1、醫(yī)學(xué)臨床技能考試輔導(dǎo)江門(mén)市中心醫(yī)院質(zhì)控科 葉明生1.目錄醫(yī)師資格考試執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試規(guī)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試答題技巧2.醫(yī)師資格考試 3.執(zhí)業(yè)資格 執(zhí)業(yè)資格是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員依法獨(dú)立工作或開(kāi)業(yè)所必需的，由國(guó)家認(rèn)可和授予的個(gè)人學(xué)識(shí)、技術(shù)和能力的資質(zhì)證明。執(zhí)業(yè)資格考試是國(guó)家實(shí)行職業(yè)準(zhǔn)入制度的前提 。4.醫(yī)師資格考試的性質(zhì) 醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的考試。醫(yī)師資格考試（又稱(chēng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試、醫(yī)師執(zhí)照考試）是世界各國(guó)普遍采用的醫(yī)師資格認(rèn)可形式，也是有關(guān)醫(yī)師的法律和醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容之一。5.醫(yī)師資格考試 是法律規(guī)定1998年6月2

2、日，在第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議上，通過(guò)的中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度”。 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第八條國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。醫(yī)師資格考試由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)組織實(shí)施。 6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識(shí)考試和臨床技能考試兩種方式。理論考試主要評(píng)價(jià)考生掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，考試方法采用多選題形式的綜合筆試；臨床技能考試主要測(cè)試考生從事臨床醫(yī)學(xué)的基本技能，考試方法選用了經(jīng)過(guò)改良的多站客觀

3、結(jié)構(gòu)考試法。 7.臨床技能考試四方面基本內(nèi)容(1)接待病人，采集病史，病例分析；(2)體格檢查，臨床基本技能，職業(yè)行為道德；(3)診斷性檢查的應(yīng)用及其結(jié)果的解釋?zhuān)缧碾妶D、X線檢查、超聲檢查等；(4)提出診斷計(jì)劃、治療決策的技能。 8.臨床技能考試的原則 (1)實(shí)踐性原則：醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，故臨床技能考試應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實(shí)際進(jìn)行。(2)客觀性原則：考試要客觀、公平、可靠?？荚嚽耙贫ㄖ苊艿目己擞?jì)劃，根據(jù)臨床技能基本要求進(jìn)行目標(biāo)分解，并制定合理的臨床技能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，明確各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)權(quán)重。通過(guò)考試大綱和評(píng)分細(xì)則控制可變因素(考生、試題、環(huán)境、考官等)，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀程度，盡

4、量減少考官的主觀判斷。(3)保護(hù)性原則：注意對(duì)病人的保護(hù)性醫(yī)療，取得病人的支持與理解。9.臨床技能的考試方法 病人處理程序考試法病人處理程序考試法標(biāo)準(zhǔn)化病人考試法客觀結(jié)構(gòu)臨床考試10.病人處理程序考試法這是由美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)于1961年設(shè)計(jì)的，它是以紙面模擬一系列臨床問(wèn)題，使應(yīng)試者如同對(duì)待病人的動(dòng)態(tài)演變，應(yīng)試者根據(jù)臨床過(guò)程，從提供的各種選擇中做出正確判斷決定。目前此方法在國(guó)外已逐步被標(biāo)準(zhǔn)化病人考試法所替代，但在我國(guó)部分省市仍在使用。特別是用此方法編程后計(jì)算機(jī)輔助考試法，仍被廣泛使用。優(yōu)點(diǎn)：比較客觀，不受病例限制，可以系統(tǒng)地觀察學(xué)生綜合評(píng)價(jià)能力。可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分規(guī)定決定分?jǐn)?shù)，可以編成程序

5、用計(jì)算機(jī)輔助考試，可接受多人考試。缺點(diǎn)：命題困難，試卷要專(zhuān)門(mén)技術(shù)處理，仍側(cè)重于臨床思維能力的評(píng)價(jià)而臨床操作動(dòng)手能力難以體現(xiàn)，有一定局限性。11.病人處理程序考試法這是由美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)于1961年設(shè)計(jì)的，它是以紙面模擬一系列臨床問(wèn)題，使應(yīng)試者如同對(duì)待病人的動(dòng)態(tài)演變，應(yīng)試者根據(jù)臨床過(guò)程，從提供的各種選擇中做出正確判斷決定。目前此方法在國(guó)外已逐步被標(biāo)準(zhǔn)化病人考試法所替代，但在我國(guó)部分省市仍在使用。特別是用此方法編程后計(jì)算機(jī)輔助考試法，仍被廣泛使用。優(yōu)點(diǎn)：比較客觀，不受病例限制，可以系統(tǒng)地觀察學(xué)生綜合評(píng)價(jià)能力?？梢愿鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分規(guī)定決定分?jǐn)?shù)，可以編成程序用計(jì)算機(jī)輔助考試，可接受多人考試。缺點(diǎn)：

