1、冠心病合理用藥指南 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 謝連娣第1頁冠心病慣用藥品分類減輕癥狀、改進缺血藥品預防心肌梗死、改進預后藥品第2頁改進癥狀、改進缺血藥品 -受體阻滯劑 硝酸酯制劑（長期有效、短效）Ca2+-拮抗劑 其它治療藥品： 1、改進代謝性藥品：曲美他嗪 2、尼可地爾第3頁預防心肌梗死、改進預后藥品阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛-受體阻滯劑他汀類藥品ACEI或者ARB類藥品第4頁1、受體阻滯劑選擇性1受體阻滯劑，主要作用于1受體，慣用藥品為琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）等；非選擇性1受體阻滯劑，作用于1和2受體，慣用藥品為普萘洛爾（心得安），當前已較少應用；非選擇性受體阻滯劑，可同時

2、作用于和1受體，含有擴張外周血管作用，慣用藥品為阿羅洛爾和拉貝洛爾。第5頁1、受體阻滯劑受體阻滯劑能夠抑制心臟1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，降低心肌耗氧量，降低患者心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/分第6頁受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛初始治療藥品。受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死風險（心律失常）。給予足夠劑量。第7頁1、受體阻滯劑伴嚴重心動過緩解高度房室傳導阻滯、竇房結功效紊亂、顯著支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用受體阻滯劑。周圍動脈病及嚴重抑郁是使用受體阻滯劑相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可慎重使用高度選擇性1受體阻

3、滯劑。第8頁1、受體阻滯劑無固定狹窄冠狀動脈痙攣造成缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，此時CCB應為首選藥品第9頁2、硝酸酯類藥品注意事項1、硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，改進心絞痛癥狀。硝酸酯類藥品會反射性增加交感神經張力使心率增快，所以常聯合負性心律藥品，如受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。2、舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥品，也可用于活動前數分鐘使用，以降低心絞痛發(fā)作。長久有效硝酸酯類不宜用于心絞痛急性發(fā)作治療，而用于慢性長久治療。3、防止耐藥。第10頁 硝酸酯類藥品分類 硝酸甘油（NTG）： 二硝酸異山梨酯（ISDN）：消心痛，異舒吉 單

4、硝酸異山梨酯（ISMN）：依姆多 魯南欣康、長期有效心痛治、德脈寧、異樂定 戊四硝酯（PET）：已極少應用第11頁 天天需有6-8h “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心給藥，如: 消心痛 第一天 間隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通劑型（欣康 20mg bid）：兩次給藥間隔7 h 第一天 間隔 14 h 第二天 8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采取更先進劑型怎樣克服硝酸酯類藥品耐藥性第12頁硝酸酯類藥品不良反應包含頭痛、面部潮紅、心率反

5、射性加緊和低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更顯著。第1次含服硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功效障礙藥品西地那非者二十四小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥品，以防止引發(fā)低血壓，甚至危及生命。青光眼患者第13頁3、CCB藥品在緩解心絞痛癥狀方面，受體阻滯劑較CCB更有效，而在改進運動耐量和改進心肌缺血方面，受體阻滯劑和CCB相當。二氫吡啶類CCB大多是合并高血壓時應用比較多非二氫吡啶類CCB大多是受體阻滯劑有禁忌患者替換治療注意對心率影響第14頁非二氫吡啶類CCB和受體阻滯劑聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力減弱更顯著，需尤其警覺。老年人、已經有心動過緩或左心室功效不良患者應防止

6、兩藥聯用。第15頁4、曲美他嗪曲美他嗪經過調整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改進心肌缺血及左心功效，緩解心絞痛。第16頁5、尼可地爾尼可地爾含有獨特雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌鉀通道，改進微血管功效，又含有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩(wěn)定型心絞痛和其它各型心絞痛都有顯著療效第17頁減輕癥狀、改進缺血藥品治療提議類：使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作；使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇劑型及給藥次數應能夠二十四小時反抗心肌缺血；當不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥品效果不滿意時，可使用CCB、長效硝酸酯類藥品或尼可地爾作為減輕癥狀

