1、黛力新臨床應(yīng)用的體會(huì)綜合性醫(yī)院常見心理問題 及黛 力 新 臨 床 應(yīng) 用 的 體 會(huì)上海神經(jīng)內(nèi)科專家組 2010年12月 蘭州姚景莉 華山醫(yī)院 主任金嘉翔 上海第醫(yī)院 秘書朱文斌 中山醫(yī)院呂善欽 上海第六醫(yī)院謝雅英 上海第一醫(yī)院余慧貞 胡大萌 瑞金醫(yī)院沈崇欣 曹慧兮 仁濟(jì)醫(yī)院涂來慧 鄭惠民 長海醫(yī)院吳萍嘉 邵福元 長征醫(yī)院俞麗華 新華醫(yī)院李文賢 華東醫(yī)院上海神經(jīng)內(nèi)科老專家沙龍健康的概念1946年世界衛(wèi)生組織就對(duì)人類的健康下了定義： 健康不僅是指沒有疾病和虛弱，而應(yīng)包括軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)一元論可以休矣共病客觀存在不應(yīng)把功能性疾病和器質(zhì)性疾病對(duì)立起來心理和社會(huì)因素是影響人類健康與致病的

2、重要原因抑郁和焦慮是最常見的情緒抑郁癥、焦慮癥的診斷最好讓精神、心理醫(yī)生去下結(jié)論。其他醫(yī)生可描述為：抑郁、焦慮情緒抑郁、焦慮狀態(tài)抑郁、焦慮障礙 世界衛(wèi)生組織估計(jì)：在一般社區(qū)中幾乎有四分之一的人有精神心理障礙，只有一半去就醫(yī)過，其中只有一半被診斷出來，診斷出的病人只有一半得到適當(dāng)?shù)闹委?。在我國，上海同?jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示：1/3患者有心理問題；1/3有器質(zhì)性疾?。?/3患者有器質(zhì)性疾病同時(shí)伴有心理問題。 在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一的病人是常被忽視的精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒有改善，依然痛苦不堪。 綜合醫(yī)院常見心理障礙抑郁障礙焦慮障

3、礙睡眠障礙性功能障礙物質(zhì)依賴軀體形式障礙 抑郁癥也常伴有緊張焦慮情況，掩蓋了抑郁癥狀。 中國病人愿接受焦慮不愿接受抑郁。 嚴(yán)重或較長久的軀體疾病會(huì)產(chǎn)生抑郁心境，而不僅是對(duì)疾病的反應(yīng)。 有99.1 %的心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診，其中10.4%為抑郁癥。抑郁障礙的癥狀診斷：4）自我評(píng)價(jià)過低，自責(zé)或內(nèi)疚感過分；5）聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降；6）反復(fù)出現(xiàn)消極觀念，想自殺；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振體重減輕；有的暴飲暴食。9）性欲明顯減退。 嚴(yán)重程度和時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度：必須因?yàn)檫@些癥狀影響了患者正常的生活、學(xué)習(xí)、工作。時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到兩周以上。舉例：吳某 女. 22歲.大

4、學(xué)二年級(jí)學(xué)生. 主訴:頭昏、記憶困難、焦慮不安二月余 現(xiàn)病史：二月來準(zhǔn)備參加“雅思”考試。聽人說特別難而擔(dān)心考不出?？磿鴷r(shí)出現(xiàn)前看后忘或腦子一片空白，繼而坐立不安，夜不能眠，頭昏腦脹，常一人獨(dú)居一室哭泣，不節(jié)飲食。自責(zé)自罪，有輕生念頭。 背景情況： 父親50歲才生患者。自幼成績優(yōu)良。幼時(shí)患腎炎。自學(xué)后考入中學(xué)，高中未畢業(yè)又以同等學(xué)歷考入“財(cái)大國際金融”?，F(xiàn)欲進(jìn)入英國某大學(xué)讀研究生。自覺父母年邁，要早日掙大錢，讓父母過好日子?，F(xiàn)在這樣不行了。平時(shí)英語學(xué)習(xí)無困難，成績優(yōu)秀。為準(zhǔn)備出國“雅思”考試，擔(dān)心用腦過度，從此不能用英語思考，更加重焦慮。談話綱要：（1）肯定患者有聰明才智，做人有責(zé)任心、孝心，