6、命題困難，試卷要專(zhuān)門(mén)技術(shù)處理，仍側(cè)重于臨床思維能力的評(píng)價(jià)而臨床操作動(dòng)手能力難以體現(xiàn)，有一定局限性。 12.標(biāo)準(zhǔn)化病人考試法標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱(chēng)為模擬病人，是經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)病人臨床病狀的正常人，他們可以沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)或演員，或沒(méi)有陽(yáng)性體征的病人，經(jīng)過(guò)特別訓(xùn)練后可以根據(jù)自己的感受在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估學(xué)生的操作技能。優(yōu)秀的模擬病人可以充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見(jiàn)。這一方法始于美國(guó)已有20多年。1991年我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院引進(jìn)這一方法用于教學(xué)和臨床技能考試，并取得一定研究成果和經(jīng)驗(yàn)。 13.客觀結(jié)構(gòu)臨床考試該方法也稱(chēng)作多站考試法，是由英國(guó)醫(yī)學(xué)教育界于1972年介紹于世，方法是將考試內(nèi)容分類(lèi)設(shè)若干考

7、站，每站的病人一般由標(biāo)準(zhǔn)化病人代替真正病人。應(yīng)試者在指定的時(shí)間內(nèi)，在預(yù)先設(shè)定的若干考站內(nèi)(可以是數(shù)個(gè)病人，或數(shù)個(gè)臨床問(wèn)題)進(jìn)行臨床技能測(cè)試。應(yīng)試者在每一站活動(dòng)及技能操作被事先設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表記錄下來(lái)，考官根據(jù)考試情況提出與病人有關(guān)的一些問(wèn)題，從而了解學(xué)生對(duì)處理病人的思辨能力。最后綜合評(píng)定其臨床技能的成績(jī)。14.標(biāo)準(zhǔn)化病人考試法和客觀結(jié)構(gòu)臨床考試優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)以上兩種方法實(shí)際上都是以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的臨床能力考試方法。1993年加拿大醫(yī)學(xué)委員會(huì)把這一方法應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照的頒發(fā)中，經(jīng)實(shí)踐、研究認(rèn)為這種方法可以廣泛地用于對(duì)臨床技能的教學(xué)和考試，較客觀、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)，較好地解決了病人處理程序考試的不

8、足，是對(duì)傳統(tǒng)臨床綜合考試的發(fā)展。主要優(yōu)點(diǎn)：一是測(cè)量考試范圍廣，包括了臨床解決問(wèn)題能力，操作能力，交往技能，專(zhuān)業(yè)態(tài)度、知識(shí)等；二是考核表的使用使考試客觀性提高；三是病人相同，容易做到公平一致。但其不足之處是這種考試方法的設(shè)計(jì)、病例選擇要求高，標(biāo)準(zhǔn)化病人和評(píng)估者都需要進(jìn)行嚴(yán)格地訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化病人的差異也會(huì)直接影響評(píng)估結(jié)果，多站測(cè)試內(nèi)容分離，沒(méi)有把病人作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待，缺乏完整性，同時(shí)費(fèi)用較高。鑒于此，這種方法作為一種評(píng)估較大數(shù)量考生的考試還難以推廣。15.執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試規(guī)則 16.考試機(jī)構(gòu)或組織的基本要求 1實(shí)踐技能考試機(jī)構(gòu)或組織，應(yīng)根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，具備實(shí)踐技能考試條件，便于管理；