7、治療藥品；合并高血壓冠心病患者可應用長效CCB作為初始治療藥品第18頁減輕癥狀、改進缺血藥品治療提議b類：可使用改進代謝類藥品曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥品不能耐受時替換治療第19頁ACS患者抗血小板聚集阿司匹林經過抑制環(huán)氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）合成到達抗血小板聚集作用，全部患者如無用藥禁忌證均應長久服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡發(fā)生風險第20頁ACS患者抗血小板聚集波立維主要用于冠狀動脈支架置入后及阿司匹林禁忌患者。第21頁他汀他汀類藥品能有效降低TC和LDL-C水平，并所以降低心血管事件。他汀類藥品治療還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。L

8、DL1.8或者下降幅度50%和力平之關系第22頁ACEI和ARB能使無心力衰竭高危心血管疾病患者主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對危險性降低只要是血壓不低就提議及早加用第23頁預防心肌梗死、改進預后藥品類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）患者口服阿司匹林（證據水平A）；全部患者接收他汀類藥品治療，LDL-C目標值1.8mmol/L（證據水平A）；全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功效不全、高血壓、心肌梗死后左心室功效不全患者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替換（證據水平A）；心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑（證據水平

9、A）第24頁a類：有明確冠狀動脈疾病患者使用ACEI（證據水平B）；對于不能使用阿司匹林患者，如阿司匹林過敏者，可使用氯吡格雷作為替換治療（證據水平B）；對于ACS后穩(wěn)定患者，在他汀類藥品治療基礎上加用依折麥布使LDL-C水平深入降低至1.38mmol/L，能夠中度降低心血管事件（證據水平B第25頁STEMI溶栓治療，主要是用于沒有條件PCI而且轉運時間過長患者第26頁急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南抗血小板治療：阿司匹林300氯吡格雷該藥起效快，頓服600mg后26小時即能到達有效血藥濃度，頓服300mg后6二十四小時到達有效血藥濃度。慣用維持劑量為75mg替格瑞洛指南推薦級別越來越高GPb/

10、a受體拮抗劑替羅非班第27頁替格瑞洛為新型P2Y12受體抑制劑，該藥不需經肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體起效。主要用于支架置入術后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗患者。既往有腦出血病史患者禁用起效快，而且心血管事件降低等作用而逐年被重視第28頁替羅非班GPb/a受體拮抗劑替羅非班只用于血栓負荷尤其重患者第29頁肝素低分子肝素是首選，依據腎功效選擇劑量第30頁急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南靜脈使用硝酸酯類藥，普通從10ug/min開始，依據情況逐步加量。注意青光眼患者。注意頭痛副作用，注意血壓第31頁AHA/ACCACS 治療指南急性期抗缺血和抗心絞痛治療 硝酸酯藥品在急診治療時I 類推薦

11、： - 進行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 0.4mg 0.4mg 然后評定靜脈用藥必要性 - 對進行性缺血、高血壓和肺充血病人給予NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)； 25g/min(聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-20g /min（每3-5min遞增一次） 劑量調整參考：缺血癥狀改進及血壓效應 AHA/ACC Guidelines5min5min第32頁AHA/ACCACS 治療指南急性期硝酸酯藥品應用注意事項： - 連續(xù)靜脈給藥二十四小時，即產生耐藥性； - 若缺血癥狀或體征消失，連續(xù)靜脈使用NTG是不正確； - 若在連續(xù)使用靜脈NTG過程中出現缺血復發(fā)，增加給藥劑量，可 恢復藥品反應； - 對穩(wěn)定患者，連續(xù)靜脈NTG二十四小時內，即過渡為非耐藥制劑 口服藥 AHA/AC