5、品德優(yōu)良又努力。（2）對(duì)自己要求高是對(duì)的，但不能要求只許成功不許失敗。（3）不要以成績論英雄。人的能力有大小，自己是否盡力了是主要的。體檢：（-） 精神檢查：接觸良好，思路清晰，敘述病史有條理。對(duì)自己評(píng)價(jià)低又心有不甘。有求治要求。擔(dān)心治不好。 診 斷：焦慮狀態(tài)。 抑郁障礙。 處 方：Tab Deanxit 20# Sig: 1# b.i.d. p.c. (1-1-0)隨 訪： 服藥后三日頭昏脹依舊。夜眠好轉(zhuǎn)，但不深。囑繼續(xù)服藥。 服藥后一周情緒好轉(zhuǎn)，頭昏脹仍有。 兩周后情緒進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，出虛汗無力有時(shí)有虛幻感。綜合性醫(yī)院患者焦慮、抑郁狀況的臨床分析內(nèi)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥、焦慮癥識(shí)別率為40.1% 和

6、42.6%抑郁癥、焦慮癥的處置比例為 10.3% 和 14.9%處置方法通常為給予安定類藥物 崔明、張玉山，中華精神科雜志2000,33(2):99綜合性醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁的比例腦卒中后 20-40% 糖尿病 33%帕金森氏病 40% 功能性胃腸道障礙 50%冠心病 40% 老年住院病人 36%心梗 45% 高血壓 20% 焦慮癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合下列兩項(xiàng) 1.經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或擔(dān)憂 2.伴自主神經(jīng)癥狀或煩躁不安焦慮癥嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)1.軀體疾病的

7、繼發(fā)性焦慮2.藥物、其他精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁癥和焦慮癥共病的預(yù)后病程更長，預(yù)后更差甚至有極端后果癥狀更嚴(yán)重社會(huì)功能損害重加劇自殺可能生活負(fù)擔(dān)極度加劇癥狀嚴(yán)重度日常生活和工作損害度醫(yī)療保健資源的需求度舉例：王某 女 38歲。 一月來，突然發(fā)作胸悶氣急、四肢發(fā)冷、顫抖、恐懼不安，到處尋找安全地方。每次發(fā)作歷時(shí)十五到二十分鐘，自行緩解。近一周來幾乎每天均有發(fā)作。在各醫(yī)院急診門診多次，反復(fù)檢查心電圖、腦電圖、血象、生化均無發(fā)現(xiàn)。來我科就診。體檢正常。擬診：驚恐發(fā)作。處理： 1）給予解釋，并非器質(zhì)性疾病。需通過松弛訓(xùn)練，多聽輕音樂。建立平和心態(tài)。 2）處方：黛力新每天早午各一粒。病程經(jīng)過：服藥一周后，

8、停止發(fā)作。三個(gè)月后改為每天一粒。半年無發(fā)作。又自行改為每兩天服一粒。三、廣泛性焦慮癥(general anxiety) 持續(xù)三個(gè)月以上的緊張、擔(dān)心，心驚肉跳，又無明確對(duì)象，有疲乏、顫抖、肌肉緊張、坐立不安，還有氣急、心悸、口干、肢冷、頭昏、納滯等癥狀。 也常在內(nèi)科、心臟科、呼吸科、消化科就診，各項(xiàng)檢查正常。舉例：張某 男 88歲 教授。 近四個(gè)多月來出現(xiàn)心神不定、坐立不安，不能閱讀，聽到一點(diǎn)聲音即驚跳，自己不知為何感到緊張，兩手發(fā)顫、頭昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不寧，食欲不振。一再告戒自己不必緊張，但卻難以控制。應(yīng)用安定可有所好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常昏昏欲睡。 擬診：廣泛性焦慮癥處理： 1）肯定患者不是“

