1、從陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血透丙肝事件談血透質(zhì)控邕寧區(qū)人民醫(yī)院血透室 張文燕陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血透事件2015.3.27郝某發(fā)現(xiàn)HCV陽(yáng)性，10.26開始在該院導(dǎo)入HD，但未分機(jī)分區(qū)。2015.11.15長(zhǎng)期HD宋某檢查中發(fā)現(xiàn)抗HCV陽(yáng)性，但血透室醫(yī)生不知曉，仍未分機(jī)分區(qū)，且復(fù)用透析器和置換液管。2016.1.9常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)宋某、郝某抗HCV陽(yáng)性，醫(yī)院開會(huì)研究決定，一個(gè)月后對(duì)所有血透病人進(jìn)行復(fù)查，未采取其它控制措施，仍未分機(jī)分區(qū)。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血透事件2016.2.17-19陸續(xù)發(fā)現(xiàn)6例，至2.25,43例HD患者中，專家確診HCV 感染26例、疑似5例，待排7例。3月，國(guó)家專家確診36例HCV。事件

2、原因與分析透析室感染管理規(guī)則制度、操作規(guī)程、檢查標(biāo)準(zhǔn)不完善，且未及時(shí)更新復(fù)用一次性置換液管路丙肝患者復(fù)用透析器，缺少?gòu)?fù)用記錄、丙肝、乙肝患者未分機(jī)、分區(qū)多人共用一瓶肝素鹽水（一支注射器用完全部機(jī)器）自配透析液，沒(méi)進(jìn)行微生物檢測(cè)和記錄相關(guān)人員感控知識(shí)欠缺、手衛(wèi)生依從性差違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程事件原因與分析違反血液透析器復(fù)用操作規(guī)程未經(jīng)質(zhì)控中心審查、準(zhǔn)入登記無(wú)丙肝陽(yáng)性者的分區(qū)、分機(jī)無(wú)透析器復(fù)用機(jī)，手工操作復(fù)用透析器透析室主管醫(yī)師為住院醫(yī)師缺少簡(jiǎn)單輔助呼吸、除顫等急救設(shè)備 -不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（事件導(dǎo)致結(jié)果：一期處理26名醫(yī)護(hù)人員，賠償患者80萬(wàn)/人）建立血

3、液透析質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定血液凈化操作規(guī)程（2010版）衛(wèi)計(jì)委委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)編寫縣級(jí)醫(yī)院血液凈化規(guī)范化管理和培訓(xùn)項(xiàng)目教程（2015）血透室的資格認(rèn)定項(xiàng)目所覆蓋的單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該及衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。血液凈化室必須有縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會(huì)審核合格后并由該衛(wèi)生行政部門審批后建立的血液透析中心分區(qū)布局普通透析治療區(qū)隔離透析治療區(qū)：血液性傳播疾病患者乙肝病毒感染者有專門的治療室，配備專門的治療車，護(hù)理人員相對(duì)固定。丙肝病毒和其他個(gè)人病人在各自固定區(qū)域、分機(jī)進(jìn)行隔離透析，護(hù)理人員相對(duì)固定。治療的透析機(jī)

4、必須有明顯的標(biāo)志規(guī)范管理健全管理制度是建設(shè)優(yōu)秀的血液透析中心的必要條件血液透析中心規(guī)章制度血液透析室人員職責(zé)人員培訓(xùn)制度病歷管理制度感染控制制度患者登記和管理制度各種應(yīng)急預(yù)案制度水處理間制度透析液配置室制度存儲(chǔ)間制度 設(shè)備維修保養(yǎng)制度控制制度的實(shí)施、監(jiān)測(cè)及記錄設(shè)立控感控制小組及控感責(zé)任人并設(shè)立感控質(zhì)量登記本定期進(jìn)行相關(guān)制度的培訓(xùn)和考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染控制辦公室傳染病應(yīng)按照?qǐng)?bào)告制度及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門定期和上級(jí)主管部門溝通感控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)血透中心患者的管理血透患者的登記患者透析病歷管理患者定期的監(jiān)測(cè)與評(píng)估患者的健康教育患者的登記實(shí)名登記管理記錄登記及完整病歷 首次病歷 評(píng)估透析充分性 透析

