1、從最新?合理用藥指南第2版?重新認(rèn)識Hcy與心腦血管病趙連友第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院第一頁，共三十八頁。中國高血壓控制率 6.1% 為美國的6分之一第二頁，共三十八頁。為什么高血壓控制率低 ?社會患者醫(yī)師第三頁，共三十八頁。高血壓特殊性問題有待解決 白大衣高血壓 肥胖性高血壓 白領(lǐng)性高血壓 鹽敏感高血壓 難治性高血壓 晨峰性高血壓 H 型的高血壓 代謝性高血壓 隱蔽性高血壓 老年性高血壓 藥物性高血壓 絕經(jīng)期高血壓第四頁，共三十八頁。H型高血壓 H型高血壓概念及由來 H型高血壓心血管損害 H型高血壓發(fā)生的機(jī)制 H型高血壓的防治對策 第五頁，共三十八頁。 一個全新概念H型高血壓 H-type Hyp

2、ertension伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 胡大一 中華內(nèi)科雜志 2022, 47 (12)：976-7H型高血壓概念及由來第六頁，共三十八頁。JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美國AHA指南，高同型半胱氨酸血癥10mol/L第七頁，共三十八頁。H型高血壓由來心腦血管病的中國現(xiàn)

3、象中國人高血壓、高血脂、高血糖患者患病率低于美國，但腦卒中發(fā)病率高于美國！第八頁，共三十八頁。對比觀察美國中國腦卒中年發(fā)病(死亡)率70(57)280(128)腦卒中：冠心病（高血壓患者）約1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約10mol/L約15mol/LSOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2022-2022)N Engl J Med 2006;2022；北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 20

4、07(39)中國腦卒中危險因素之惑第九頁，共三十八頁。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.Chartbook Health, United States, 2022Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2

5、007)Mortality for CHD and StrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)Heart disease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854第十頁，共三十八頁。Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.4

6、41.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2002中國的卒中發(fā)生已是美國的212%中國腦卒中患病率是美國的2.3倍第十一頁，共三十八頁。

7、在高血壓控制完全一樣的情況下，中國人群的腦卒中比例仍遠(yuǎn)大于西方人群STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age (y

8、rs)No.patientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were conducted in China* Study was conducted in JapanStroke:MI ratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI第十二頁，共三十八頁。1984年在20年來降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hc

9、y是一個以前可能被忽略的重要危險因素。2004年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2022 (國際“卒中雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 )第十三頁，共三十八頁。 高血壓 高血脂 高血糖 為什么？患病率低于美國中國 但腦卒中發(fā)病率高于美國！第十四頁，共三十八頁。新指南 新觀點(diǎn) 新理念 高Hcy血癥 2022年版中國高血壓防治指南指出 心血管危險因素中華心血管病雜志2022，7：586第十五頁，共三十八頁。 六大城市數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓伴HCY升高的高達(dá)91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版2007；(39)614-61875%第十六頁，共三十八頁。H型高血

10、壓對心血管損害 H型高血壓心肌堵塞腦卒中1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Prim

11、er: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.外周動脈粥樣硬化左室肥厚腎功能不全第十七頁，共三十八頁。阜外醫(yī)院人群跟蹤研究Hcy是腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立危險因素臨床內(nèi)科雜志 2022;26:666-6681823例初發(fā)卒中， 4.5年隨訪校正年齡、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險因素高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險 54%高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 74%第十八頁，共三十八頁。H型高血壓心腦血管疾病極高危危險因素051015202530ReferenceCholesterolSmokingH

12、ypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting HomocysteineRisk Factors Relative Risk (Vascular Disease)JAMA. 1997;277:1775-1781 H型高血壓增加血管性事件風(fēng)險28倍H型高血壓第十九頁，共三十八頁。BVTTHCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇第二十頁，共三十八頁。 H型高血壓發(fā)生機(jī)制第二十一頁，共三十八頁。高Hcy對心血管損傷的機(jī)制氧化應(yīng)激反響，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài) 引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠

13、原的合成加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程 Stroke. 2004;35:345-347.第二十二頁，共三十八頁。高血壓Hcy內(nèi)皮損傷NO血管舒張功能動脈壁彈性蛋白水解血管平滑肌細(xì)胞增殖動脈壁硬度增大高血壓MTHFR 去甲基四氫葉酸復(fù)原酶活性降低MTHFR第二十三頁，共三十八頁。去甲基四氫葉酸復(fù)原酶MTHFRC677T位點(diǎn)有三個基因團(tuán) CT雜合型50.4% CC重合型24.8% TT突變型25.1%MTHFR活性HCY轉(zhuǎn)換率HCY水平第二十四頁，共三十八頁。H型高血壓的發(fā)生機(jī)制中國人群遺傳特征：MTHFR基因突變率高達(dá) 25%遺傳因素 決定了中國人群易發(fā)生高Hcy血癥與H型高血壓！第二十五頁，共三十八頁

