1、 武安市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 鄧麗華2013年上半年第1頁(yè)醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士。病人能夠沒(méi)有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不能夠沒(méi)有病人。 做好護(hù)理工作尤其主要第2頁(yè)不良事件上報(bào)例數(shù)及起源第一及第二季度共上報(bào)不良事件73例，起源于全院20個(gè)臨床科室。第3頁(yè)第4頁(yè)不良事件分類： 序號(hào)事件例數(shù)1查對(duì)不到位262護(hù)理文書不良事件23標(biāo)本差錯(cuò)34液體滲漏45護(hù)理錯(cuò)誤（責(zé)任心)166病人走失17壓瘡、燙傷38交接班不及時(shí)99用藥錯(cuò)誤210脫管111其它6第5頁(yè)我院不良事件分析（排名）：第一位：查對(duì)醫(yī)囑第二位：護(hù)理錯(cuò)誤（責(zé)任心差）第三位：交接班不及時(shí)第6頁(yè)一、查對(duì)不到位30床患兒張曉燕子，男，與13床患兒張

2、曉燕子，男，在3.28號(hào)15：00同時(shí)辦理出院手續(xù)，當(dāng)班護(hù)士抱孩子出室，“30床張曉燕子抱孩子”13床張曉燕家長(zhǎng)將已準(zhǔn)備好被褥和出院結(jié)算單據(jù)同時(shí)交給護(hù)士，經(jīng)查對(duì)姓名后抱患兒。離室登記時(shí)家眷簽字發(fā)覺(jué)入院時(shí)患兒父親姓名不符，遂提出疑問(wèn)，經(jīng)重新查對(duì)后發(fā)覺(jué)因兩床患兒姓名相同，發(fā)生錯(cuò)誤。第7頁(yè)原因分析：1、新生兒身份識(shí)別制度有缺點(diǎn)，因新生兒屬特殊人群，必須完善身份識(shí)別制度。腕帶內(nèi)容中缺乏住院號(hào)。2、出入院流程有漏洞，在出院時(shí)應(yīng)該與家眷共同查對(duì)清楚：床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、入院簽字是否是其家眷、以及腕帶內(nèi)容，查對(duì)清楚后方可去除腕帶，完成患兒離室。第8頁(yè)改進(jìn)辦法：1、要求科室對(duì)此件事件制訂本科室查對(duì)制度，

3、尤其是對(duì)新生兒身份識(shí)別建立新制度。2、規(guī)范出入院流程，組織全科人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。3、加強(qiáng)責(zé)任心。第9頁(yè)患者今日輸注10%GS，患者家眷發(fā)覺(jué)10%GS使用期是.03.25，準(zhǔn)備拍照，責(zé)任護(hù)士恰好巡視病房，經(jīng)與倉(cāng)庫(kù)中本批10%GS查對(duì)后，發(fā)覺(jué)使用期是.08.25，是輸液袋上8摩擦后誤看成了3,與病人解釋后，病人表示了解。第10頁(yè)原因分析1、護(hù)理人員消極倦怠心理，認(rèn)為液體用量大，根本不會(huì)存在過(guò)期現(xiàn)象，所以，未認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)。2、科室對(duì)備用液體無(wú)專員管理，對(duì)不慣用液體不能夠做到及時(shí)檢驗(yàn)，及時(shí)更換。第11頁(yè)改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)查對(duì)制度培訓(xùn)。增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，消除消極倦怠心理影響。2、科室要有專員對(duì)備用液體進(jìn)行管理，

