和HBV DNA陰性、抗HBe陽性孕婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅為4.2%和10%。孕婦血清HBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù)制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清HBV DNA1106拷貝/ml時(shí)，將減少3

8、0%的HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)14。 胎盤損傷和胎盤HBV的感染胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯示宮內(nèi)感染為先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲感染等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染。因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對預(yù)防HBV宮內(nèi)感染有一定意義。近來的研究顯示，胎盤HBV的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系。第8頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日（三）宮內(nèi)感染的診斷從理論上講，檢測方法上以檢測新生兒肝組織中的HBV DNA

9、最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV DNA作為診斷指標(biāo)，也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（PBMC）HBV檢測，可更全面的反映新生兒出生時(shí)的感染狀況12,17 。但也有人認(rèn)為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要在感染后3060天才能轉(zhuǎn)為陽性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的問題19，故以出生后一個(gè)月為診斷時(shí)限，甚至還有以以臍血HBV DNA陽性并持續(xù)6月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)者20。有學(xué)者對流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的胎肝、胎心血HBV感染標(biāo)志物進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染率高達(dá)13%44%。由于流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤的完整性己

10、因侵襲性操作或炎癥等原因受到破壞，因此，感染率尚不能正確反映HBV的宮內(nèi)感染情況。對活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周靜脈血HBsAg陽性，至生后1個(gè)月持續(xù)陽性或HBV DNA陽性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為14.3%；如以出生后24h內(nèi)新生兒外周靜脈血HBsAg、HBV DNA、PBMC-HBV DNA中的任一項(xiàng)陽性即為HBV宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%（8/123）、19.51%（24/123）、26.02%（32/123）21。綜上所述，不同的檢測時(shí)限和不同的檢測內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如以出生后一個(gè)月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)，則可能把產(chǎn)時(shí)的感染包括在內(nèi)；增加HB

11、VDNA、PBMC HBVDNA的檢測能更全面、更準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率。第9頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日三、HBV母嬰傳播方式及其機(jī)制 及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡女性，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)或進(jìn)行必要的治療對阻斷HBV的母嬰傳播具有重要的意義。孕前檢查包括婚前檢查和婚后孕前檢查 （一）婚前檢查婚前檢查的目的是發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡青年。HBV攜帶者可以許多年沒有任何自覺不適，感染者常常是偶然體檢發(fā)現(xiàn)。乙型肝炎可以通過血液傳播、母嬰傳播和性傳播。因此，通過婚前檢查，發(fā)現(xiàn)HBV感染的育齡婦女可以及時(shí)對她們宣傳預(yù)防HBV母嬰傳播的知識，使她們在婚后和得到預(yù)防母嬰傳播

12、的正確指導(dǎo)，圍產(chǎn)期接受有效的母嬰傳播治療，對預(yù)防HBV母嬰傳播具有重要意義。對婚前檢查發(fā)現(xiàn)的男性青年，可能通過為女方注射乙肝疫苗來預(yù)防女方受染，如果女方在預(yù)防接種后能夠產(chǎn)生抗體，這不僅起到預(yù)防HBV在夫妻間傳播的作用，而且女方體內(nèi)的抗體還可以通過胎盤使新生兒在出生時(shí)就對乙肝具有一定的免疫力，這對預(yù)防HBV的父嬰傳播也是很有意義的。如果不做婚前檢查，雙方對自己或?qū)Ψ降慕】登闆r不清楚，就可能會給對方或下一代帶來危害。（二）婚后孕前檢查現(xiàn)在大多數(shù)孕婦己經(jīng)能夠做到產(chǎn)前檢查，但HBV感染的女性僅做產(chǎn)前檢查是不夠的，應(yīng)當(dāng)在孕前做較詳細(xì)的檢查，以確認(rèn)能否承受妊娠及估計(jì)對胎兒的傳染性。如前所述，乙型肝炎病毒攜

13、帶者中，近1/2患者實(shí)際上屬于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的變化、肝臟代謝負(fù)擔(dān)加大、孕期肝臟的血流量相對下降狀態(tài)，原本持續(xù)正常的肝功能此時(shí)可能會受到損傷，出現(xiàn)肝功能異常而需要治療，嚴(yán)重時(shí)可能需要終止妊娠來保證母親的生命安全。另一方面，對母親血液中乙肝病毒載量的詳細(xì)了解可以初步判斷對胎兒傳播的可能性，如果病毒量過高、年齡較小，有條件者可以先抗病毒治療，待病毒載量下降后再妊娠則可能降低母嬰傳播的危險(xiǎn)。孕前檢查對慢性乙型肝炎患者和乙肝后肝硬化患者有更大的意義，這部分患者除了了解病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶外，還需詳細(xì)了解既往病情、肝臟合成白蛋白的能力、食道靜脈有無曲張、脾臟腫大的情況及有無慢性肝

