1、2013ACCF/AHA 心力衰竭管理指南節(jié)譯（C 隊(duì)段 HFrEF 的非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)非常重要，且涉及內(nèi)容較多，把握難度較大，特將指南正文此部分內(nèi)容譯出，供同道參考。各項(xiàng)便于讀者查閱原文。譯者注）括號(hào)中的數(shù)字為參考文獻(xiàn)，列出柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科7.3.C 階段7.3.1.非藥物干預(yù)7.3.1.1.教育:I 類1. HF 患者應(yīng)接受特殊教育以促進(jìn) HF 的自我護(hù)理（149-154）。水平：B）（2.對(duì) HF 患者參與安全而有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（或規(guī)律地體力活動(dòng)）以改善其功能狀態(tài)（155-158）。（A）IIa 類1. 對(duì)無癥狀的 HF 患者限鈉是合理的以減輕充血癥狀。（水平：C）2. 對(duì) HF

2、并睡眠呼吸暫?；颊撸瑸樵黾?LVEF 和改善功能狀態(tài)，連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162）。（水平：B）HF 患者的自我護(hù)理方案是復(fù)雜而多方面的?；颊咝枰斫獗O(jiān)測(cè)其癥狀和體重波動(dòng)、限制鈉鹽攝入、按處方服藥和保持體力活動(dòng)的意義。盡管關(guān)于這些的教育并不是充分的，但這對(duì)于顯著改善患者的預(yù)后是必須的。出院后，很多 HF 患者需要疾病管理方案，總結(jié)在第 11 節(jié)。一篇包含 35 項(xiàng)對(duì) HF 患者教育干預(yù)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)證實(shí)，教育能改善知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)、藥物依從性、住院時(shí)機(jī)和住院天數(shù)。接受了住院教育的患者，與沒有接受住院教育的患者相比，出院時(shí)和 1年后有較高的知識(shí)得分。數(shù)據(jù)質(zhì)疑出院教育的生存率獲

3、益。然而，既往的數(shù)據(jù)已提示，出院教育在 6 個(gè)月隨訪期內(nèi)，可使住院天數(shù)、費(fèi)用和率降低。按照聯(lián)合的全部 6 類 HF措施進(jìn)行了教育的患者，包括HF 在內(nèi)的全因再住院率顯著降低。甚至僅基于家庭的對(duì)患者及其家屬的教育干預(yù)，也可減少 HF 成人的次數(shù)和非計(jì)劃住院。7.3.1.2.社會(huì)支持社會(huì)支持被認(rèn)為可緩沖壓力并提高治療的依從性和健康的生活方式。大多數(shù)檢查社會(huì)支持與 HF 成人住院關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社會(huì)支持與住院率和風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。7.3.1.3.限鈉：IIa 類1. 對(duì)無癥狀的 HF 患者限鈉是合理的以減輕充血癥狀。（水平：C）對(duì) HF 患者通常飲食限鈉并得到很多指南的認(rèn)可。然而，關(guān)于總結(jié)出這一的數(shù)

4、據(jù)不是很強(qiáng)，而且在這些研究中，在方案、液體攝入、鈉攝入的測(cè)量、依從性、其他臨床和治療特征方面的差異，使得數(shù)據(jù)相互比較和得出明確結(jié)論受到。觀察性數(shù)據(jù)提示飲食鈉攝入與液體潴留和住院風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定關(guān)系。然而，其他研究提示對(duì) HF 患者限鈉可加重神經(jīng)激素激活。與健康人不同，HF 患者的鈉穩(wěn)態(tài)已經(jīng)改變，可部分解釋這些趨勢(shì)。在大多數(shù)這類研究中，患者是沒有接受指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的；在優(yōu)化治療的 HF 患者中，評(píng)價(jià)限鈉對(duì)神經(jīng)激素激活和預(yù)后的影響，至今尚未進(jìn)行研究。除了 1項(xiàng)評(píng)估HFpEF 患者的研究外，所有其他研究都集中在 HFrEF 的患者。這些數(shù)據(jù)主要來自白種人患者；當(dāng)考慮種族間的心和腎臟病理

5、生理差異時(shí)，在非白種人 HF 患者中限鈉的作用不能根據(jù)這些研究來確定。使這一問題更為復(fù)雜的是，3 項(xiàng)評(píng)估限鈉與預(yù)后的隨機(jī)臨床試驗(yàn)都已表明，HFrEF 患者較低的鈉鹽攝入與不良預(yù)后相關(guān)。這些觀察的局限性使得對(duì)鈉攝入難以給予精確的，和是否應(yīng)當(dāng)因 HF 類型（如 HFrEF 與HFpEF）、疾病的嚴(yán)重程度（如 NYHA分級(jí)）、HF 相關(guān)的共病（如腎功能不全）或其他特征（如或種族）而異。對(duì)于大多數(shù) A 階段和 B 階段 HF 的患者，因?yàn)殁c攝入和高血壓、左室肥厚和心病之間存在關(guān)系，AHA限鈉至 1,500 mg/d看來是適宜的。然而，對(duì)于 C 階段和 D 階段的 HF 患者，當(dāng)前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來認(rèn)可

6、任何特定水平的鈉攝入。因?yàn)樵谝话闳巳褐?，鈉攝入普遍是高的(4 g/d)，故對(duì)于 C 階段和 D 階段的 HF 患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮一定程度的限鈉（如3 g) 以改善癥狀。7.3.1.4.睡眠的治療：IIa 類1.對(duì) HF 并睡眠呼吸暫?；颊?，為增加 LVEF 和改善功能狀態(tài)，連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162）。（水平：B）在 HF 患者中，睡眠是常見的。1 項(xiàng)對(duì)用裝置治療的慢性 HF成人的研究發(fā)現(xiàn)，61%有中樞型或梗阻型睡眠呼吸暫停。與沒有 HF的患者相比，HF 患者盡管睡眠時(shí)間較少和睡包括已證實(shí)有睡眠眠，但罕有白天過度睡眠。因此，對(duì)這些患者應(yīng)高度懷疑睡眠。應(yīng)根據(jù)臨床判斷給患者進(jìn)行睡