9、心理作用”。 2）告知廣泛性焦慮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT代謝失調(diào)有關(guān)?？梢灾斡?。 3）給予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.隨訪：一周后稍好轉(zhuǎn)，兩周后可以看書，讀報(bào)。服用三個(gè)月后癥狀基本消失。后改用其他藥物維持。 四、軀體形式障礙（Somatoform disorder） 包括軀體化障礙、疑病障礙、持續(xù)性疼痛障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、其他類。這是在綜合性醫(yī)院里最常見的心理障礙?；颊咭愿鞣N軀體癥狀為主訴就診，所患的癥狀難以解釋。經(jīng)各項(xiàng)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)或所得結(jié)果不能解釋其癥狀及其嚴(yán)重程度。 軀體形式障礙軀體化障礙未分化軀體形式障礙疑病癥軀體形式的自主神經(jīng)紊亂持續(xù)性疼痛障礙

10、其他軀體化表現(xiàn)的特點(diǎn)病人反復(fù)陳述軀體不適，要求給予醫(yī)學(xué)檢查，卻查不到任何陽性結(jié)果。2. 醫(yī)生反復(fù)說明其癥狀并無軀體基礎(chǔ)，仍不能減輕患者的憂慮和軀體癥狀。3. 可能存在某種軀體癥狀，但并不能解釋癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，或即使癥狀的出現(xiàn)和不愉快的生活事件密切有關(guān)，他們也拒絕承認(rèn)心理問題。臨床表現(xiàn)多種時(shí)常變化的軀體癥狀，并存在多年多數(shù)病人有長期就診史檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)癥狀可涉及到身體的任何系統(tǒng)或任一部位最常見胃腸道癥狀：疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等Somatoform Disorder2000.11.紐約心身醫(yī)學(xué)會(huì)議提出：在內(nèi)科與全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，心理障礙的軀體化表現(xiàn)特別常見，尤其在心血管（心臟焦慮癥

11、）、胃腸道（IBS和功能性消化不良）、呼吸道（高通氣綜合征）、神經(jīng)系（偏頭痛、神衰）和慢性疼痛中常見。 早期的Functional Syndrome已被Somatoform Disorder代替。情緒障礙與心血管疾?。阂钟舭Y是一種持久的心境低落狀態(tài)，常主訴疲勞、軀體不適和睡眠障礙，它的核心癥狀群為： 情緒低落、持續(xù)性疲乏和動(dòng)力缺乏持久嚴(yán)重的抑郁是引發(fā)心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因素心腦血管大約在2015年，由生活方式和心理行為因素促發(fā)的疾病將成為頭號(hào)殺手。 WHO前總干事中島宏博士焦慮與冠心?。篕WACHI對(duì)33999例年齡42-72歲的冠心病患者隨訪2年，共發(fā)生168起致死性心血管事件，如果將168

12、例分成猝死與非猝死兩型，則猝死型與焦慮的程度呈明顯的正相關(guān)。在有抑郁和焦慮障礙的人群中高血壓的發(fā)生率增加2倍，中風(fēng)、心絞痛和心梗的危險(xiǎn)增加6.08倍，死亡率增加2倍以上。心理障礙對(duì)心血管疾病的影響：舉例：1）潘某 女 61歲 退休教師近四年以來，頭痛、頭昏、失眠、心悸、胸悶、氣短、乏力，甚至穿衣也感吃力。興趣索然，食欲不振。經(jīng)查：EKG竇性心動(dòng)過速，顱腦CT（），TCD示腦供血不平衡，各項(xiàng)血液指標(biāo)正常。但認(rèn)為自己有大病，醫(yī)生也查不出。將不久人世，“交代后事”，并欲自殺。 經(jīng)用黛力新 1粒 b.i.d.(110)治療。三周后明顯好轉(zhuǎn)。持續(xù)一年余。后出現(xiàn)表情呆板，輕度手抖，停服。 兩年前，因弟弟中