9、2考試機(jī)構(gòu)或組織應(yīng)設(shè)侯考室，并必須明示考生須知和考站分布圖等；3考試機(jī)構(gòu)或組織須設(shè)考試引導(dǎo)員，負(fù)責(zé)引導(dǎo)考生進(jìn)入每個(gè)考站，保證考試秩序和紀(jì)律。17.考試實(shí)施的基本要求 1實(shí)踐技能考試采用多站測(cè)試的方法，考生依次通過(guò)考站接受實(shí)踐技能的測(cè)試?？键c(diǎn)根據(jù)考試機(jī)構(gòu)或組織的設(shè)置規(guī)模，合理安排考生的考試時(shí)間；2考點(diǎn)在準(zhǔn)考證上注明考生應(yīng)攜帶的物品（如身份證明、工作服、口罩、帽子以及口腔類(lèi)所需的離體牙等），并提前10天通知考生；3考生持準(zhǔn)考證應(yīng)考，考試機(jī)構(gòu)或組織要嚴(yán)格把關(guān)，考前認(rèn)真核對(duì)考生準(zhǔn)考證和身份證，并對(duì)應(yīng)試者所提交的試用期一年的實(shí)踐材料進(jìn)行審核；4每位考生必須在同一考試機(jī)構(gòu)或組織進(jìn)行測(cè)試；5醫(yī)師資格實(shí)踐技能

10、考試總分值為100分，合格分?jǐn)?shù)線為60分；6醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試過(guò)程中，不得對(duì)人體進(jìn)行創(chuàng)傷性操作；7在體格檢查和基本操作采用2名考生相互操作時(shí)，要男女分開(kāi)，并至少為女考生安排1名女考官。18.臨床類(lèi)考試內(nèi)容與方法 每個(gè)考生必須依據(jù)考試大綱的要求通過(guò)以下三個(gè)考站的測(cè)試，測(cè)試實(shí)踐共60分鐘。每站設(shè)考官2-3名。（1）第一考站：病史采集與病例分析?？荚嚪椒ㄖ饕扇∮?jì)算機(jī)顯示試題，口述回答。（2）第二考站：基本技能操作與體格檢查1?？荚嚪椒ú扇♂t(yī)學(xué)教學(xué)模擬人、標(biāo)準(zhǔn)體檢者及考生相互進(jìn)行操作。考官在考生進(jìn)行操作時(shí)或操作后，提出相關(guān)問(wèn)題。（3）第三考站：體格檢查2（心臟聽(tīng)診和肺/腹部聽(tīng)診）與輔助檢查結(jié)果判讀

11、（包括心電圖、X線片和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀），考試方法采用多媒體，考生據(jù)此提出診斷、診斷依據(jù)，并回答考官體提出的相關(guān)問(wèn)題。19.2005年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試實(shí)施方案 考站考試項(xiàng)目分值考試時(shí)間(分鐘)考試設(shè)備考試方法第一考站病史采集15分35分10分鐘22試題卡筆試病例分析20分12分鐘第二考站基本操作技能20分38分11分鐘21醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人操作口試體格檢查118分10分鐘體檢模特或考生（男女考生分開(kāi)進(jìn)行）第三考站體格檢查2心臟聽(tīng)診5分27分4分鐘8多媒體多媒體考試肺部聽(tīng)診5分4分鐘X線片大項(xiàng)目3分2分鐘8小項(xiàng)目4分2分鐘心電圖大項(xiàng)目3分2分鐘小項(xiàng)目4分2分鐘醫(yī)德醫(yī)風(fēng)3分2分鐘2合計(jì)100分6

12、0分鐘20.執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試答題技巧21.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試內(nèi)容(一)病歷書(shū)寫(xiě)與分析 1.問(wèn)診的方法，主訴、病史采集； 2.系統(tǒng)體格檢查的內(nèi)容、順序及方法(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)； 3.正確選擇輔助檢查方法(合理規(guī)范填寫(xiě)影像申請(qǐng)單、化驗(yàn)項(xiàng)目等)； 4.診斷、鑒別診斷及治療原則。22.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試內(nèi)容(二)基本操作技能 1.按無(wú)菌操作原則進(jìn)行如下操作：洗手及穿脫離衣； 2.消化道傳染病病人的隔離； 3.胸穿、腹穿、腰穿、骨穿的操作步驟及基本原則； 4.徒手心肺復(fù)蘇術(shù)； 5.基本儀器設(shè)備操作：光學(xué)顯微鏡、心電圖機(jī)、除顫儀及呼吸機(jī)。23.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試內(nèi)容(三)輔助檢查結(jié)