7、眠檢查。對(duì)梗阻性睡眠呼吸暫停的主要治療是夜間持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。在 1 項(xiàng)大型試驗(yàn)中，CPAP 治療梗阻性睡眠呼吸暫停對(duì)降低呼吸暫停-低氧指數(shù)、改善夜間氧合作用、增加 LVEF、降低腎上腺素水平和延長(zhǎng) 6 分鐘步行距離，都是有效的；這些獲益可持續(xù)達(dá) 2 年之久。多項(xiàng)小型研究提示 CPAP 能改善伴梗阻性睡眠呼吸暫停 HF 患者的心功能、交感活性和 HRQOL（HRQOL）。7.3.1.5.體重減輕肥胖定義為體質(zhì)指數(shù)（BMI）30 kg/m2。BMI 在 30-35 kg/m2 之間的 HF 患者，率和住院率低于 BMI 正常的患者。與健康的人相比，體重減輕可能反映了由于 HF 時(shí)總能

8、量消耗較高，從而導(dǎo)致惡病質(zhì)。心臟惡病質(zhì)的可獨(dú)立預(yù)后不良。在 HF 群體的另一部分，與體重正常的患者和肥胖的人相比，肥胖患者可有不良的預(yù)后。一條 U 型分布曲線提示，率在惡病質(zhì)患者中是最高的；在正常體重、超重和適度肥胖患者中是最低的；而在較嚴(yán)重肥胖的患者中是較高的。雖然在肥胖的 HF 患者中，存在體重減輕后癥狀改善的軼事，但是對(duì)于肥胖的 HF 患者，關(guān)于減輕體重的作用的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，禁用于 HF 患者，因?yàn)檫€沒有進(jìn)行。它可引起心肌病。7.3.1.6.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)處方和心臟康復(fù)：IIa3.對(duì)臨床穩(wěn)定的 HF 患者，為改善功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、HRQOL 和率，心臟康復(fù)治療可能是有用的（155，1

9、57，158，163-166）。（水平：B）HF 患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的且有很多的益處。匯總分析顯示心臟率、改善功能能力、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和HRQOL、并降康復(fù)可降低低住院率。其他益處包括改善內(nèi)皮功能、減少兒茶酚胺、提高外攝取和減少住院。對(duì) HF 患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練曾經(jīng)進(jìn)行了很多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但大多數(shù)試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)把握度較低。1 項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)與HF 的大型試驗(yàn)將 2331 例患者（平均 EF25%，缺血病因占 52%）隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 3 個(gè)月與一般護(hù)理。在研究結(jié)束時(shí)，未調(diào)整的分析示總率和住院率沒有明顯差異。當(dāng)調(diào)整了冠心險(xiǎn)后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的全因率、心病率或住院率降低了 11%（p0.03)。匯總分析也證明運(yùn)

10、動(dòng)可使峰值氧耗改善和全因率降低。7.3.2.C 階段HFrEF 的藥物治療：I 類1. 對(duì) C 階段患者如適宜的話，采取對(duì) A 階段和 B 階段患者列為 I 類的所有措施。（水平：A、B、C）7.3.2.1.利尿劑：I 類1. 對(duì)于有液體潴留的 HFrEF 患者，如果無癥，用水平：C）利尿劑以緩解癥狀。（利尿劑抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收。他尼、和作用于氏攀（因此稱為攀利尿劑），而噻嗪類、美托和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）則作用于腎小管遠(yuǎn)端。攀利尿劑作為首選的利尿劑用于大多數(shù) HF 患者。噻嗪類利尿劑在伴輕度液體潴留的高血壓 HF 患者可以考慮，因?yàn)樗鼈兛商峁┹^持續(xù)的降壓作用。有對(duì)照的試驗(yàn)已經(jīng)證

11、實(shí)，利尿劑能增加尿鈉排泄并減輕液體潴留的體征。在多項(xiàng)中期研究中，利尿劑顯示可改善 HF 患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力；然而，利尿劑對(duì)和率的影響尚不明。利尿劑是唯一的用于治療 HF 能夠充分控制液體潴留的藥物。適當(dāng)?shù)厥褂美騽?，是成功地使用其他藥物治?HF 的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不適當(dāng)?shù)厥褂眯┝坷騽?huì)引起液體潴留；相反，不適當(dāng)?shù)厥褂么髣┝康睦騽?huì)引起容量收縮，可能增加低血壓和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。7.3.2.1.1.利尿劑：患者的選擇應(yīng)當(dāng)給有液體潴留的所有患者，和既往有液體潴留史的多數(shù)患者，開處利尿劑。利尿劑一般應(yīng)當(dāng)與 ACEI、B 阻滯劑和醛固酮拮抗劑聯(lián)用。少數(shù) HF 患者不用利尿劑也能維持目標(biāo)體重。7

12、.3.2.1.2.利尿劑：?jiǎn)?dòng)和維持表 14用于治療慢性 HF 的口服利尿劑藥物初始劑量最大總劑量作用持續(xù)時(shí)間攀利尿劑*依酮雖然也是利尿劑但主要用于慢性心衰。 有時(shí)密切監(jiān)測(cè)也可用較大劑量。N/A：不適用最常用于治療 HF 的攀利尿劑是，但有些患者對(duì)這類藥的其他制劑（如他尼、）反應(yīng)更好，因?yàn)槠淇诜锢枚容^高。表 14 列出了用于治療慢性 HF 的口服利尿劑。在門診的 HF 患者中，利尿治療常以小劑量開始，并逐漸增加劑量，直到尿量增多和體重減輕，一般達(dá)每天 0.5-1.0kg。為了維持積極的利尿和保他尼0.5 to 1.0 mg once or twice10 mg4 to 6 h20 to

13、40 mg once or twice600 mg6 to 8 h10 to 20 mg once200 mg12 to 16 h噻嗪類利尿劑250 to 500 mg once or twice1,000 mg6 to 12 h氯噻酮12.5 to 25.0 mg once100 mg24 to 72 h氫25 mg once or twice200 mg6 to 12h吲噠帕胺2.5 mg once5 mg36h美宗2.5 mg once20 mg12to 24h保鉀利尿劑阿米5 mg once20 mg24h螺內(nèi)酯12.5 to 25.0 mg once50 mg1to 3h氨苯蝶啶50

14、 to 75 mice20 0mg7to 9h順序腎單元阻滯美宗2.5 to 10.0 mg once plus loop diureticN/AN/A氫25 to 100 mg once or twice plus loop diureticN/AN/A500 to 1,000 mg onceplus loop diureticN/AN/A持體重減輕，可能需要進(jìn)一步增加利尿劑的劑量和頻率（即 Bid）。利尿治療的最終目標(biāo)是消除液體潴留的臨床。利尿一般與適度的飲食限鈉相結(jié)合。一旦液體潴留已經(jīng)消退，對(duì)某些患者應(yīng)當(dāng)維持利尿治療，以防容量負(fù)荷過重復(fù)發(fā)。常給患者開處固定劑量的利尿劑，但這些藥物可能需要