14、臟疾病帶來的其它相關(guān)疾病，根據(jù)上述情況綜合判斷決定是否可以妊娠。第10頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日HBV母嬰傳播阻斷研究進(jìn)展 一、血源性乙肝疫苗20世紀(jì)80年代初，乙肝疫苗問世，經(jīng)過國內(nèi)外大量臨床實(shí)驗(yàn)，已充分證實(shí)其有效性、安全性，早期曾對血源性乙肝疫苗作了大量的研究。單用疫苗對母嬰傳播的阻斷效果有 60%-70%，聯(lián)合免疫其效果優(yōu)于單用疫苗，保護(hù)率可達(dá)80%以上。血源性乙肝疫苗雖然有良好的阻斷效果，但來源有限，目前已被基因重組酵母疫苗替代，5g重組乙肝疫苗的傳播阻斷效果與30g血源性疫苗相仿。二、酵母重組基因工程乙肝疫苗自1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，至200

15、2年列入計(jì)劃免疫以來，新生兒出生普種乙肝疫苗，已大大降低了兒童HBV感染率，使大城市兒童HBsAg攜帶率降至1%以下，新生兒出生即接種乙肝疫苗的大范圍實(shí)施，對控制和預(yù)防HBV感染極為重要。酵母重組基因工程乙肝疫苗對大三陽母親分娩新生兒的保護(hù)作用優(yōu)于血源性乙肝疫苗，且制造工藝先進(jìn)，材料來源不受限制，制造成本相對低廉，不存在污染問題，克服了血源性乙肝疫苗的弊病，若同時(shí)新生兒出生時(shí)注射HBIG，已明顯降低HBV的母嬰傳播率，阻斷效果可達(dá)90%以上，保護(hù)有效期為14年或更久，但單用疫苗時(shí)HBV-DNA陽性的嬰兒免疫失敗率為20%。三、主動免疫給新生兒注射不具有感染性的HBsAg，即乙肝疫苗，刺激機(jī)體，

16、使其產(chǎn)生抗-HBs。對HBV感染者母親所生嬰兒在分娩時(shí)和產(chǎn)后的阻斷均有作用，即出生后24小時(shí)內(nèi)立即注射基因重組酵母疫苗10g。0、1、6月齡注射，保護(hù)率可達(dá)85%。單用乙肝疫苗接種后，10歲以下兒童的攜帶率從接種前的9.8%下降到1.5%，我國大陸在接種乙肝疫苗率高的地區(qū)兒童HBsAg攜帶率已降至1%以下。四、 主、被動聯(lián)合免疫 對HBV攜帶孕婦的嬰兒進(jìn)行主、被動聯(lián)合免疫，即出生時(shí)注射HBIG100 Iu -200 Iu，同時(shí)在不同部位注射乙肝疫苗10g，半個(gè)月再注射1次HBIG，1、6月齡接種乙肝疫苗10g，對母嬰傳播的阻斷效果在90%左右，其保護(hù)滴度的抗-HBs（一般以抗-HBs大于或等于

17、10I/L有保護(hù)作用），聯(lián)合阻斷可阻斷90%-95%的母嬰傳播。聯(lián)合免疫對雙陽性孕婦的嬰兒慢性感染率為10%，單陽性為4%。聯(lián)合免疫的失敗原因多半為母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起。有的文獻(xiàn)報(bào)道HBV產(chǎn)前傳播的宮內(nèi)感染率是4.4%-23.5%，平均的為15%，雙陽性母親所生嬰兒單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播。呈免疫失敗者中，70%是因?yàn)閷m內(nèi)感染HBV，而聯(lián)合免疫失敗者幾乎均為宮內(nèi)已感染引起。HBIG不能進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，只能在病毒進(jìn)入肝細(xì)胞前中和病毒，故HBIG越早應(yīng)用越好。 五、宮內(nèi)感染的阻斷探討新生兒出生時(shí)外周血HBsAg陽性（或HBeAg陽性）并持續(xù)一月齡者為宮內(nèi)感染，HBsAg陽性持續(xù)6月或以上判為慢性