13、果判讀 1.心電圖：正常心電圖、房性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心室纖顫、度房室傳導(dǎo)阻滯、左右心室肥厚及急性心肌梗塞； 2.線片：正常胸部正位片，肺膿腫、氣胸、胸腔積液、典型浸潤(rùn)型肺結(jié)核、心臟擴(kuò)大、腸梗阻及肢體骨折的影像； 3.體液分析：血尿便常規(guī)、生化常規(guī)、血?dú)夥治稣＜芭R床意義，腦脊液常規(guī)、與生化結(jié)果分析。 24.答題技巧 臨床實(shí)踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽(tīng)診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來(lái)就可達(dá)到75分，已足夠通過(guò)考

14、試，最后一站內(nèi)容雜，分值小。25.病史采集 病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。 26.病史采集 1問(wèn)病史：包括以下5部分 病因、誘因 主要癥狀的特點(diǎn) 伴隨癥狀 全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) 診療經(jīng)過(guò) 2既往史 相關(guān)病史 藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)） 27.病史采集 3問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫(xiě)，不要過(guò)后再亂加，因此失分 4圍繞主述來(lái)詢問(wèn)單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者

15、采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的， 28.病歷分析 一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。 29.病歷分析 1診斷一定要寫(xiě)全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫(xiě)：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺原性心臟病4）心功能幾級(jí)要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，

16、則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。 30.病歷分析 2診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些3鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種吧。進(jìn)一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下： 胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移） 心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5治療：重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，也要有主次。注意不

17、要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目31.病史采集例題 簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，高熱2天伴腰痛 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 時(shí)間：10分鐘 32.病史采集例題診斷：急性腎盂腎炎 評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)、現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分) 1試表，2體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分 3腰痛的部位、范圍、程度、性質(zhì) 4與彎腰活動(dòng)的關(guān)系2分 5小便情況 6包括尿色 7有無(wú)尿頻、尿痛、尿急和排尿困難2分 8發(fā)病誘因及伴隨癥狀1分 9大便、睡眠、飲食、體重變化

18、情況1分 33.病史采集例題2、診療經(jīng)過(guò)(2分) 1是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分 2治療情況如何？1分 (二)其他有關(guān)病史(3分) 1、藥物過(guò)敏史1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：外傷、泌尿系手術(shù)、結(jié)核病、糖尿病、骨科疾病、月經(jīng)和婚育史2分 二、問(wèn)診技巧(2分) (一)條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分 (二)沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)-0.5分 (三)問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)-0.5分 (四)暗示性問(wèn)診-0.5分 34.病例分析例題 病例摘要：女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重 入院患者因車(chē)禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后 腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有

19、腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診查體： T37.6,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹 式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張 ，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。化驗(yàn) ：Hb120g/L,WBC11109/L腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體B超見(jiàn)腸間隙 增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體 35.病例分析例題時(shí)間：12分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分 (二)診斷依據(jù) 1.腹中部直接受力外傷史1分 2.腹痛，腹脹逐漸加

20、重1分 3.有腹膜刺激體征1分 4.穿刺液不除外腸液1分 36.病例分析例題二、鑒別診斷(5分) 1.其他空腔臟器破裂2分 2.單純腹壁損傷2分 3.肝損傷1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.重復(fù)腹腔穿刺2分 2.腹腔灌洗檢查2分 四、治療原則(3分) 1.開(kāi)腹探查2分 2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)1分 37.體格檢查各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問(wèn)題呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過(guò)半分鐘血壓：檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開(kāi)淺表淋巴結(jié)：1）注意順序：耳前耳后乳突區(qū) 等等2）描述，要用常見(jiàn)物品，如雞蛋大小等等3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、

21、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車(chē)上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于什么？ 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見(jiàn)于什么？38.胸部 檢查視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：1）用指?jìng)?cè)緣2）震顫測(cè)定要對(duì)稱(chēng)進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說(shuō)明什么：一側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)/減弱說(shuō)明什么？叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說(shuō)明什么；叩診呈濁音說(shuō)明什么：聽(tīng)診：要注意1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽(tīng)不清2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音。考試時(shí)會(huì)給你提供聽(tīng)診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。39.心臟 檢查視診：注意心前區(qū)有無(wú)隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問(wèn)你點(diǎn)問(wèn)題 ：1） 確定鎖骨中線2） 順序要清楚3） 特殊心形的意義要了解聽(tīng)診：1）聽(tīng)診區(qū)的位置和順序井 2）心臟雜音，要反復(fù)聽(tīng)，可能考試時(shí)會(huì)問(wèn)心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn) 3）舒張期/收縮期雜音的意義 4） 奔馬律的意義40.腹部檢查 視診：