15、經(jīng)常調(diào)整。在多數(shù)情況下，可通過讓患者每天其體重來完成這種調(diào)整，如果體重增減超出一個(gè)特定范圍便調(diào)整利尿劑的劑量。如果患者飲食攝入大量的鈉、正在服用能利尿作用的藥物（如包括環(huán)氧化酶-2 在內(nèi)的非甾體類抗炎藥）、有明顯的腎功能或灌注損害，他們可能對(duì)大劑量利尿劑沒有反應(yīng)。利尿劑抵抗一般可通過靜脈內(nèi)使用利尿劑（包括使用連續(xù)輸入或聯(lián)用不同種類的利尿劑（如美宗與攀利尿劑）來克服。7.3.2.1.3.利尿劑：治療的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑的主要不良反應(yīng)包括電解質(zhì)和液體耗竭，以及低血壓和氮質(zhì)血癥。利尿劑可致鉀和鎂耗竭，能使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。當(dāng)2 種利尿劑聯(lián)用時(shí)，電解質(zhì)耗竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。7.3.2.2.ACEI：1 類

16、1. 對(duì)于當(dāng)前或既往有癥狀的 HFrEF 患者，如無癥，用ACEI，以降低和率（134，167-169）。（水平：A）7.3.2.2.1.ACEI：患者的選擇ACEI 能降低 HFrEF 患者的風(fēng)險(xiǎn)和減少住院。ACEI 的獲益可見于有輕、中、重度 HF 癥狀的患者和伴或不伴 CAD 的患者。對(duì)所有的 HFrEF 患者都應(yīng)開處 ACEI。如果沒有癥，ACEI 應(yīng)與 B阻滯劑聯(lián)用。如果患者在既往使用時(shí)發(fā)生過生命的不良反應(yīng)（即神經(jīng)性水腫）或患者是孕婦或計(jì)劃懷孕，就不應(yīng)給予 ACEI。如果患者血壓很低（SBP3 mg/dL)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、或血鉀水平升高(5.0mmol/L)，醫(yī)師應(yīng)慎用 ACEI。

17、7.3.2.2.2.ACEI：?jiǎn)?dòng)和維持可用的數(shù)據(jù)提示在可用的的ACEI 當(dāng)中其對(duì)癥狀和生存率的影響沒有差異。用 ACEI 治療應(yīng)以小劑開始（表 15），如果小劑耐受良好，然后逐漸增加劑量。在啟動(dòng)治療 1-2和此后應(yīng)定期評(píng)估腎功能和血鉀，特別是對(duì)原有低血壓、低血鈉、氮質(zhì)血癥或正在用鉀制劑的患者。在設(shè)計(jì)評(píng)估生存率的有對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，ACEI 的劑量不是由患者的治療反應(yīng)來確定的，而是逐漸加量一直達(dá)到預(yù)先確定的目標(biāo)劑量。臨床醫(yī)師應(yīng)力圖使用在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證明可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的劑量。如果不能使用 ACEI 的目標(biāo)劑量或耐受性差，應(yīng)當(dāng)使用預(yù)期在小劑量與大劑量之間效果僅有很小差異的中間劑量。突然停用

18、一種ACEI 可能導(dǎo)致臨床故應(yīng)避免。7.3.2.2.3.ACEI：治療風(fēng)險(xiǎn)ACEI 的多數(shù)不良反應(yīng)可能歸因于這些藥物的 2 種主要的藥理作用：與緊張素抑制相關(guān)的反應(yīng)和與激肽作用增強(qiáng)相關(guān)的反應(yīng)。可能還發(fā)生其他類型的不良反應(yīng)（如皮疹和味覺失調(diào)）。達(dá)到 20%的患者會(huì)發(fā)生 ACEI 引起的咳嗽。使用 ACEI 時(shí)，對(duì)患者的容量狀態(tài)、腎功能和共病（7.3.2.1 和 7.3.2.9 節(jié)）應(yīng)給予特別的關(guān)照。然而，大多數(shù)（85%-90%）HF 患者能耐受這些藥物。7.3.2.3.ARB：I 類1. 對(duì)于當(dāng)前或既往有 HF 癥狀、對(duì) ACEI 不耐受的 HFrEF 患者，如果無癥，用 ARB 以降低和率(1

19、36,170,171,189)。（水平：A）IIa 類1. 對(duì)于 HFrEF 患者，特別是因其他適應(yīng)癥已經(jīng)在服用 ARB 的患者，如果無癥，作為一線治療的 ACEI 的替代選擇。用ARB 以降低和率（190-1951）。（水平：A）llb類1. 對(duì)于已經(jīng)在用一種 ACEI 和一種 B 阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀，而醛固酮拮抗劑不是適應(yīng)癥或不耐受的患者，可以考慮加用一種ARB (176,196)。（水平：A）III 類：有害1. 常規(guī)聯(lián)用一種 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗劑對(duì) HFrEF 患者可水平：C）有害。（ARB 是用這樣的基本原理開發(fā)出來的：A）在 ACEI 存在的情況下，通過另外的酶途

20、徑驅(qū)動(dòng)，緊張素II 繼續(xù)產(chǎn)生和 B）干擾 RAS而不抑制激肽酶可產(chǎn)生ACEI 的所有獲益，而降低 ACEI 引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)已知道 ACEI 的一些益處可能與激肽的聚積相關(guān)緊張素 II 形成受抑制相關(guān)，而 ACEI 治療 HF 的某些不良而不是緊張素 II 形成受抑制相關(guān)。反應(yīng)則與表 15常用于 HFrEF(C 階段 HF)的藥物藥物初始劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中達(dá)到的平均劑量ACEI6.25 mg 3 times50 mg 3 times122.7 mg/d (178)依那2.5 mice10 to 20 mice16.6 mg/d(168)利5 to10 mg once40 mg

21、onceN/A2.5 to 5 mg once20 to 40 mg once32.5 to 35.0 mg/d培哚2 mg once8 to 16 mg onceN/A奎那5mice20 miceN/A1.25to 2.5mg once10 mg onceN/A群多1mg once4 mg onceN/AARB坎地沙坦4 to 8 mg once32 mg once24 mg/d (176)氯沙坦25 to 50 mg once50 to 150 mg once129 mg/d (177)纈沙坦20 to 40 mice160 mice254 mg/d (170)醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯12.5