4、對(duì)不慣用液體能夠做到及時(shí)檢驗(yàn)，及時(shí)更換。第12頁(yè)醫(yī)囑患者輸注：1、0.9%鹽水250ml+泮托拉唑40mg靜點(diǎn)。2、5%葡萄糖250ml+醒腦靜20ml靜點(diǎn)，濃鹽水60ml分開(kāi)入液靜點(diǎn)，當(dāng)班護(hù)士誤將醒腦靜當(dāng)成濃鹽水加入泮托拉唑一組液體，未發(fā)覺(jué)渾濁和變色。（未給病人輸入）。第13頁(yè)原因分析1、查對(duì)制度執(zhí)行不到位。2、醒腦靜和濃鹽水外觀相同。無(wú)顯著標(biāo)識(shí)。第14頁(yè)改進(jìn)辦法1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)辦法。2、科室對(duì)聽(tīng)似、看似藥品有對(duì)應(yīng)管理辦法，如固定放置藥品位置、有顯著標(biāo)識(shí)做為區(qū)分。第15頁(yè)二、醫(yī)囑處理相關(guān)事件患者術(shù)后第二天，長(zhǎng)久藥品共3瓶，輸液完成后拔針，以后卻發(fā)覺(jué)在9：30時(shí)候，醫(yī)生又開(kāi)了一組轉(zhuǎn)化糖，后經(jīng)過(guò)

5、主動(dòng)與患者溝通，道歉，重新穿刺?；颊唛L(zhǎng)久肌注維生素K1醫(yī)囑已停，但未及時(shí)更改肌注登記本，繼續(xù)給患者肌注藥品，第二日發(fā)覺(jué)后停頓。第16頁(yè)原因分析：1、科室無(wú)醫(yī)囑班，暫時(shí)醫(yī)囑高峰期不能及時(shí)處理。2、科室醫(yī)囑處理流程制訂不詳實(shí)，護(hù)士不能掌握處理流程。3、交接班流程不仔細(xì)。第17頁(yè)改進(jìn)辦法1、提議設(shè)置醫(yī)囑班，尤其是在早晨高峰期時(shí)，要有專員處理醫(yī)囑。2、科室要制訂出可行，符合實(shí)際醫(yī)囑處理流程，并組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)。3、制訂交接班流程，包含醫(yī)囑班與責(zé)任護(hù)士之間，治療班與責(zé)任護(hù)士之間等。第18頁(yè)醫(yī)生在查房時(shí)，口頭醫(yī)囑白班護(hù)士先輸一瓶甘露醇，于是白班護(hù)士為病人輸注一瓶甘露醇。醫(yī)生重新下醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士依據(jù)治療條

6、上液體，又為病人輸注一瓶甘露醇，造成病人連續(xù)輸注兩瓶甘露醇?；颊咝g(shù)后第六天，因患者急于辦出院手續(xù)，與醫(yī)生協(xié)商停輸當(dāng)日藥品，醫(yī)生口頭通知主班護(hù)士，不過(guò)主班護(hù)士未及時(shí)通知治療班，造成藥品已經(jīng)配好，后與患者協(xié)商后輸完液體后辦理出院手續(xù)。第19頁(yè)原因分析1、口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范。2、責(zé)任護(hù)士工作流程及病情交接缺乏相關(guān)流程，如責(zé)任護(hù)士未在病房，病人病情由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)。第20頁(yè)改進(jìn)辦法嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度，普通情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在急診、搶救危重病人時(shí)。制訂責(zé)任護(hù)士工作流程時(shí)，要考慮交接情況。第21頁(yè)（皮試）4月25號(hào)15：00值班護(hù)士在患者皮試后未復(fù)核，直到26號(hào)8：00護(hù)士在為患者輸注頭孢類藥品

7、時(shí)才發(fā)覺(jué)，經(jīng)兩人確認(rèn)后由第一天值班護(hù)士重新復(fù)核?；颊咝g(shù)日，遵醫(yī)囑行頭孢皮試，應(yīng)于10：45看皮試結(jié)果，當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)看皮試，后從患者另一手臂重新做頭孢皮試。遵醫(yī)囑于11：20為患者做頭孢皮試，11：30值班護(hù)士去吃飯，暫時(shí)交待給白班護(hù)士看皮試，白班護(hù)士遺忘，造成皮試延時(shí)，后重新為病人做皮試。第22頁(yè)皮試要求：皮試要求當(dāng)班完成，當(dāng)班看皮試結(jié)果，當(dāng)班復(fù)核，不能把未完成皮試做為交接班內(nèi)容之一。第23頁(yè)三、用藥錯(cuò)誤患者按醫(yī)囑需要靜脈慢滴替羅非班，（最常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血），按醫(yī)囑使用輸液泵，應(yīng)該12小時(shí)輸完，但卻在6小時(shí)內(nèi)滴完，護(hù)士換液體時(shí)發(fā)覺(jué)。經(jīng)親密觀察，未造成不良后果。第24頁(yè)患者輸注卡莫司汀125

