1、股骨粗隆間骨折中醫(yī)護(hù)理查房概述一、概念：股骨粗隆間骨折又叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，系指股骨大小轉(zhuǎn)子之間的骨折，一般是在股骨頸基底至股骨小粗隆水平以上部位的骨折?；颊叨酁槔夏耆?。二、臨床表現(xiàn) 外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立或行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢短縮遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋，還可伴有內(nèi)收畸形。查體時扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。三、診斷 1.有外傷史。2.根據(jù)臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷。3.X線攝片可見骨折。四、治療患者多為高齡老人，首先注意全身情況及原發(fā)疾病，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起

2、危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡和泌尿系統(tǒng)感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生筋內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。病例分析床號：1床姓名：豐連秀年齡：75歲性別：女西醫(yī)診斷：1、右股骨粗隆間粉碎性骨折 2、高血壓（3級 極高危組）3、中度貧血4、心肌缺血中醫(yī)辨證：骨斷筋傷、氣滯血瘀中醫(yī)治則：接筋續(xù)骨、活血化瘀、行氣止痛、防褥瘡、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志病史2013年11月1日15:35收治入院入院時T：36.5 P:102次/分 R:21次/分 BP:189/98mmHg患者主訴摔傷致右髖部腫脹疼痛伴功能障礙2天，,神志清

3、楚，表情痛苦，舌淡，苔白薄，脈弦，右髖部腫脹明顯，疼痛、畸形，捫及有骨擦感，聞及骨擦音，右下肢呈外展短縮及內(nèi)收畸形，右髖關(guān)節(jié)活動受限，右足遠(yuǎn)端末梢血運及感覺正常?；颊呒韧懈哐獕骸⒛X出血及心臟病史。X線示：右股骨粗隆間粉碎性骨折；心電圖示：竇性心律，ST-T改變，左室高電壓；血常規(guī)示：WBC 15.96109/L,NEUT%;83.31%,RBC:2.791012/L,HBC:86g/L中醫(yī)辨證依據(jù)：骨折（骨斷筋傷、氣滯血瘀）患者因外傷致骨斷筋傷，氣血經(jīng)脈受損，氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故而表現(xiàn)右髖部疼痛、功能障礙，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦皆為本病之癥候。患者入院后給予右下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，

4、積極完善相關(guān)檢查及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年11月6日08:30在連麻下行“右股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后當(dāng)天因基礎(chǔ)疾病多，高齡轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，于11月8日09:00因病情穩(wěn)定返回病房。現(xiàn)患者傷口恢復(fù)好，生命體征平穩(wěn)，肺部偶有少許痰鳴音，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予霧化吸入，其余無特殊不適，準(zhǔn)備近期出院。護(hù)理診斷及措施一、術(shù)前護(hù)理：（一）疼痛：與骨折損失有關(guān)1.給予患者正確的體位2.心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力3.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時動作輕柔 4.適度調(diào)節(jié)病房是光線亮度，避免刺激5.遵醫(yī)囑適度應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物（二）焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)1.了解患者焦慮的原因，與

5、患者加強(qiáng)溝通，給予心理疏導(dǎo)，2.向患者及其家屬介紹成功的案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后，以消除患者的緊張及擔(dān)憂，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3.做好家屬工作，給予患者親情支持，避免患者情緒波動，以防再次中風(fēng)。（三）有皮膚完整性受損的危險：與體位受限及右側(cè)肢體無力有關(guān)1.氣墊床的使用2.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身。3.保持床單位平整干燥，及時更換潮濕的床單4.翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩，每2小時一次5.移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟，避免推、拉、拖，減少摩擦力和剪切力，一

6、免加重肢體損傷或擦傷皮膚6.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班7.鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力二、牽引的護(hù)理知識缺乏：缺乏與牽引有關(guān)的知識1.向患者及家屬講解牽引的目的、注意事項，維持有效的牽引體位，適當(dāng)太高床尾或床的一側(cè)以保持牽引力與體重的平衡。2.經(jīng)常檢查牽引有無松脫，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，牽引繩上不能放置枕頭、被子等，以免影響牽引效果。3.認(rèn)真交接班，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況。4.注意肢體保暖，防止受涼。按摩不能移動的肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓的形成。三、飲食護(hù)理：知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)飲食的知識 1. 注意飲食有節(jié)，調(diào)和四氣，謹(jǐn)和五味，富營養(yǎng)，宜清淡，多

7、食新鮮蔬菜水果、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富的食物，如：牛奶、豆制品、魚、蛋類、瘦肉、雞肉、水果、蔬菜、韭菜等食物，避免辛辣、刺激性食物、忌肥厚、油膩、生冷、油炸之品。2.因患者既往有“高血壓、中風(fēng)、心臟病”病史，給予相應(yīng)的飲食護(hù)理。四、基礎(chǔ)疾病的護(hù)理知識缺乏：缺乏高血壓腦出血、貧血、心肌缺血等相關(guān)疾病的知識1.心理指導(dǎo) 詳細(xì)介紹病情及預(yù)后，消除其緊張、焦慮心理，告之家屬合理安排陪護(hù)與探視，保持病室環(huán)境安靜，減少一切不良刺激，確保情緒穩(wěn)定。2.飲食指導(dǎo) 飲食宜清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。保持大便通暢。3.用藥指導(dǎo) 在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降壓藥