22、to 25.0 mg once25 mg once or twice26 mg/d (181)依酮25 mg once50 mg once42.6 mg/d (184)B 阻滯劑比索1.25 mg once10 mg once8.6 mg/d (185)卡維地洛3.125 mice50 mice37 mg/d (186)卡維地洛 CR10 mg once80 mg once美托CR/XL12.5 to 25.0 mg once200 mg once159 mg/d (187)肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨酯固定劑聯(lián)合（180）37.5 mg 肼苯噠嗪/75 mg 肼苯噠嗪175 mg 肼苯噠CR：控釋

23、；CR/XL：控釋/延釋。在幾項(xiàng)安慰劑-對(duì)照的研究中，用 ARB 長(zhǎng)期治療可產(chǎn)生血力學(xué)的、神經(jīng)激素的和臨床效果，這與干擾 RAS 后可預(yù)期的效果一致。住院率和率降低已得到證實(shí)。抑制收縮性 HF 患者的RAS 系統(tǒng)，ACEI 仍然是首選，但現(xiàn)在 ARB 可考慮為一種合理的替代選擇。7.3.2.3.1.ARB：患者的選擇ARB 被用于治療不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者；主要與咳嗽相關(guān)的ACEI 不耐受是最常見的適應(yīng)癥。此外，對(duì)于因另一種原因如高血壓已經(jīng)在服一種 ARB 且隨后發(fā)生了 HF 的患者，可用這種 ARB 作為一種 ACEI 的替代。服用一種 ACEI 的患者，神經(jīng)性水腫的發(fā)生率

24、1%，在中更常見。因?yàn)槠浒l(fā)生可能是生命的，故臨床懷疑這種反應(yīng)時(shí)，此后患者終生都應(yīng)避免使用所有的 ACEI。對(duì)有血管神經(jīng)性水腫史的任何患者都不應(yīng)啟動(dòng) ACEI。雖然對(duì)于在服一種ACEI 已發(fā)生了神經(jīng)性水腫的患者，可以考慮用 ARB 替代治療，但有些患者用 ARB 也發(fā)生神經(jīng)性水腫，故對(duì)一個(gè)已經(jīng)發(fā)生與ACEI 使用相關(guān)的神經(jīng)性水腫的患者，建議慎用 ARB 替代。7.3.2.3.2.ARB：?jiǎn)?dòng)和維持當(dāng)使用ARB 時(shí)，應(yīng)當(dāng)按表 15 所示的開始劑量來啟動(dòng)。啟動(dòng) ARB20 mg 亞硝酸異山梨酯 3 times daily/40 mg 亞硝酸異山梨酯 3 times /d嗪/90mg 亞硝酸異山梨酯/

25、d肼苯噠嗪和亞硝 酸異山梨酯（188）肼苯噠嗪: 25 to 50mg, 3 or 4 times daily和 亞硝酸異山梨酯: 20 to 30 mg3 or 4 times daily肼苯噠嗪: 300 mg daily in divided doses和亞硝酸異山梨酯120 mg daily in divideddosesN/A的 ACEI 啟動(dòng)相似。在啟動(dòng)后 1-2的很多考慮與前面和劑量調(diào)整后應(yīng)密切隨訪，評(píng)估血壓（包括性血壓改變）、腎功能和血鉀。收縮壓80mm Hg、血鈉低、和腎功能受損的患者，在用RAAS 抑制劑治療期間值得密切監(jiān)測(cè)。通過劑量加倍一般可達(dá)到劑量調(diào)整。對(duì)穩(wěn)定的患者，在

26、達(dá)到 ACEI 或 ARB 的完全目標(biāo)劑量前，加用 B 阻滯劑治療是合理的。7.3.2.3.3.ARB：治療的風(fēng)險(xiǎn)ARB 治療的風(fēng)險(xiǎn)歸因于緊張素刺激受抑制。當(dāng)與這一神經(jīng)激素軸的另一種抑制劑如 ACEI 或 ARA 聯(lián)用時(shí)，低血壓、腎功能不全和高鉀血癥的這類風(fēng)險(xiǎn)是最大的。表 16 醛固酮受體拮抗劑的藥物劑量調(diào)整功能不全消退后至少 72 小時(shí)，考慮減少劑量后重啟治療。eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率。7.3.2.4.B 阻滯劑：I 類1. 對(duì)于當(dāng)前或既往有 HFrEF 癥狀的所有患者，如無癥，推率的 3 種 B 阻滯劑中的 1 種（即比索洛薦使用已被證明可降低爾、卡維地洛和持續(xù)的琥珀酸美托）以降低和率

27、(137,172-175,187)。（水平：A）依酮累內(nèi)酯eGFR(mL/min/1.73 m2)5030- 495030-49初始劑量(只有當(dāng)K+5mmol/L 時(shí)）25.0 mg once daily25.0 mg once every other day12.5 to 25.0 mg once daily12.5 mg once daily or every other day維持劑量(4K+5mmol/L）*50 mg once daily25mg once daily25mg once or twice daily12.5 to 25.0 mg once daily*在劑量啟動(dòng)后，K

28、+升高6.0 mmol/L 或腎功能，要控制直到K+5.0 mmol/L。在證實(shí)高鉀血癥/腎用 B 阻滯劑長(zhǎng)期治療能減輕 HF 的癥狀、改善患者的臨床狀態(tài)并增強(qiáng)患者總體舒適感。此外，象 ACEI 一樣，B 阻滯劑能降低風(fēng)險(xiǎn)和或住院復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。B 阻滯劑的這些獲益可見于有或沒有CAD 的患者、有或沒有的患者、以及婦女和。在已經(jīng)服用ACEI 的患者也可觀察到 B 阻滯劑的這種有益效果。已經(jīng)證明有 3 種B 阻滯劑可有效降低慢性HFrEF 患者的風(fēng)險(xiǎn)：選擇性阻滯 B-1 受體的比索和琥珀酸緩釋美托，和阻滯a-1、B-1 和B-2 受體的卡維。用這 3 種藥物的陽性所見不應(yīng)看作是 B 阻滯劑的類效應(yīng)。布