18、HBsAg攜帶。一年內(nèi)HBsAg持續(xù)陽性、抗-HBs陰性，判為宮內(nèi)感染免疫失敗。一年內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽性，判為宮內(nèi)感染免疫成功?？?HBs陽性或抗-HBC二項(xiàng)陽性為感染后免疫成功，抗-HBs 10 第11頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日六、口服拉米夫定母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，孕婦產(chǎn)前用藥使體內(nèi)HBV-DNA降低到一定程度，理論上可有效阻斷HBV母嬰傳播，拉米夫定能抑制慢性HBV感染者的HBV復(fù)制，使體內(nèi)的HBV脫氧核苷減少到不能檢測到的水平。有人報(bào)告，3名慢性HBV感染的孕婦從孕36周起口服拉米夫定治療，直至分娩，阻斷了HBV母嬰傳播。但也有1例新生兒，盡管

19、母親在孕前以拉米夫定治療使體內(nèi)HBV-DNA濃度降低到無法檢測到的水平，并孕期繼續(xù)口服拉米夫定維持這種 HBV-DNA濃度，嬰兒出生或給予HBIG 和乙肝疫苗的被、主動聯(lián)合免疫，仍然發(fā)生了HBV母嬰傳播，后來該嬰兒發(fā)展為慢性 HBV感染。該作者認(rèn)為，拉米夫定長期治療，雖然使母體血清 HBV-DNA濃度降到測不出的水平，并不能阻斷HBV的母嬰傳播，孕婦體內(nèi)極低的HBV病毒血癥，即可導(dǎo)致HBV的母嬰傳播，拉米夫定作為一種核苷類似物，對小兒的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步研究。 第12頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日七、對低、無反應(yīng)嬰幼兒的免疫策略 低、無反應(yīng)嬰幼兒是指抗-HBs10mIU

20、/mL，或抗-HBs（-），其HBsAg亦陰性，即未發(fā)HBV感染亦無保護(hù)作用，對乙肝疫苗不起反應(yīng)，這部分嬰幼兒潛藏著感染HBV的危險(xiǎn)，有導(dǎo)致隱匿性肝損害可能，為易感人群。對低、無反應(yīng)嬰幼兒可按免疫程序，即0、1、6月齡，接種1次重組酵母乙肝疫苗，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)徹底清除病毒，過一月再檢測HBeAg 、抗-HBs 、抗-HBc?？捎?0%的嬰幼兒發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，仍有低、無反應(yīng)中的60%嬰幼兒無應(yīng)答，這部分嬰幼兒可視為免疫缺陷和病毒變異有關(guān)，可使用雙相免疫調(diào)節(jié)劑 MPS仍可有83.2%的嬰幼兒獲得保護(hù)，3-5年仍可有數(shù)名低、無反應(yīng)嬰幼兒產(chǎn)生抗體。第13頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5

21、分，星期日接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者，保護(hù)效果能持續(xù)多久？ 一般至少持續(xù)12年，也有報(bào)道保護(hù)效果可持續(xù)15年。因此，一般不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫，但對高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測。如抗-HBs10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。觀察資料表明，90%以上接種乙肝疫苗的人群體內(nèi)存在著良好的免疫記憶反應(yīng)，即使血清中不能檢出抗-HBs，但當(dāng)他們受到HBV攻擊時(shí)，由于免疫記憶作用，抗體水平可再度迅速升高。檢測方法：所有血清標(biāo)本統(tǒng)一由北京北方生物技術(shù)研究所采用固相放射免疫法檢測，檢測指標(biāo)包括母親HBV-M、兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc ，如HBsAg為陽性，加測HBeAg、抗-HBe。結(jié)

22、果判定：HBsAgHBeAg均為P/N 2 陽性，抗-HBs10毫國際單位/毫升（mIU/mL）為陽性，抗-HBc、抗-HBe均以S/N0.5為陽性，檢測結(jié)果不相符者統(tǒng)一用美國雅培試劑采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)復(fù)核。HBV-DNA 采用熒光定量PCR法，HBV-DNA104 拷貝/ml為陽性，保護(hù)率計(jì)算以HBsAg和HBeAg雙陽性母親新生兒，HBsAg陽性率85%為對照組，統(tǒng)計(jì)分析免疫后兒童HBsAg陽性率兩者進(jìn)行比較計(jì)算，得出保護(hù)率。第14頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日最新研究狀 況母親雙陽性兒童接種10g 3重組酵母的保護(hù)率94.77%，非常顯著高于接種5g 3重組酵母

23、疫苗的保護(hù)率為55.65%，并無論是否與HBIG聯(lián)合免疫，兒童HBsAg陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即未聯(lián)合免疫也能取得相同的效果。 母親單陽性兒童接種10g 3重組酵母的保護(hù)率98.62%，也非常顯著高于接種5g 3重組酵母疫苗的保護(hù)率為85.01%，由此要提高重組酵母阻斷HBV母嬰傳播效果，采用10g 3為宜。但如僅接種5g 3重組酵母疫苗的，尤其母親雙陽性兒童，聯(lián)合免疫還是有必要的。 第15頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日最新研究狀 況另外，本次調(diào)查中有26.65%的兒童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc全部陰性，可見HBsAg陽性母親的兒童出生后，單純接種重組酵母疫苗仍有