8、，不可驟停和自行更換。五、術(shù)后護(hù)理（一）知識缺乏：缺乏術(shù)后注意事項（此時間段該患者在ICU,有專人負(fù)責(zé)就不細(xì)談）（二）疼痛：與手術(shù)有關(guān)1.給予患者處于舒適的體位，抬高患肢高于心臟水平，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛2.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時動作輕柔，減少對患者的不良刺激3.對于疼痛明顯的患者采取放松術(shù)、催眠、暗示等方法，如深呼吸、聽音樂等使患者放松，轉(zhuǎn)移患者的注意力4.必要時遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，告知患者用藥注意事項，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)（三）有感染的危險：與損傷有關(guān)1.嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況，如有滲血滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥更換敷料2.加強(qiáng)

9、巡視，嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，避免引流管不暢而造成深部積血引起傷口感染3.保持床單位清潔干燥，用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下，傷口有滲血滲液時，不待濕透及時更換，同時注意防止大小便污染傷口敷料4.術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，是預(yù)防手術(shù)切口感染的重要措施，手術(shù)后患者體溫高低與傷口關(guān)系密切，如患者體溫升高伴傷口持續(xù)脹痛或跳痛，血常規(guī)血象高應(yīng)考慮有感染的危險，通知醫(yī)生采取抗感染治療六、術(shù)后潛在并發(fā)癥：(一)下肢深靜脈血栓形成1.嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)感覺及神經(jīng)功能。 2.告知患者及其家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用3.告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深

10、靜脈血栓形成(二)髖內(nèi)翻畸形（粗隆間骨折最常見并發(fā)癥）1.骨質(zhì)疏松患者過早活動使患肢過早承擔(dān)負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生，因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲去患肢負(fù)重時間同時給予抗骨質(zhì)疏松治療2.向患者說明保持正確體位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收；避免過早離拐，術(shù)后12周X線檢查骨折已堅固愈合方可棄拐負(fù)重行走(三)關(guān)節(jié)僵硬鼓勵患者進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，防止患者關(guān)節(jié)僵硬和肌肉失用性萎縮，同時可促進(jìn)血液循環(huán)和有利于骨折愈合(四)墜積性肺炎1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2.協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入(五)泌尿系統(tǒng)感染1.保持導(dǎo)尿管通暢，避免

11、導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清潔，每日用0.5%的碘伏溶液清潔尿道口2次，每周更換引流袋，根據(jù)病情盡早拔除尿管。3.鼓勵患者多飲水，沖刷尿道（六）便秘：與長期臥床有關(guān)1.術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器2.術(shù)后鼓勵患者多食富含維生素、纖維素和含果膠成分的易消化的食物，如香蕉、芹菜等，每日飲水約2000ml以保持大便通暢3.協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，每日34次，以促進(jìn)腸蠕動4.給予開塞露納肛，忌用力排便。功能鍛煉（一）初期：1.術(shù)后1-2周以患肢的肌肉舒縮活動為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主2.手術(shù)當(dāng)日

12、6小時后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動的足趾屈伸運動3.術(shù)后第12天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運動及踝關(guān)節(jié)的踝泵運動，指導(dǎo)患肢股四頭肌和臀肌的等長舒縮（靜力舒縮）運動，每日34次。4.術(shù)后第35天可抬高上身2030 ，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動，同時可進(jìn)行全身的功能鍛煉，患者平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐床面，雙手拉住吊環(huán)，并協(xié)助患者下身，臀部做引體向上運動，術(shù)后早期定時按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成（二）中期：（術(shù)后2-4周）一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過90 ，并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強(qiáng)度，同

13、時做直腿抬高訓(xùn)練，足跟距床20cm，在空中停留510s放下，如此循環(huán)，3050下/次，34次/d，在不負(fù)重的情況下進(jìn)行各關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后床邊活動及扶雙拐或步行架不負(fù)重練習(xí)（三）后期（術(shù)后5-12周）：對癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲；8周后根據(jù)X線骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者可開始部分負(fù)重；12周后自由負(fù)重，嚴(yán)禁患側(cè)臥位及骨質(zhì)疏松者過早負(fù)重，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)延續(xù)至出院后骨折完全愈合時出院指導(dǎo)一、避風(fēng)寒、適勞逸、調(diào)情志、慎起居；下床活動時，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，避免在不平整濕滑路面行走，以防跌倒再次損傷。二、避免情緒激動去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素保持心情舒暢。三、骨折未牢固愈合時，應(yīng)始終保持患肢外展位，忌內(nèi)收，以免發(fā)生再骨折。日常生活中禁止蹲位，禁止坐矮凳子或沙發(fā)，禁止交叉雙腿、盤腿、側(cè)臥等動作，上樓時鍵肢先上，下樓時患肢先下。四、繼續(xù)加強(qiáng)患肢的被動功能鍛煉，患肢按摩、活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動角度不宜超過90 不宜作劇烈運動，如跑步、