5、病歷 并發(fā)癥防治 用藥記錄 檢查和記錄 化驗(yàn)記錄 隨訪 月小結(jié) 知情同意書手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施配備非手觸式水龍頭配備清潔劑應(yīng)配置干手物品或設(shè)施，避免二次污染手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用質(zhì)控工作的定位質(zhì)控主要解決什么問(wèn)題-通過(guò)落實(shí)制度解決醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)問(wèn)題質(zhì)控什么-控制醫(yī)療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程，解決系統(tǒng)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)血透需要團(tuán)隊(duì)合作（科內(nèi)）要有團(tuán)隊(duì)意識(shí)，單槍匹馬成不了大事沒(méi)有完美的個(gè)人，只有完美的團(tuán)隊(duì)真誠(chéng)溝通是和諧的紐帶，諒解友誼很重要水漲船高，要外爭(zhēng)，不內(nèi)斗分工明確，各司其職，互相支持（補(bǔ)臺(tái)不拆臺(tái)）醫(yī)囑就是命令，護(hù)士必須不折不扣的執(zhí)行（善意補(bǔ)漏）護(hù)士是血透治療的落實(shí)者護(hù)

6、士作為與患者密切接觸的專業(yè)人員，在血透患者的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中承擔(dān)著重要角色，發(fā)揮著重要的作用護(hù)士是患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的發(fā)起者和參與者護(hù)士是患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)者和被評(píng)價(jià)者，護(hù)士在此過(guò)程中對(duì)自身的工作加以評(píng)價(jià)，提高自身工作能力，繼而提高所護(hù)理患者的透析質(zhì)量護(hù)理普遍問(wèn)題人力不足、知識(shí)不足、信息不足、培訓(xùn)不足護(hù)理服務(wù)及技術(shù)操作規(guī)范不健全缺乏安全有效的護(hù)理質(zhì)量管理制度和質(zhì)控體系感染感控中護(hù)理關(guān)注正確執(zhí)行護(hù)理服務(wù)和技術(shù)常規(guī)是護(hù)士的基本能力學(xué)習(xí)運(yùn)用新知識(shí)不斷改善護(hù)理服務(wù)效果維護(hù)病人安全哨兵、代言人戴手套接觸患者或透析單元可能被污染的物體表面戴清潔手套注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路及通路部位、處理

7、或清潔透析機(jī)等操作戴清潔手套進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口、接觸患者或透析機(jī)單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)戴無(wú)菌手套處理醫(yī)療污染物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴清潔手套手部皮膚破損時(shí)應(yīng)戴乳膠手套不戴手套透析前準(zhǔn)備（透析機(jī)檢測(cè)、安放及沖洗管路和透析器）操作透析機(jī)屏幕測(cè)量患者血壓等體檢操作配置各種藥品接觸醫(yī)療文件接觸門把手等公用物品血液凈化護(hù)理?？铺厣Ⅲw外循環(huán)有創(chuàng)性、復(fù)雜技術(shù)操作過(guò)程、群體治療產(chǎn)生大量醫(yī)療廢物血液凈化護(hù)理?？铺厣僮餍约记尚允炀毿怨芾硪蟾锌匾蠼】到逃踩o(hù)理操作模式遏制群體血行污染主動(dòng)干預(yù)，阻斷傳播，預(yù)防感染建立安全護(hù)理模式注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理重視手衛(wèi)生對(duì)物品表面、環(huán)境管理密閉式體外

8、循環(huán)醫(yī)療廢棄物的處理廢液密閉式排放環(huán)境、空氣、物表消毒血管通路護(hù)理管理等立足臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)操作過(guò)程有效控制建立密閉式體外循環(huán) 密閉式預(yù)沖和上機(jī) 密閉式回血 密閉式廢液排放立足臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)操作過(guò)程有效控制建立廢棄物處理模式按物理性質(zhì)分類床邊第一時(shí)間第一現(xiàn)場(chǎng)減量密閉式運(yùn)送立足臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)操作過(guò)程有效控制建立密閉式的安全連接密閉式多功能安全連接管密閉式導(dǎo)密閉式管操作袋密閉式連接接頭密閉式無(wú)針給藥口立足臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)操作過(guò)程有效控制專利技術(shù)有效控制便攜封閉式銳器盒封閉式污染車密閉式廢液排放管口透析機(jī)消毒管理：關(guān)注細(xì)節(jié)，實(shí)行過(guò)程管理外部消毒：有血液污染，先清除污染再消毒 M字擦拭，2014指南推薦：