24、相當(dāng)部分人無免疫反應(yīng)或抗-HBs消失，這部分兒童應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重組酵母疫苗的再免疫，盡可能避免HBV感染的發(fā)生。 研究還發(fā)現(xiàn)：給嬰兒分成3組進(jìn)行注射 組： 僅注射基因重組酵母疫苗，21月齡HBsAg陽性率29.1%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率69%；組：注射基因重組酵母疫苗+HBIG，21月齡HBsAg陽性率20%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率78.2%；組：注射基因重組酵母疫苗+孕母32周-36周肌注HBIG200IU ，21月齡HBsAg陽性率5.36%，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率80.4%。有人曾報(bào)告：133例雙陽性孕婦所生新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)HBsAg陽性率9.8%。而269例僅HBsAg陽性孕婦所生嬰兒24小時(shí)內(nèi) H

25、BsAg陽性率僅0.74%。嬰兒成為HBV攜帶者與孕期HBV-DNA濃度有關(guān)，血清HBV-DNA濃度小于4.2107 拷貝/ ml 和大于4.2107 拷貝/ ml的孕婦的嬰兒，出生后即給予10g3酵母重組疫苗注射，可獲得理想的效果。抗-HBe陽性意味著HBV復(fù)制減低弱傳染性降低，嬰兒HBV感染開始進(jìn)入恢復(fù)期。 第16頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日乙型肝炎和乙肝病毒攜帶孕婦的孕期監(jiān)護(hù) 一、乙型肝炎基礎(chǔ)知識1.乙型肝炎流行現(xiàn)狀我國何時(shí)開始發(fā)生乙型肝炎流行，尚無較確切地記載。1979年全國性的大人群抽樣調(diào)查及以后陸續(xù)的小范圍調(diào)查，HBsAg檢出率約為9.09%-10%。包括

26、抗HBs和抗HBc陽性的HBV流行率50%-60%。累計(jì)現(xiàn)行和既往的感染，我國已有約一半以上人口經(jīng)受HBV感染。1992年新生兒接種乙肝疫苗以來，東南部及中原地區(qū)縣以上城市接種率達(dá)80%。該地區(qū)兒童、青少年群體中乙肝表面抗原攜帶率已降至1%。2.傳染性乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV-DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。 3.傳播途徑血液傳播、性傳播、母嬰傳播。第17頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日4.我國孕婦HBV感染狀況孕產(chǎn)婦檢查HBsAg陽性率約為11.2%-12.5%，其中HBeAg同時(shí)陽性者達(dá)20%-30%，而在20-25

27、歲的妊娠婦女中陽性率超過30% 。我國每年約有孕婦648萬人，按上述攜帶率計(jì)算，每年約有72-80萬名孕婦攜帶HBV。這些孕婦的孕期保健和安全值得關(guān)注。第18頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日.乙肝病毒的三大抗原抗體系統(tǒng)包括BsAg和抗- HBs 系統(tǒng)、HBeAg和抗-HBe 系統(tǒng)、HBcAg和抗- HBc系統(tǒng)。通?；?yàn)檢查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，稱為乙肝五項(xiàng)，也叫HBV-M。 第19頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日乙肝五項(xiàng)的意義 表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙肝表面抗原的抗體即表

28、面抗體（抗- HBs），HBsAg本身不具有傳染性，因此不作為傳染性的標(biāo)志，可作為乙肝病毒感染的標(biāo)志。抗- HBs可以在一定程度上保護(hù)機(jī)體免受乙肝病毒的感染，多數(shù)感染的病例隨抗- HBs的出現(xiàn)， HBsAg可消失，稱為HBsAg血清轉(zhuǎn)換。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖時(shí)大量產(chǎn)生，HBeAg與HBsAg、HBcAg裝配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒傳染性的指標(biāo)。E抗體（抗- Hbe）陽性，表示HBV復(fù)制水平低，但前C區(qū)突變者例外。HBeAg轉(zhuǎn)陰抗- HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清轉(zhuǎn)換。核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒顆粒的核心部分，只存在于受感染的肝細(xì)胞核