29、新在不同人群間缺乏一致的效果，而在 HF 臨床實(shí)驗(yàn)中短效的酒石酸美托是不太有效的。B-1 選擇性阻滯劑拉貝已被證實(shí)可適度降低全因或心住院的一級(jí)終點(diǎn)，但對(duì)包括 HFpEF 患者在內(nèi)的老年人群并不單獨(dú)影響率。7.3.2.4.1.B 阻滯劑：患者選擇對(duì)所有穩(wěn)定的 HFrEF 患者，都應(yīng)開處 B 阻滯劑，除非他們有使用癥或?qū)@些藥不能耐受。因?yàn)槠鋵?duì)生存率和疾病進(jìn)展的有利影響，HFrEF 一旦得到，應(yīng)盡快啟動(dòng)臨床試驗(yàn)已證明了的 B 阻滯劑。即使癥狀輕微或經(jīng)其他治療已經(jīng)改善，B 阻滯劑都是很重要的，不應(yīng)延已證實(shí)癥狀復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展才用。因此，即使患極小的癥狀性益處，他們?nèi)詰?yīng)當(dāng)用一種 B 阻滯劑治療以降低疾病

30、進(jìn)展、臨床和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。在啟動(dòng) B 阻滯劑治療前，患者不需要服用大劑量的 ACEI。對(duì)在服用一種小劑量 ACEI 的患者，加用一種 B 阻滯劑，要比加大 ACEI殘障和獲得看似者有少許的劑量甚至達(dá)到臨床試驗(yàn)中所用的目標(biāo)劑量，可帶來更大的癥狀改善和風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)于當(dāng)前或近期有液體潴留史的患者，如果沒用利尿劑就不應(yīng)開處 B 阻滯劑，因?yàn)樾枰騽﹣砭S持鈉和液體平衡，并預(yù)防可能伴隨啟動(dòng) B 阻滯劑治療時(shí)的液體潴留加重。對(duì)于有反應(yīng)性氣道疾病或無癥狀性心動(dòng)過緩的患者，可以考慮用 B 阻滯劑，但對(duì)這兩種情況有持續(xù)癥狀的患者應(yīng)當(dāng)慎用。7.3.2.4.2.B 阻滯劑：?jiǎn)?dòng)和維持用 B 阻滯劑治療應(yīng)當(dāng)以小劑量（表

31、 15）啟動(dòng)，如果小劑量能良好耐受接著逐漸加量。在加量期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命指征和癥狀的變化。應(yīng)當(dāng)直到用小劑量所觀察到的任何不良反應(yīng)已經(jīng)時(shí)，才有計(jì)劃地加阻滯劑的劑量。當(dāng)采用這樣一種謹(jǐn)慎的方法時(shí)，納入臨床試驗(yàn)接受 B 阻滯劑的大多數(shù)（約 85%）患者，能夠耐受用這些藥短期和長(zhǎng)期治療，并可達(dá)到最大的計(jì)劃試驗(yàn)劑量。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡一切努力來達(dá)到在主要臨床試驗(yàn)中，證明有效的的 B 阻滯劑的目標(biāo)劑量。即使癥狀沒有改善，也應(yīng)當(dāng)維持長(zhǎng)期治療，以降低主要臨件的風(fēng)險(xiǎn)。突然停用一種 B 阻滯劑治療可能導(dǎo)致臨床故應(yīng)當(dāng)避免。7.3.2.4.3.B 阻滯劑：治療的風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)阻滯劑治療可產(chǎn)生需要注意和處理的4型不良反應(yīng)：液體

32、潴留和HF加重、乏力、心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯和低血壓。液體潴留或HF加重一般不是撤出B阻滯劑治療的一種理由。這些患者對(duì)強(qiáng)化常規(guī)治療一般反應(yīng)良好，而一旦治療，他們?nèi)匀环浅＿m合用一種-受體阻滯劑長(zhǎng)期治療。由B阻滯劑引起的心率和心臟傳導(dǎo)減慢一般是無癥狀的，因此，不需要治療；然而，如果心動(dòng)過緩伴有頭暈或頭昏眼花或發(fā)生度或度傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)減少B阻滯劑的劑量。醫(yī)師在一天中的不同時(shí)間分別給予B阻滯劑和ACEI可降低低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)容量耗竭的患者，在減少利尿劑的劑量后，低血壓的癥狀，B阻滯劑應(yīng)當(dāng)減也可緩解。如果低血壓伴有低灌注的其他臨床量或停用以待進(jìn)一步評(píng)估患者。乏力的癥狀是多的，且也許是最難有信心解決的

33、癥狀。雖然乏力可能與B阻滯劑有關(guān)，但其他的乏力原因包括睡眠呼吸暫停、過度利尿或抑郁也應(yīng)當(dāng)考慮。7.3.2.5.醛固酮受體拮抗劑（ARA）I 類1. 對(duì)于 NYHA II-IV 級(jí)和 LVEF35%的患者，如無癥，用 ARA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），以降低和率。NYHA II 級(jí)患者，如考慮 ARA，應(yīng)當(dāng)獲得既往因心病住院或BNP 水平升高史。肌酐水平應(yīng)2.5 mg/dL，女性應(yīng)30 mL/min/1.73 m2），血鉀應(yīng)5.0 mEq/L。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能，利尿劑啟動(dòng)后應(yīng)調(diào)整劑量，此后要密切隨訪，以減少高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)（181，182，197）。（水平：A）2. 對(duì)于 AMI 后

34、 LVEF2.5 mg/dL或女性2.0 mg/dL(或eGFR 5mmol/L時(shí)，不適當(dāng)?shù)厥褂肁RA可能有害（198，199）。（水平：B）標(biāo)志性的RALES試驗(yàn)（隨機(jī)化螺內(nèi)酯評(píng)估研究）顯示，使用螺內(nèi)酯治療慢性HFrEF和LVEF2.5 mg/dL的患者，但大多數(shù)患者肌酐水平低得多（95%的患者肌酐1.7 mg/dL）。而在EMPHASIS-HF（依酮治療輕度HF住院患者和生存率研究）試驗(yàn)中，2/3的患者估算的腎小組球?yàn)V過率30%-35%，ECG上QRS波時(shí)限應(yīng)130 ms）。為了降低正常血容量的HFrEF患者的生命的高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，患者起始血肌酐應(yīng)30mL/min/1.73 m2)，近期沒