8、mg入液靜滴，因?yàn)榭魍∈亲詡渌?，值班護(hù)士第一次配置，含量無(wú)算清，把1支加成了3支，并為病人輸上，在嚴(yán)密觀察下，順利輸完，無(wú)不良反應(yīng)。（卡莫西汀主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，常發(fā)生在用藥后4-6周）第25頁(yè)原因分析：護(hù)士粗心大意，在用上輸液泵后未再次調(diào)整輸液泵，直接造成此次差錯(cuò)發(fā)生。對(duì)此種藥品不良反應(yīng)不清楚，未引發(fā)重視。治療單上未明確注明“泵多少滴”或“在幾小時(shí)內(nèi)輸完”第26頁(yè)防范辦法在醫(yī)囑處理后對(duì)特殊藥品要在治療單上有顯著標(biāo)識(shí)，如寫上輸液泵，泵多少滴，提醒加藥護(hù)士及輸液護(hù)士注意。對(duì)臨床慣用藥品要及時(shí)學(xué)習(xí)，定時(shí)考評(píng)。如醫(yī)囑不清或不明，要與臨床醫(yī)生溝通，對(duì)醫(yī)囑不清或不明要拒絕執(zhí)行。自備藥品要有醫(yī)囑，

9、醫(yī)囑清楚方可執(zhí)行。第27頁(yè)四、交接不到位患者輸液后，送病人到介入科進(jìn)行手術(shù)，發(fā)覺(jué)術(shù)區(qū)未備皮，介入科護(hù)士馬上給病人備皮，未影響手術(shù)?；颊咝g(shù)后于18：00返回病區(qū)監(jiān)護(hù)室，當(dāng)班護(hù)士未認(rèn)真交接病人，致使術(shù)區(qū)引流管未開(kāi)放，20：00夜班護(hù)士也未認(rèn)真交接，致使患者術(shù)區(qū)引流管一夜未開(kāi)放，造成術(shù)區(qū)大量滲出。第28頁(yè)原因分析1、責(zé)任護(hù)士工作不細(xì)，執(zhí)行醫(yī)囑后未及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。2、科室缺乏對(duì)手術(shù)病人管理辦法，對(duì)次日手術(shù)病人，未做重點(diǎn)管理。3、科室管理存在問(wèn)題，護(hù)士對(duì)交接流程不能完全執(zhí)行。第29頁(yè)改進(jìn)辦法1、科室應(yīng)把手術(shù)病人管理做為重點(diǎn)。2、制訂手術(shù)病人工作流程，醫(yī)囑由誰(shuí)處理，發(fā)覺(jué)術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑怎樣與責(zé)任護(hù)士交接

10、，如寫在白板上還是其它方式（盡可能防止口頭交接）3、對(duì)手術(shù)病人責(zé)任護(hù)士怎樣與夜班交接，對(duì)夜班護(hù)士有沒(méi)有相關(guān)要求。（如手術(shù)當(dāng)日生命體征，術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)等）4、對(duì)手術(shù)病人交接班制度及床頭交接班制度要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)要有辦法確保制度執(zhí)行到位。第30頁(yè)患兒住院第5天，因病情需要給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，交班時(shí)全部醫(yī)護(hù)人員參加交班，留護(hù)工在病房?jī)?nèi)進(jìn)行看護(hù)。交班畢即發(fā)覺(jué)患兒呈強(qiáng)角弓反張位，馬上清理呼吸道、心肺復(fù)蘇再次給予氣管插管搶救，患兒脫離危險(xiǎn)。第31頁(yè)原因分析：1、交接班時(shí)沒(méi)有值班護(hù)士，只留護(hù)工要室內(nèi)，護(hù)工專業(yè)技術(shù)能力不足，不能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)危險(xiǎn)情況。2、對(duì)重癥患兒評(píng)定不足。第32頁(yè)改進(jìn)辦法1、交接班時(shí)必須有