14、。心腦血管事件高血壓高HCY降壓藥？雙重因素干預(yù)高血壓伴高Hcy防治思路H型高血壓標(biāo)準(zhǔn)化治療第二十六頁，共三十八頁。卒中患者HCY和葉酸水平變化與對照組比較P0.05與對照組比較P0.01張漢偉,山西醫(yī)藥雜志,2022,37(4):353葉酸HCY12619810475卒中組葉酸組低于正常人，并有統(tǒng)計學(xué)意義第二十七頁，共三十八頁。西安地區(qū)抽樣人群(3331例)的葉酸狀況調(diào)查研究 血葉酸水平：7.12ng/ml葉酸缺乏(6ng/ml)：45.46%葉酸缺乏癥(3ng/ml)：10.49%補(bǔ)充葉酸降低Hcy的依據(jù)我國人群特點(diǎn):葉酸嚴(yán)重缺乏我國：2060美國：0.06%第二十八頁，共三十八頁。補(bǔ)充適

15、量葉酸降低Hcy機(jī)制第二十九頁，共三十八頁。降低同型半胱氨酸及高血壓藥物依那普利葉酸片同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān)第三十頁，共三十八頁。高血壓HCY內(nèi)皮損傷NO血管舒張功能改善動脈壁彈性蛋白水解 減輕血管平滑肌細(xì)胞增殖受抑動脈壁硬度減輕血壓下降葉酸(-)提供再甲基化供體，使HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。第三十一頁，共三十八頁。在中國成人高血壓患者，以依那普利葉酸片依葉為根底的降壓治療方案，可以較以傳統(tǒng)降壓藥依那普利為根底的單純降壓治療方案進(jìn)一步顯著降低21%首發(fā)腦卒中風(fēng)險。依那普利片依那普利葉酸片21%*Hazard ratio estimated using the Cox

16、 *proportional hazards model.JAMA. 2022 Apr 7; 313(13):1325-35. 精準(zhǔn)設(shè)計 完勝其余循證證據(jù)：?JAMA?CSPPT研究 依葉 更加有效減少首發(fā)卒中發(fā)生風(fēng)險21%顯著降低H型高血壓腦卒中風(fēng)險23%第三十二頁，共三十八頁。循證證據(jù)：?柳葉刀 ?Meta分析 Lancet 2007; 369: 1876-82補(bǔ)充葉酸總體降低腦卒中風(fēng)險18%一級預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中風(fēng)險25%能使Hcy下降超過20%那么腦卒中風(fēng)險下降23%療程大于36個月，風(fēng)險下降29%第三十三頁，共三十八頁。依葉H型高血壓標(biāo)準(zhǔn)治療藥物2022版高血壓合理用藥指南“原創(chuàng)點(diǎn)1

17、國內(nèi)首個作用于多靶點(diǎn)，具有同時降壓、降低Hcy水平、提高葉酸水平等特點(diǎn)的單片復(fù)方制劑；獨(dú)有控制卒中風(fēng)險的最佳答案葉酸劑量0.8 mg/d。2具有確鑿的、中國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：針對我國高血壓人群自身特點(diǎn)，較單純降壓更能夠有效控制卒中、腎臟疾病及高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險。第三十四頁，共三十八頁?！安蛔儯航祲旱母子盟幹粺o合并癥高血壓患者：一線起始/聯(lián)合用藥合并糖尿病、CKD、卒中/TIA、冠心病等高血壓患者的優(yōu)選用藥“變：比ARB更優(yōu)推薦優(yōu)選適應(yīng)證人群較ARB更為廣泛聯(lián)合用藥推薦較ARB更為廣泛以高血壓治療目標(biāo)為終，以全面獲益的藥物選擇為始 指南更新中：ACEi的“變與“不變2022版高血壓防治指南2022版高血壓合理用藥指南2022版高血壓合理用藥指南治療高血壓的主要目標(biāo)：最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥和死亡的總體風(fēng)險依葉中國高血壓患者預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵策略第三十五頁，共三十八頁。 小 結(jié)Hcy對心腦血管均有危害，尤其與腦卒中關(guān)系密切。中國約75%的高血壓患者伴有Hcy升高，是導(dǎo)致中國腦卒中高發(fā)的重要危險因素。葉酸補(bǔ)充可降低腦血管事件已成為世界醫(yī)學(xué)界的主流觀點(diǎn)。降壓藥ACEI類與葉酸聯(lián)用可進(jìn)一步降低心腦血管風(fēng)險。依那普