35、有加重；血鉀1.6mg/dL時(shí)高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性增高*。在老年患者或肌肉量少血肌酐不能正確反映腎小球?yàn)V過率的患者，要確定腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率30 mL/min/1.73 m。2. 對(duì)基線血鉀5.0 mmol/L的患者，通常不要啟動(dòng)ARA。3. 通常螺內(nèi)酯的起始劑量為12.5 mg，依酮的起始劑量為*A雖然ARA試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)包括了肌酐5.5mmol/L的血鉀水平時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)停用ARA或減量，除非認(rèn)定了其他的原因。腎功能發(fā)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估整個(gè)藥物方案并考慮停用ARA。應(yīng)特別指導(dǎo)患者在發(fā)生腹瀉或脫水或停用了攀利尿劑時(shí)，要停用ARA。表 18 C 階段 HFrEF 的藥物治療：在 CRT 中已經(jīng)證

36、實(shí)的獲益幅度DGMT率 RRR（%）率降低的NNT（標(biāo)化到 36 個(gè)月）HF 住院 RRR（%）ACEI 或 ARB172631B 阻滯劑34941醛固酮拮抗劑3063525mg，此后必要時(shí)螺內(nèi)酯可加量至25mg/天，依酮可加量至50mg/天。4. 高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著聯(lián)用較大劑量的ACEI（75 mg /天、依那10 mg /天）而增高。5. 大多數(shù)情況下，當(dāng)啟動(dòng)ARA時(shí)，補(bǔ)鉀應(yīng)停止或減量。6. 需要密切監(jiān)測(cè)血鉀；通常在啟動(dòng)治療后3天和1檢查血鉀水平和腎功能，在頭3個(gè)月至少每個(gè)月檢查1次。NNT：為降低 1 例所需要治療的患者數(shù)；RRR：相對(duì)降低。7.3.2.6. 肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨酯（因

37、我國少用故從略）。7.3.2.7.地高辛：IIa 類1. 對(duì)于 HFrEF 患者，如無癥，為降低 HF 住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（水平：B）幾項(xiàng)有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)已經(jīng)證明用地高辛治療輕到中度HF 的患者 1 至 3 個(gè)月，可改善癥狀、HRQOL 和運(yùn)動(dòng)耐力。無論基礎(chǔ)節(jié)律（竇性心律或心房顫動(dòng)）、HF 病因（缺血性或非缺血性心肌?。┗虬殡S的治療（用或不用 ACEI），均可見到這些獲益。在 1 項(xiàng)主要納入NYHAII 或 III 級(jí) HF 患者的長(zhǎng)期試驗(yàn)中，用地高辛治療 2-5 年，對(duì)率沒有影響，但可輕度降低和住院的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)。7.3.2.7.1.地高辛：患者的選擇對(duì)于在GDMT

38、 期間有持續(xù)性 HFrEF 癥狀的患者，醫(yī)師可考慮加用地高辛。對(duì)于在 GDMT 期間嚴(yán)重癥狀尚未緩解的患者，也可將地到起始方案中。要不然，可等到患者對(duì) GDMT 的反應(yīng)已經(jīng)明確才用地高辛治療，和僅用于盡管用了神經(jīng)激素拮抗劑治療仍有癥狀的患者。如果患者正在服用地高辛，但沒有用 ACEI 或 B 阻滯劑，那么，不應(yīng)停止地高辛治療，而應(yīng)建立適宜的神經(jīng)激素拮抗劑治療。有時(shí)對(duì) HF 并 AF 的患者開處地高辛，但當(dāng)加用 B 阻滯劑時(shí)對(duì)控制心室率反應(yīng)特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率通常更有效。肼苯噠嗪/硝酸酯43733如果患者有明顯的或傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)給予地高辛，除非已經(jīng)用性起搏器解決了傳導(dǎo)阻滯問題。對(duì)正在服用其他藥

39、物的患者，這些藥物可能抑制或結(jié)的功能或影響地高辛水平（如胺碘酮或 B 阻滯劑），即使這些患者不難耐受地高辛，也應(yīng)慎用該藥。7.3.2.7.2. 地高辛：?jiǎn)?dòng)和維持通常以每天 0.125 到 0.25 mg 啟動(dòng)和維持地高辛治療。如果患者70 歲、有腎功能受損、或肌肉量較少，起始應(yīng)當(dāng)用小劑量（0.125mg /天或隔天 1 次）。對(duì) HF 患者的處理極少用較大的劑量（如地高辛0.375 到 0.50 mg /天）。對(duì) HF 患者沒有理由使用地高辛的負(fù)荷劑量來啟動(dòng)治療。建議達(dá)到血漿藥物濃度的地高辛劑量在 0.5-0.9 ng/mL 的范圍，當(dāng)前可用的有限。關(guān)于不同的地高辛血漿濃度的相對(duì)有效性和安全

40、性，還沒有前瞻性、隨機(jī)化的評(píng)估。對(duì) 2 項(xiàng)停用地高辛的研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，以較低血漿濃度（0.5-0.9ng/mL）的地高辛預(yù)防 HF 惡化是與達(dá)到較高濃度一樣的。7.3.2.7.3. 地高辛：治療的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)注意了劑量和影響其代謝的時(shí)，使用地高辛可被大多數(shù)HF 患者良好耐受。地高辛的主要不良反應(yīng)常發(fā)生于大劑量使用時(shí)，特別是在老年人，而大劑量對(duì)臨床獲益是不需要的。主要的不良反應(yīng)有心律失常（如異位或折返性心律和傳導(dǎo)阻滯）、癥狀（如厭食、惡心和）和神經(jīng)科主訴（如視力、定向力和精神錯(cuò)亂）。地高辛水平2 ng/mL。明顯的地高辛通常伴有然而，也可能見于較低的地高辛水平，特別是如果同時(shí)存在低鉀、低鎂或甲狀腺

41、功能減退時(shí)。同時(shí)使用克拉霉素、決奈達(dá)隆、紅霉素、胺碘酮、依曲康唑、環(huán)孢霉素、普羅帕酮、或奎尼丁可使地高辛濃度升高，并可提高地高辛的可能性。如果啟動(dòng)了這些藥物治療，應(yīng)當(dāng)減少地高辛的劑量。此外，體質(zhì)較瘦和腎功能受損也可能提高地高辛水平，這可解釋在老年人地高辛風(fēng)險(xiǎn)增高。7.3.2.8. 其他藥物治療7.3.2.8.1. 抗凝治療：I 類1. 對(duì)于有性/持續(xù)性/陣發(fā)性房顫(AF)的慢性 HF 患者,1項(xiàng)另外的心源性栓塞卒中(高血壓、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或75 歲），應(yīng)當(dāng)接受長(zhǎng)期抗凝治療(210-216)。（證據(jù)水平：A）2. 治療性/持續(xù)性/陣發(fā)性 AF 抗凝藥物（、加群、沙班或利伐沙班）的選