11、護(hù)士在場(chǎng)，不能留護(hù)工等無(wú)證人員值班。2、對(duì)重癥患兒要重點(diǎn)管理，要做好脫管評(píng)定，預(yù)防意外情況發(fā)生。第33頁(yè)五、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作早晨換藥高峰期，學(xué)生換藥，把15床藥掛到了16床上，造成錯(cuò)誤發(fā)生。第34頁(yè)原因分析1、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。2、帶教老師責(zé)任心差，對(duì)所帶學(xué)生培訓(xùn)不夠。3、科室在治療高峰期人員不足。第35頁(yè)改進(jìn)辦法1、實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)操作，帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)任。2、對(duì)帶教老師要有要求，如不能完成帶教任務(wù)，科室應(yīng)有相關(guān)制度。（如取消帶教資格）3、科室在治療高峰期或病人高峰期要有些人員調(diào)配制度，增加護(hù)理人員數(shù)量。第36頁(yè)六、壓瘡、（皮膚燙傷）患者術(shù)后第2日，當(dāng)班護(hù)士為病人腹部切口理療，未調(diào)好燈到腹部高度，造

12、成患者腹部切口皮膚發(fā)紅、腫疼?；颊呖诜袡C(jī)敵敵畏，大量嘔吐物污染皮膚，第二日晨，值班護(hù)士發(fā)覺(jué)病人背部大面積淺二度燒傷。病人嗜睡狀，不能言語(yǔ)，右下肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，使用氣墊床。晨起夜班護(hù)士與責(zé)護(hù)交班時(shí)發(fā)覺(jué)病人骶尾部有3*5cm皮膚損害，深達(dá)肌層，再三問(wèn)詢家眷，系為患者擦溶時(shí)燙傷所致。第37頁(yè)原因分析1、責(zé)任護(hù)士工作不到位，未恪守操作流程。2、知識(shí)缺乏，如有機(jī)磷農(nóng)藥可引發(fā)皮膚嚴(yán)重?zé)齻栽斐稍谙次负笃つw清洗不徹底。3、對(duì)可能引發(fā)壓瘡高?；颊咧匾暢潭炔粔?，如加強(qiáng)宣傳教育，床旁設(shè)置翻身卡，增加翻身及巡視次數(shù)等。第38頁(yè)改進(jìn)辦法1、增加人員責(zé)任心，對(duì)儀器使用要有操作流程。2、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤

13、其是新入科護(hù)士及年輕護(hù)士。3、使用壓瘡評(píng)定表，對(duì)高危人群及時(shí)采取必要辦法。（一旦有壓瘡發(fā)生，愈合時(shí)間很長(zhǎng)，本例3周左右愈合）第39頁(yè)七、病人走失3月9號(hào)下午護(hù)士巡視病房，發(fā)覺(jué)病人高壓氧治療后未按時(shí)回病房，遂馬上調(diào)取監(jiān)控發(fā)覺(jué)病人無(wú)人陪護(hù)，自行離院，于第二天早晨在國(guó)土局門口發(fā)覺(jué)并找回。第40頁(yè)原因分析對(duì)重點(diǎn)病人未引發(fā)足夠重視。對(duì)高危病人評(píng)定不到位。第41頁(yè)改進(jìn)辦法1、對(duì)高危病人要有評(píng)定、有統(tǒng)計(jì)，對(duì)可能發(fā)生走失病人要有通知，如談話統(tǒng)計(jì)等。2、加強(qiáng)對(duì)這類病人管理。增加巡視次數(shù)，注意交接，如患者外出檢驗(yàn)要有陪同等。3、科室要有病人走失應(yīng)急預(yù)案，全科護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，方便突發(fā)情況時(shí)及時(shí)處理。第42頁(yè)八、標(biāo)本差