29、中，血液中無游離的核心抗原存在，因此乙肝五項(xiàng)檢測不包含此項(xiàng)。核心抗體（抗- HBc）是非保護(hù)性抗體，其存在是乙肝病毒復(fù)制的標(biāo)志。核心抗體有IgG和IgM之分，單獨(dú)IgG存在，說明為既往的感染，而核心抗體滴度高或IgM陽性，說明乙肝病毒復(fù)制活躍，多見于乙型肝炎急性期?？?HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否清除，此抗體均為陽性。 第20頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日7. HBV-M的常見表達(dá)形式根據(jù)HBV-M檢驗(yàn)報(bào)告的順序HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc，不同表達(dá)形式簡稱為：HBsAg(+)“表面抗原陽性”或“澳

30、抗陽性” 抗- HBs (+)“2陽” HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)“1、3、5陽”或“大三陽” HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)“1、4、5陽”或“小三陽” HBsAg (+) 、抗- HBc (+)“1、5陽”抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)“2、5陽” 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)“2、4、5陽”第21頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日8.對HBV感染和免疫的認(rèn)識HBV感染的長期性：感染的肝細(xì)胞不斷產(chǎn)生病毒，不僅血流中病毒高負(fù)荷，而且肝臟的絕大多數(shù)肝細(xì)胞都

31、被感染。HBV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變。嬰幼兒至青少年常處于免疫耐受的病毒高復(fù)制期，血清病毒長期穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。E抗原血清轉(zhuǎn)換后仍有少量病毒復(fù)制， HBsAg仍可多年持續(xù)存在。病毒變異對感染-免疫的影響：HBV是高變異的，有的變異株復(fù)制活性及/或免疫活性增強(qiáng)，可使病變加重；有的變異株因免疫逃逸使感染持續(xù)，病變累計(jì)而加重。HBV如何感染肝細(xì)胞?肝細(xì)胞上應(yīng)有與其結(jié)合的相應(yīng)受體，但目前研究尚未明確，受體能制約感染組織的嗜性，干預(yù)病毒與受體的相互作用可能早期防止感染，這些還有待進(jìn)一步研究。HBV感染的清除：剛才講到 HBV本身不導(dǎo)致細(xì)胞病變，然而病毒免疫清除過程可引起肝炎。T細(xì)胞應(yīng)答可清除感染的病毒，同

32、時(shí)導(dǎo)致感染細(xì)胞的損傷，但并不是感染的肝細(xì)胞都要死亡 第22頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二、乙型肝炎與妊娠 1.妊娠生理特點(diǎn)妊娠期肝臟大小和組織學(xué)正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平時(shí)的35% 降至28%。妊娠末期可有輕微血清生化試驗(yàn)的改變，正常妊娠不會引起ALT和AST的升高。對乙肝病毒攜帶孕婦有血清生化試驗(yàn)改變者，須對其生理或病理表現(xiàn)作出鑒別。2.孕婦乙型肝炎 孕婦和非孕婦對HBV的易感性相同，孕婦中HBsAg檢出率與當(dāng)?shù)赝g婦女的一致。 妊娠合并肝炎的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，在0.08%-17.8%。孕婦肝炎發(fā)病率約為非孕婦的6倍。3.妊娠對乙型肝炎的影響妊娠

33、可使戊型肝炎病人發(fā)生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而對急性乙型肝炎，似無明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎。 妊娠可致乙肝病毒攜帶者病變活動的僅有個(gè)別報(bào)道?？赡芘c妊娠期母體的免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。輕度慢性乙型肝炎病人如多次懷孕，可能加重肝臟病情。懷孕可使較重的慢性乙型肝炎或活動性肝硬化病人病情惡化。孕期重型肝炎發(fā)生率達(dá)23.3%，病死率為18.3%。 所以乙肝病人或乙肝病毒攜帶者懷孕后應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和自我保健意識，對與肝病相關(guān)的癥狀應(yīng)給予高度重視，特別應(yīng)該加強(qiáng)肝臟功能的監(jiān)測。 4.乙型肝炎對妊娠的影響 在歐美報(bào)告肝炎對妊娠的影響，除早產(chǎn)率較高外，無其它不良影響。而國內(nèi)報(bào)道有所不同

34、：早、中期妊娠有20%-30%引起流產(chǎn)；在妊娠末期發(fā)生的急性乙型肝炎，可能引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒窒息。在妊娠早期患乙型肝炎后，可加重妊娠反應(yīng)，惡性、嘔吐較重，易出現(xiàn)妊娠劇吐和酮癥酸中毒。 孕晚期妊高征發(fā)生率增加，且癥狀重，易發(fā)展為子癇前期重度，對母兒危害大。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院觀察246例妊娠期合并肝炎中，31.3%發(fā)生妊高征，而對照組為13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化對妊娠的影響，因情況而異：如肝炎活動性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能無明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息。妊娠后期患乙型肝炎的孕婦，其早產(chǎn)率達(dá)30%以上，較正常妊娠高60倍。死胎率達(dá)19.35%，較