42、擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)、價(jià)格、耐受性、意愿、藥物間可能的相互反應(yīng)和其他臨床特征，如果患者正在服用還包括治療范圍的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），化地考慮。（水平：C）IIa類1. 對(duì)于有性/持續(xù)性/陣發(fā)性 AF，但沒有心源性栓塞性卒中的慢性 HF 患者，長(zhǎng)期抗凝治療是合理的* (211-213,217-219)。（水平：B）*在沒有抗凝癥的情況下。III 類：無益1.對(duì)于沒有 AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF 患者，不抗凝治療 (220-222)。（水平：B）慢性HFrEF患者，由于其擴(kuò)張的低動(dòng)力的心腔內(nèi)和外周內(nèi)血液，以及也許由于凝血因子活性增高，故存在血栓栓塞事件增高的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在多項(xiàng)大規(guī)

43、模的研究中，在臨穩(wěn)定的患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是低的(每年1% -3% )，即使在EF低和UCG檢出心內(nèi)血栓的患者也是如此。在這些患者中血栓發(fā)生率足以低到不能檢出抗凝治療的獲益。在幾項(xiàng)回顧性分析中，在正在服用的患者，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并不低于未用抗凝藥物治療的患者。在一些研究中，HF患者使用與主要心事件和降低相關(guān)，但在另一些研究則不然。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了分配到阿司匹林、或氯吡組的HFrEF患者的預(yù)后，但看起來沒有哪種治療更優(yōu)。另1驗(yàn)在LVEF降低、竇性心律和沒有心臟栓子來源的患者中比較了阿司匹林與華法、心?；騂F住院等復(fù)合預(yù)后指標(biāo)沒林，證實(shí)、卒中、顱內(nèi)有差異。用大明顯增多。既然沒有總的獲益且增加風(fēng)險(xiǎn)

44、，故在缺乏特定指征的情況下，對(duì)HFrEF患者尚無具有說服力的使用或阿司匹林。長(zhǎng)期用預(yù)防AF患者卒中的效果已完全明確。但是，ACCF/AHA慢性AF指南，在啟動(dòng)抗凝治療前要使用CHADS2積分充血性心75歲、既往卒中/TIA（雙倍風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重）衰、高血壓、來評(píng)估患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。最近，已建議用一種修正的積分CHADS2-VASc作為對(duì)更寬范圍的患者更實(shí)用的評(píng)分，但這一修正的積分尚未在HF患者充分地研究。對(duì)HF并AF患者，無論其接受節(jié)律控制還是心率控制，在至少存在1項(xiàng)額外的時(shí)，為了預(yù)防的HF并卒中，抗凝治療。對(duì)于不存在另一個(gè)心臟栓塞AF患者，抗凝治療是合理的。新型口服抗凝藥的試驗(yàn)已經(jīng)與治療而不是

45、與安慰劑比較了有效性和安全性。幾種新型口服抗凝劑現(xiàn)在可用了，包括Xa 因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班和直接凝血酶抑制劑達(dá)吡加群。與相比，這些藥物很少有食物和藥物間的互相反應(yīng)，且不需要常規(guī)行凝血監(jiān)測(cè)或劑量調(diào)整。這種固定的劑量加上較少的相互反應(yīng)可以簡(jiǎn)化患者的管理，特別是在通常用多種藥物的HF患者。與相比，這些藥物具有提高獲益-風(fēng)險(xiǎn)比的潛能，這可增加其在實(shí)踐中的使用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。然而，伴隨這些新型抗凝藥的重要的不良反應(yīng)已被注意到，包括胃腸道的反應(yīng)，可能限制患者的順應(yīng)性。目前，尚無商業(yè)可用的藥物來逆轉(zhuǎn)這些新型藥物的作用。正在與華法林比較新型抗凝藥的試驗(yàn)，已經(jīng)入組了10,000例的HF患者。因

46、為在HF患者中，比較這些新藥獲益與風(fēng)險(xiǎn)的更詳細(xì)的評(píng)估仍在進(jìn)行，故的替代，在HF并非瓣膜性AF患者中的編寫考慮其作為使用是合理的。小劑量的阿司匹林治療收縮性HF、但無既往MI或已知CAD（或特別在證明無CAD的患者）的患者的獲益，仍然不明確。一篇Cochrane綜述未能找到足夠的支持其使用?；仡櫺院陀^察性研究再次得到的結(jié)果，且使用很不一樣的標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定患者為非缺血性，一些研究證實(shí)，阿司匹林可對(duì)總體或只對(duì)有較嚴(yán)重收縮功能受損的患者提供保護(hù)，而另一些研究則沒有發(fā)現(xiàn)阿司匹林的益處。在多數(shù)HF研究中，和高血壓較高，結(jié)合未能使用客觀的方法，來排除納入患者中的CAD，可能留下了這種沒有。當(dāng)前，對(duì)于已知無動(dòng)脈粥

47、樣硬化病變，和沒有額外的HF患者，用阿司匹林行經(jīng)驗(yàn)性一級(jí)預(yù)防的數(shù)據(jù)是不充足的。7.3.2.8.2.他?。篒II 類：無益1. 在沒有其他使用指征的情況下，僅因 HF開處他汀作為輔助治療是無益的 (223-228)。（水平：A）他汀治療廣泛涉及到包括新發(fā)HF在內(nèi)的不良心事件的預(yù)防。本來設(shè)計(jì)為了降低心病患者的膽固醇，現(xiàn)越來越多地認(rèn)識(shí)到其對(duì)炎癥、氧化應(yīng)激和性能的有益作用。幾項(xiàng)觀察性研究和幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的事后分析，顯示對(duì)HF患者用他汀治療可提供臨床獲益。然而，2項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，對(duì)慢性HFrEF患者，在標(biāo)準(zhǔn)GDMT基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后為中性效果。目前，主要為了治療HF以改善臨床