14、錯(cuò)：1、患者醫(yī)生醫(yī)囑化驗(yàn)糖化血紅蛋白，當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)將“糖化血紅蛋白”檢驗(yàn)條碼貼成桔頭管。2、患者晨起留取尿液標(biāo)本，下午拿結(jié)果時(shí)被通知尿量不足，需要重新留取尿液。第43頁(yè)原因分析及改進(jìn)辦法1、科室要將標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)做為入院培訓(xùn)之一。2、對(duì)慣用標(biāo)本采集可做成表格等放置于電腦旁邊，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生。3、對(duì)不慣用標(biāo)本采集要有相關(guān)要求，如及時(shí)給相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)，防止差錯(cuò)發(fā)生。第44頁(yè)九、脫管夜班護(hù)士在為病人更換膀胱沖洗液時(shí)，沒(méi)有安置好，輸液架上懸掛沖洗液過(guò)重，使輸液架倒向墻邊，致使病人膀胱造瘺管脫出。第45頁(yè)原因分析1、膀胱沖洗液過(guò)重，懸掛數(shù)量較多。2、值班人員缺乏預(yù)警辦法。3、對(duì)脫管預(yù)防辦法和相關(guān)原因

15、知識(shí)缺乏。第46頁(yè)改進(jìn)辦法制訂脫管預(yù)防辦法，組織全科室人員學(xué)習(xí)。熟習(xí)脫管應(yīng)急流程，發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理。第47頁(yè)十、液體外滲病人輸注奧沙利鉑，護(hù)士換液體時(shí)發(fā)覺(jué)液體外滲，馬上給予5ml注射器抽吸，拔除液體，并給予局部封閉治療?；颊吣?，62歲，遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺連續(xù)靜滴，液體外滲造成患者右側(cè)內(nèi)踝發(fā)生1*1cm皮膚壞死。第48頁(yè)原因分析1、當(dāng)班護(hù)士巡視不到位。2、兩起事件均使用外周小血管。第49頁(yè)改進(jìn)辦法1、對(duì)使用血管活性藥品及化療藥品要盡可能選擇中心靜脈。2、加強(qiáng)輸液中巡視，尤其是使用化療藥品及血管活性藥品者。3、重點(diǎn)培訓(xùn)化療外滲處理辦法，一旦出現(xiàn)，及時(shí)處理。第50頁(yè)其它患者為骨性關(guān)節(jié)炎，入院后一天即

16、回家等候手術(shù)，術(shù)前一晚回到醫(yī)院，病人有高血壓史，晨起夜班護(hù)士未及時(shí)為病人測(cè)量生命體征，病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)責(zé)任護(hù)士再次測(cè)量血壓，發(fā)覺(jué)血壓是180/100mmhg，麻醉醫(yī)生拒絕麻醉，后經(jīng)協(xié)商后及時(shí)處理，未耽擱病人手術(shù)，但管床醫(yī)生表示不滿。第51頁(yè)原因分析：1、因科室有對(duì)手術(shù)病人相關(guān)要求，要求手術(shù)病人一定要于晨起測(cè)量各項(xiàng)生命體征，但夜班護(hù)士對(duì)本病人各項(xiàng)生命體征均無(wú)交待。責(zé)任心差。2、科室需等候教授手術(shù)病人多，科室對(duì)這類病人無(wú)交接程序。如病人于手術(shù)前何日回病房，醫(yī)生與護(hù)士溝通差。3、事件發(fā)生在周日晨，節(jié)假日內(nèi)護(hù)士工作松懈。第52頁(yè)改進(jìn)辦法1、科室對(duì)這類病人因有要求，與醫(yī)生協(xié)調(diào)，重新入院后一定要與護(hù)士有交接