9、清潔消毒一步完成（一次性濕巾）超細(xì)纖維帶正電荷抹布，能吸附灰塵，更強(qiáng)力去污內(nèi)部消毒：強(qiáng)調(diào)預(yù)防性消毒地面消毒拖把、抹布已成為重要傳播源頭禁止重復(fù)浸泡：不能把使用后的或無(wú)人的地巾放入使用中的清水、清潔劑和消毒劑溶液中GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)5.5.5拖把頭宜清洗、消毒，干燥后備用，推薦使用“脫卸式拖頭”WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范14.2使用后的地巾放入清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行清洗消毒，程序：水洗-洗滌劑洗-清洗消毒-烘干-備用做好醫(yī)療廢棄物的安全處理血液凈化醫(yī)療廢棄物的特點(diǎn)：產(chǎn)生數(shù)量多、體積大、速度快固體、液體、銳器三種存在形式無(wú)法第一現(xiàn)場(chǎng)毀形垃圾封閉運(yùn)送處理不到位，銳器針處理困難做好醫(yī)療廢棄物

10、的安全處理醫(yī)療廢棄物安全處理和轉(zhuǎn)運(yùn)重點(diǎn)下機(jī)環(huán)節(jié)，第一時(shí)間封閉式處理未接觸血液的液體直接排入污水穿刺針在第一時(shí)間按銳器處理固體垃圾嚴(yán)格封閉包裝運(yùn)送做好醫(yī)療廢棄物的安全處理第一現(xiàn)場(chǎng)、第一時(shí)間封閉處理和運(yùn)送強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格分類、源頭減量、降低風(fēng)險(xiǎn)感染控制-做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一視同仁：所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物都視為有傳染性綜和防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員和患者之間三種隔離：根據(jù)傳播途徑在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上做好接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離感染控制-做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防直接接觸/間接接觸：手/手套、媒介物、環(huán)境物體表面飛沫傳播：呼吸道粘膜分泌物：空氣中懸浮時(shí)間不長(zhǎng)，傳播距離一般不超過(guò)1米空氣傳播：懸浮在空氣中的微粒、氣溶膠、粒徑多數(shù)

11、小于5微米，能在空氣中懸浮較長(zhǎng)時(shí)間，病原體抵抗力弱。總結(jié)血液凈化中心感染的主要途徑：操作規(guī)程、水路污染、醫(yī)療廢棄物處理血液凈化中心的感染控制措施-改變安全理念，建立安全操作模式-做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，建立安全治療環(huán)境-合理處理醫(yī)療廢，減少環(huán)境污染透析用水微生物要求透析用水微生物菌落數(shù)要低于100cfu/ml，如果有要求，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定可以低于這個(gè)數(shù)值。根據(jù)系統(tǒng)的細(xì)菌生長(zhǎng)趨勢(shì)可以設(shè)定一個(gè)干預(yù)濃度，通常為最大濃度允許濃度的50%。透析用水微生物要求透析用水的內(nèi)毒素低于0.25EU/ml，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定可以低于這個(gè)數(shù)值根據(jù)系統(tǒng)的細(xì)菌生長(zhǎng)趨勢(shì)可以設(shè)定一個(gè)干預(yù)濃度，通常為最大允許濃度的50%。取樣口要選在循環(huán)管道的遠(yuǎn)端或透析用水返回到水箱前最好在透析機(jī)與透析用水循環(huán)管道的連接處取樣。透析用水微生物要求水生菌最理想的生長(zhǎng)條件是相對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分少的乏營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基、20左右的環(huán)境溫度，細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，通常需要5-7天來(lái)形成菌落。應(yīng)該使用胰化蛋白胨葡萄糖培養(yǎng)基，營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基或能夠得到相識(shí)結(jié)果的培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。不能使用血培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基（敏感度低、使透析液及透析用水的污染被廣泛低估）要確認(rèn)培養(yǎng)溫度17-23c，培養(yǎng)時(shí)間168小時(shí)（7天）如果能夠得到相識(shí)的結(jié)果，也可以采用其他培養(yǎng)溫度和培養(yǎng)時(shí)間透