48、預(yù)后，不應(yīng)開處他汀治療。7.3.2.8.3.Omega-3脂肪酸：IIa 類1. 對(duì)于有 NYHAII-IV 級(jí)癥狀和 HFrEF 或 HFpEF 的患者，如住院，補(bǔ)充 Omega-3 多不飽和脂無癥，為降低率和心肪酸（PUFA）作為輔助治療是合理的（229，230）。（水平：B）補(bǔ)充omega-3 PUFA作為心病和HF的一種輔助治療已經(jīng)得到評(píng)估。冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示補(bǔ)充omega-3 PUFA可降低致到omega-3 PUFA 1 g/ d或匹配的安慰劑。全因率從安慰劑組的29%降到omega-3 PUFA治療組的27%?；蛞蛐氖录≡旱闹笜?biāo)也顯著降低。在已的研究中，這種治療一直是

49、安全的且耐受極好。為了更好地明確omega-3PUFA補(bǔ)充劑的最佳劑量和劑型，需要進(jìn)一步的研究。對(duì)慢性HF患者，作為輔助治療補(bǔ)充omega-3PUFA是合理的。7.3.2.9. 價(jià)值未得到證明或可能加重HF的藥物：7.3.2.9.1. 營養(yǎng)補(bǔ)充和激素治療III 類：無益1. 對(duì)于當(dāng)前或既往有 HFrEF 癥狀的患者，不營養(yǎng)補(bǔ)充作為HF 治療(231,232)。（水平：B）2. 對(duì)于當(dāng)前或既往有 HFrEF 癥狀的患者，除了糾正外，不水平：C）激素治療。（命性和非致命性心事件風(fēng)險(xiǎn)10%-20%。GISSI 預(yù)防試驗(yàn)證實(shí)在口服1g omega-3 PUFA的心梗后患者中，率降低21%。事后亞組分析

50、顯示這種率和猝死率的降低集中在約2000例LVEF降低的患GISSI-HF研究將6975例NYHA II-IV級(jí)的慢性HF患者，隨機(jī)分配者。III 類：有害1. 已知對(duì)當(dāng)前或既往有 HFrEF 癥狀的患者有不良影響的藥物，可能是有害的，應(yīng)當(dāng)避免或盡可能停用（例如大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、非甾體類抗炎藥、或噻唑烷二酮類） (233-244)。（水平：B）2. 對(duì) HFrEF 患者，除了對(duì)用標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療不能穩(wěn)定的終末期患者外（見 D 階段），長(zhǎng)期使用輸入性正性肌力藥可能有害。（證據(jù)水平：C）HF患者，特別是用利尿劑治療的患者，可能變得缺乏維生素和微量營養(yǎng)素。幾種營養(yǎng)

51、補(bǔ)充劑（如輔酶Q10、?；撬岷涂寡趸瘎┖图に刂委熞驯惶岢鲎鳛镠F的治療。已經(jīng)評(píng)估了睪酮治療HF的有益作用，雖為初步但有適度效果。除了補(bǔ)充已證明的缺乏外，已的資料未能證實(shí)常規(guī)維生素、營養(yǎng)素或激素補(bǔ)充能獲益。在大多數(shù)資料或其他關(guān)于營養(yǎng)品的文獻(xiàn)中，存在很多仍未解決問題，包括預(yù)后分析、不良反應(yīng)、和藥物-營養(yǎng)食品相互反應(yīng)。除了上述的omega-3補(bǔ)充劑外，沒有試驗(yàn)已經(jīng)證明使用營養(yǎng)或激素治療可以改善生存率。有些研究已提示輔酶Q10治療HF患者對(duì)降低住院、減輕呼吸和水腫方面可能有作用，但未能一致地見到這些益處。因?yàn)闋I養(yǎng)補(bǔ)充可能有不良反應(yīng)和藥物間相互反應(yīng)，且其廣泛使用，診治HF患者的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)常規(guī)詢問其用途。

52、直到有資料可用，用營養(yǎng)補(bǔ)充劑或激素治療HF。不7.3.2.9.2.抗心律失常藥圍繞著引起HF發(fā)病和的房性和室性心律失常，大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)反復(fù)研究了各類抗心律失常藥物。然而，幾乎所有的治療HF患者的抗心律失常藥物，都不能提供生存獲益，而是增高率。大多數(shù)抗心律失常藥都有一些負(fù)性肌力作用，有些，特別是類和類抗心律失常藥，還有致心律失常作用。因此，對(duì)HF患者，類鈉通道拮抗劑，和類鉀通道阻滯劑d-索他和決奈達(dá)隆應(yīng)當(dāng)禁用。在對(duì)HF患者的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮和多特是唯一的對(duì)率為中性作用的抗心律失常藥，因此是治療HF患者心律失常的首選藥物。7.3.2.9.3.鈣通道阻滯劑：III 類：無益1. 不鈣通道阻滯

53、劑作為 HFrEF 患者的常規(guī)治療(238,245,246）。水平：A）（鈣通道阻滯劑通過降低外周收縮而減輕左室后負(fù)荷，故被認(rèn)為在慢性 HF 的處理中有潛在的作用。然而，第一代二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，還有心肌抑制作用。幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，用這些藥物治療 HF 患者沒有獲益，甚至使預(yù)后更糟。第二代鈣通道阻滯劑，盡管對(duì)平滑肌的鈣通道有更大的選擇性，二氫吡啶類衍生物如氨氯地平和非洛地平治療 HF 患者，均未能證實(shí)有任何的功能性或生存率獲益。然而，對(duì) HF 患者在治療高血壓或缺血性心臟病時(shí)可以考慮氨氯地平，因?yàn)樵诖笮碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，它一般能良好耐受，且對(duì)率為中性影響?？傊瑢?duì)于 HFr

54、EF 患者鈣通道阻滯劑應(yīng)當(dāng)避和免。7.3.2.9.4. 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs 可抑制腎臟素的，后者介導(dǎo)腎臟的擴(kuò)張和直接抑制氏攀粗大升NSAIDs能引起鈉水潴留和減弱利尿作用。幾項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究已顯示，對(duì)HF 患者使用非選擇性或選擇性 NSAIDs，和率均增高。7.3.2.9.5. 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類通過激活細(xì)胞核的過氧化物酶增殖體激活受體 r（PPARr），從而提高胰島素敏感性。PPARr 實(shí)際上可在所有組織中表達(dá)，還能調(diào)節(jié)腎臟集合管的鈉重吸收。在臨床試驗(yàn)中，噻唑烷二酮類一直與 HF 事件發(fā)生率增高相關(guān)，即使在既往沒有臨床 HF 史的患者也是如此。表 19 C 階段 HFrEF