35、正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝臟凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加。妊高征引起的胎盤嚴(yán)重缺血或肝炎病毒形成的免疫復(fù)合物，均可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 HBV感染對胎兒似無致畸作用，但通過胎盤感染HBV,如感染發(fā)生在妊娠早期，致畸的可能性當(dāng)然存在，這還有待于進(jìn)一步研究。第23頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日三、孕前、孕期相關(guān)問題及監(jiān)護(hù) 第24頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日1.乙型肝炎患者的受孕問題由于乙型肝炎與妊娠之間有上述不良影響，無論是否有生育需求乙型肝炎患者都必須避孕。避免增加接受人工流產(chǎn)等手術(shù)的機(jī)會，減少機(jī)體損傷。如有

36、生育要求，在肝炎靜止后至少半年，最好1-2年后再 妊娠第25頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日2.孕前發(fā)現(xiàn)HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治療？治療的時(shí)機(jī)一定要選對。乙肝病毒攜帶，肝功正常者不具備抗病毒治療的條件?？共《局委熞欢ㄒx擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是肝病?？漆t(yī)院。在接受抗病毒治療前一定要做好充分的思想準(zhǔn)備，因?yàn)榭共《局委熜枰^長的時(shí)間和相對較高的費(fèi)用。如果只是短時(shí)間將滴度降到一定水平，方法不可取，因?yàn)橥Ｓ每共《舅幬锇肽暌陨?，可能會發(fā)生反彈，達(dá)不到保證孕期HBV-DNA保持在較低水平的目的，也對病情的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。第26頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分

37、，星期日3.懷孕后應(yīng)該做哪些與肝病相關(guān)的檢查？ 所有孕婦孕早期都應(yīng)該做肝病相關(guān)的檢查。病毒標(biāo)志物HBV、HCV、肝功。如肝功異?；虺霈F(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)作甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，必要時(shí)做EBV和CMV 病毒標(biāo)志檢測。第27頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日4.乙肝病毒攜帶孕婦應(yīng)做的檢查病毒標(biāo)志物 HBV-M，了解病毒攜帶的狀況；HBV-DNA水平檢測，了解乙肝病毒復(fù)制情況和病毒載量；丙型肝炎抗體檢測，了解有無乙型肝炎和丙型肝炎的重疊感染，因?yàn)楸透窝缀鸵倚透窝椎膫鞑ネ緩较嗤?，特別是通過血液傳播者，乙常有兩者的重疊感染；還要做肝、膽、脾B超檢查，了解肝損害的程

38、度、有無肝硬化、門靜脈和脾功能亢進(jìn)等情況。 乙肝病史較長或長期乙肝病毒攜帶的孕婦，還應(yīng)該了解肝儲備情況，對孕期的安全性進(jìn)行評估，應(yīng)按時(shí)到肝病產(chǎn)科進(jìn)行孕期檢查，做好充分的準(zhǔn)備，來應(yīng)對肝病變化帶來的不利影響。第28頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日5.發(fā)現(xiàn)孕婦肝功異常怎么辦？ 做各種肝炎病毒標(biāo)志物的檢查，根據(jù)肝功結(jié)果和感染的病毒類型決定是否轉(zhuǎn)專科醫(yī)院，如為慢性肝炎或ALT200U或出現(xiàn)黃疸最好到?？漆t(yī)院治療。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，應(yīng)指導(dǎo)其做好家庭隔離，進(jìn)行消毒隔離指導(dǎo)。 第29頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么辦？妊娠早期

39、患急性乙型肝炎，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)者，可以繼續(xù)妊娠。若急性乙型肝炎經(jīng)治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或慢性乙型肝炎急性發(fā)作，由于妊娠導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重，對孕婦及胎兒均有威脅時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)內(nèi)科治療后及時(shí)行人工流產(chǎn)。 第30頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日7.妊娠中、晚期患乙肝怎么辦？般主張積極進(jìn)行保守治療和認(rèn)真監(jiān)護(hù)，待近足月胎兒成熟時(shí)結(jié)束妊娠。但在各種治療無效，病情繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)考慮終止妊娠，對有早產(chǎn)征象者不必強(qiáng)求保胎。同時(shí)積極防治妊娠并發(fā)癥，如貧血和妊娠高血壓疾病等，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對有凝血功能障礙的，臨產(chǎn)前要予以糾正。第31頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日8