17、。2、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段管理（如夜間、節(jié)假日等）。3、增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，要有慎獨(dú)精神。第53頁(yè)患者入院后，馬上給予呼吸機(jī)輔助呼吸，濕化器未加水，即打開(kāi)濕化開(kāi)關(guān)，造成濕化器損害，且病人氣道未給予濕化。第54頁(yè)原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反操作流程。2、科室培訓(xùn)不到位。3、儀器上無(wú)操作說(shuō)明。第55頁(yè)改進(jìn)辦法1、科室要把對(duì)呼吸機(jī)使用做為培訓(xùn)內(nèi)容之一。2、對(duì)監(jiān)護(hù)室護(hù)士管理要有準(zhǔn)入制度，如必須掌握那些操作流程后方可獨(dú)立值班。3、儀器上要有操作程序說(shuō)明，便于護(hù)理人員操作。第56頁(yè)其它護(hù)士在為20床病人輸液時(shí)，查對(duì)其床號(hào)，姓名時(shí)發(fā)覺(jué)液體瓶上有兩個(gè)治療條，一個(gè)是現(xiàn)病人20床，一個(gè)是當(dāng)日下午準(zhǔn)備出院，護(hù)士當(dāng)初覺(jué)有問(wèn)題

18、，就告訴病人說(shuō)：“您先上個(gè)廁所，我一會(huì)來(lái)給您輸?！焙蠡氐街委熓抑匦虏閷?duì)，因出院病人退藥，未清理液體瓶上治療單。因護(hù)士處理及時(shí)，未發(fā)生差錯(cuò)及糾紛。第57頁(yè)改進(jìn)辦法1、嚴(yán)格三查七對(duì)。2、對(duì)能夠防范不良事件發(fā)生護(hù)理人員要有獎(jiǎng)勵(lì)辦法。第58頁(yè)患者糖尿病史，遵醫(yī)囑為患者血糖監(jiān)測(cè)，醫(yī)囑執(zhí)行統(tǒng)計(jì)于白板并交班，通知病人及家眷，結(jié)果兩次餐后血糖無(wú)統(tǒng)計(jì)，問(wèn)及患者，稱自己不知情，原來(lái)陪床回家。第59頁(yè)原因分析1、患者年紀(jì)大，對(duì)本人治療不太清楚。2、責(zé)任護(hù)士工作有漏洞，對(duì)這類患者未引發(fā)足夠重視。第60頁(yè)改進(jìn)辦法1、責(zé)任護(hù)士工作要到位，通知病人及家眷血糖監(jiān)測(cè)主要性。2、如為清醒病人，一定要加強(qiáng)對(duì)病人宣傳教育，預(yù)防因更換

19、陪床人員造成不知情。3、給病人發(fā)放一張血糖監(jiān)測(cè)表，粘貼到病人床頭，監(jiān)測(cè)結(jié)果每次統(tǒng)計(jì)，護(hù)士也同時(shí)統(tǒng)計(jì)一張血糖監(jiān)測(cè)表，防止誤填寫，漏填寫情況，而且患者也能夠了解自己血糖監(jiān)測(cè)情況。第61頁(yè)其它患者家眷于凌晨7：00使用微波爐加熱雞蛋，幾分鐘后當(dāng)班護(hù)士在病房?jī)?nèi)聽(tīng)到“砰”一聲巨響，發(fā)覺(jué)微波爐門被炸開(kāi)，沒(méi)有傷及家眷。當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理，無(wú)不良事件發(fā)生。第62頁(yè)改進(jìn)辦法1、各病區(qū)都配置了微波爐，所以，微波爐管理成為一個(gè)新問(wèn)題。2、增加和細(xì)化入院宣傳教育內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)責(zé)護(hù)或當(dāng)班護(hù)士對(duì)新入院病人和家眷住院后所使用和需要接觸到物品一一宣傳教育到位。3、病人在使用微波爐時(shí)盡可能在護(hù)士視線范圍內(nèi)，降低意外事件發(fā)生。第63頁(yè)

20、護(hù)理不良事件原因分析1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件仍占較高百分比。詳細(xì)表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)使用方法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引發(fā)不良后果。第64頁(yè) 護(hù)理不良事件原因分析1.2 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 表現(xiàn)在盲目標(biāo)執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑要求，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不嚴(yán)格。有漏做藥品過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。第65頁(yè)護(hù)理不良事件原因分析1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾個(gè)藥品混放，毒麻藥與普通藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保留等管理失誤引發(fā)護(hù)理不良事件發(fā)生。第66頁(yè)護(hù)理不良事件原因分析1.4 不嚴(yán)