40、.肝硬化患者的妊娠選擇已經(jīng)有肝硬化的患者不建議其懷孕。如果已經(jīng)懷孕，早孕時(shí)如果肝功正?？山K止妊娠；孕中期可根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)妊娠。如果肝臟代償情況良好，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。決定繼續(xù)妊娠者，應(yīng)到?？漆t(yī)院進(jìn)行孕期保健，嚴(yán)密監(jiān)測肝臟情況。 第32頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日9.注意妊娠期高血壓疾病的發(fā)生妊娠期肝病患者是妊娠期高血壓疾病的高發(fā)人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血壓，特別是子癇前期重度者，肝損害嚴(yán)重，容易發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)引起高度重視。第33頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日10.抗病毒治療期間意外受孕怎么辦？抗病毒治療期間應(yīng)該避孕

41、。抗病毒常用藥物拉米夫定作為一種核苷類似物，對小兒的遠(yuǎn)期影響還需要進(jìn)一步研究。應(yīng)該避免藥物對胎兒產(chǎn)生影響。已經(jīng)受孕者若年齡不大，建議最好終止妊娠，待停藥半年以上再受孕；如果年齡較大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠可能會承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。第34頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日11.孕期應(yīng)注意的情況慢性肝炎或ALT超過正常值3倍以上者，應(yīng)該住院治療。靜脈輸入的能量合劑、丹參、美能等均不會對胎兒造成傷害。如果同種藥物治療2個(gè)療程無效應(yīng)該換藥。住院治療期間，多臥床休息，可適當(dāng)散步，重癥患者絕對臥床。保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免急躁。 加強(qiáng)孕期

42、監(jiān)護(hù)，每月復(fù)查一次肝功，了解肝臟情況。肝功輕度異常（ALT10mIU/ml，說明嬰兒沒有感染乙肝病毒，而且免疫接種成功，孩子已經(jīng)對乙肝病毒產(chǎn)生免疫力，不會再感染。6、接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年。但對于本組高危嬰兒應(yīng)該進(jìn)行抗- HBs滴度監(jiān)測，如抗- HBs 75.0%；增加被動免疫方法，與聯(lián)用HBIG，保護(hù)效果可高達(dá)95.0%。 乙肝免疫球蛋白是以乙肝表面抗體陽性人的血清或血漿制備成的高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，其抗-HBs效價(jià)達(dá)11000以上，可以與HBsAg結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫；還可產(chǎn)生抗體，該抗體也可中和乙肝病毒

43、。在臨床上HBIG聯(lián)合乙肝疫苗長期應(yīng)用于阻斷乙型肝炎的母嬰垂直傳播和高危新生兒的免疫干預(yù)療效確切。對于母親HBsAg陽性的新生兒采取乙肝疫苗聯(lián)合HBIG注射以預(yù)防HBV的母嬰傳播，在新生兒出生后6兩側(cè)臀肌各注射HBIG 200 IU和乙肝疫苗5g，并于生后第1及第6個(gè)月各注射乙肝疫苗5g?；A(chǔ)免疫接種后(及生后6個(gè)月)監(jiān)測HBsAg及抗-HBs水平，如HBsAg為陰性，抗-HBs10 IU/L則須再注射一劑乙肝疫苗?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)5g乙肝疫苗免疫英達(dá)不理想，且有研究支持對于母親HBsAg陽性的新生兒注射大劑量的乙肝疫苗有更好的安全性和抗體生成率，比如應(yīng)用（10g3）接種的方式。乙肝疫苗預(yù)防和控制H

44、BV感染是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，必將造福于整個(gè)中華民族，但面臨的科學(xué)技術(shù)問題還很多。如:新生兒完成全程免疫后，能否在青壯年期有效地預(yù)防發(fā)??；HBV表面抗原基因變異的流行趨勢、危害性及其防治對策；宮內(nèi)HBV感染的機(jī)制，尚需要深入探討。第53頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日乙型肝炎母嬰傳播的產(chǎn)前與產(chǎn)中干預(yù) 一、HBV感染母親的產(chǎn)前檢查及其意義 （一）產(chǎn)前檢查對阻斷HBV母嬰傳播的意義第54頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日（一）產(chǎn)前檢查對阻斷HBV母嬰傳播的意義乙肝病毒感染胎盤可導(dǎo)致絨毛膜血管病變，致使胎盤功能下降，胎兒缺氧和胎盤屏障作用減弱，因此影響了胎

45、兒的健康，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒窒息的發(fā)生率增加。據(jù)報(bào)道，HBV感染者妊娠后早產(chǎn)發(fā)生率可達(dá)43%61.6%，新生兒窒息率11.4%15.7%，低體重兒發(fā)生率13.0% 1, 2。這些因素均可造成新生兒抵抗力下降，更容易感染HBV。另一方面，由于妊娠期免疫系統(tǒng)的變化、體內(nèi)許多內(nèi)源性激素分泌的增加和肝臟負(fù)擔(dān)的加重，HBV感染的母親也容易誘發(fā)乙型肝炎活動，而且妊高征、胎膜早破和產(chǎn)后出血的發(fā)生率也高于正常人群。有人報(bào)道，乙肝妊娠婦女中胎膜早破、妊高征和產(chǎn)后出血的發(fā)生率分別為：15.18%30.99%、10.56%26.67%和9.44%22.2%3,4 。乙型肝炎活動時(shí)的高病毒血癥無疑

46、是造成HBV母嬰傳播的高危因素，而妊高征、出血等也可能是誘發(fā)乙肝活動的病因，胎盤早破和出血又可以為HBV進(jìn)入胎兒體內(nèi)造成了機(jī)會。為了減少HBV感染婦女妊娠期的母嬰并發(fā)癥，保證母嬰安全，提高阻斷HBV母嬰傳播的成功率，HBV感染者的產(chǎn)前檢查顯得比正常婦女更為重要。第55頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二）HBV感染母親的重點(diǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目1）HBV感染狀態(tài)的監(jiān)測以往認(rèn)為：HBV陽性母親所生嬰兒子宮內(nèi)感染的發(fā)生率大約在5%10%。但近來的研究認(rèn)為：宮內(nèi)感染的幾率高于這個(gè)數(shù)字，且與母血HBV的高低有關(guān)。有學(xué)者在研究妊娠婦女HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)HBeAg和HBV D

47、NA雙陽性的妊娠婦女引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染；而HBeAg和HBV DNA陰性、HBeAb陽性的妊娠婦女胎兒宮內(nèi)感染幾率僅為4.2%和10%。還有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠婦女HBV DNA1106 copies/ml時(shí)，將減少30%HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)5。因此，孕期應(yīng)檢測母體血清HBV的感染狀態(tài)和HBV DNA的載量，根據(jù)病毒載量的高低，決定產(chǎn)前是否需要干預(yù)、用什么辦法干預(yù)。（2）肝功能的監(jiān)測：醫(yī)生要在妊娠早期通過肝功能檢查和超聲波等全面掌握HBV感染者的肝功能情況、肝臟損傷的嚴(yán)重程度、脾臟有否增大、門脈有否增寬等，以決定該婦女是否可以繼續(xù)妊娠。如可以繼續(xù)妊娠則應(yīng)在妊娠期間應(yīng)每月檢查肝功能，及時(shí)

48、發(fā)現(xiàn)肝功能異常，及時(shí)治療，以免肝病加重，發(fā)展成為重癥肝炎。（3）并發(fā)感染的檢測：某些細(xì)菌、病毒和寄生蟲的感染可能影響胎盤的完整性，導(dǎo)致HBV的宮內(nèi)感染，如梅毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和弓形蟲等。如在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)這些微生物與寄生蟲活動性感染的證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮是否終止妊娠。（4）自身抗體的檢測：妊娠晚期使用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白是阻斷HBV母嬰傳播的重要措施之一，如果妊娠婦女體內(nèi)有較高的自身抗體，就不適合孕期進(jìn)行阻斷。第56頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二、HBV感染母親的產(chǎn)前檢查及其意義 ）HBV母嬰傳播產(chǎn)前干預(yù)的措施宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。

49、（1）孕中-晚期注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）：大量的研究表明注射HBIG能有效降低胎兒的宮內(nèi)感染率。HBIG被動預(yù)防HBV宮內(nèi)感染的機(jī)理是什么呢？（2） 妊娠晚期使用抗病毒藥物治療：降低母血中的病毒水平是減少HBV母嬰傳播的關(guān)鍵。目前臨床應(yīng)用的抗HBV治療藥物有干擾素和拉米夫定?？共《舅幬锱R床應(yīng)用評價(jià)。第57頁，共62頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)5分，星期日二）HBV母嬰傳播產(chǎn)前干預(yù)的指征是否導(dǎo)致胎兒或新生兒感染乙肝病毒，首先取決于孕婦攜帶乙肝病毒的復(fù)制程度，由于HBIG有可能引起過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物損傷或誘發(fā)HBV變異，拉米夫定還沒有正式被FDA批準(zhǔn)用于妊娠婦女，因此目前一些專家多不主張為所有HBV感染的妊娠婦女進(jìn)行產(chǎn)前母嬰傳播阻斷的干預(yù)措施。如果孕婦為e抗原為陽性或/和HBV DNA陽性者，未采用母嬰傳播阻斷措施的新生兒感染乙肝病毒的幾