13、風(fēng)，心情不快又出現(xiàn)乏力、心悸、抑郁。服用過奧麥倫、左洛復(fù)、賽樂特、怡諾思均療效不佳。再次應(yīng)用黛力新每日早午各一粒，持續(xù)至今。感到一切正常。很特別的是錐體外系征狀并未加重。 2）楊某 女 63歲 退休醫(yī)生 三年前起出現(xiàn)左頸部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇。在耳鼻喉科、口腔科、神經(jīng)科多方檢查。CT、MR、鼻咽鏡均為陰性。服用過卡馬西平、得理多、野木瓜、各種止痛片。均稱無效。自認(rèn)為是“三叉神經(jīng)痛”要求神經(jīng)外科開刀。神外科醫(yī)生排除三叉神經(jīng)痛，患者仍堅(jiān)持要手術(shù)。由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)來門診。 經(jīng)詳細(xì)解釋三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)與患者情況不同，并告知這是一種軀體形式障礙，可以治愈。 給予黛力新1粒b.i.

14、d.(110),一周后有好轉(zhuǎn)，三個(gè)月后基本不痛。服藥一年。停服。一月前又來門診，稱疼痛從來未好過，又要求手術(shù)。再次給予黛力新，服藥一周又訴好轉(zhuǎn)，不再要求手術(shù)。現(xiàn)在治療中。 3）余某 男 93歲 老干部 身體健康 思路清晰。 半年來自覺“腦鳴”影響睡眠，并感到煩躁不安。多方就醫(yī)，五官科中醫(yī)科等各項(xiàng)檢查陰性，中西藥物治療，效果不佳。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科各項(xiàng)檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)。 給予解釋此“腦鳴”非器質(zhì)性疾病，對(duì)健康無妨礙。并給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一個(gè)月后表示已能接受醫(yī)生解釋，理解“腦鳴”無妨。雖然仍有“腦鳴”但已能承受，也不再煩躁。睡眠好轉(zhuǎn)。 4）周某 女58歲 腹痛腹脹、噯氣胸悶、口干苔膩、在

15、消化科診治。半年內(nèi)做三次胃鏡，一次腸鏡檢查。診斷：淺表性胃炎。反復(fù)服藥效果不佳。轉(zhuǎn)神經(jīng)科門診，經(jīng)檢查無陽性體征。發(fā)現(xiàn)有情緒低落，疑病，擔(dān)心生癌癥。給予黛力新早、午各一粒。兩周后好轉(zhuǎn)，一月后癥狀基本消除。兩個(gè)月后無主訴不適。 五婦女更年期綜合征： 婦女在絕經(jīng)期前后，會(huì)出現(xiàn)情緒障礙和自主神經(jīng)功能紊亂。傳統(tǒng)認(rèn)為是雌激素、孕酮、睪酮下降所致。激素替代療法雖然有一定效果，但不夠理想，而且存在患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用黛力新治療更年期綜合征，也有良好的療效。有待進(jìn)一步研究。 舉例： 武某 女 48歲，退休工人。 月經(jīng)紊亂一年，出現(xiàn)頭痛、頸痛、咽梗、氣短，擔(dān)心得了癌癥，情緒低落、對(duì)原來喜歡的事物，失去興趣，感到

16、活著無意思。常出現(xiàn)口干、出汗、面色潮紅、心跳加速、有時(shí)坐立不安、緊張焦慮。在婦科門診應(yīng)用“利維愛”，中藥等，效果不夠理想。 經(jīng)使用黛力新早、午各一粒，兩周后癥狀減輕，一月后情緒好轉(zhuǎn)，恢復(fù)喜歡打扮穿著，性格爽朗的狀態(tài)。一年后漸漸減量，現(xiàn)在每兩天服一粒。無任何不適。 六其他： 在工作中許多醫(yī)生在用黛力新治療某些疾病時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些意想不到的戲劇性的情況，有待我們進(jìn)一步去研究。這里介紹一些個(gè)案，僅供參考。 1）面肌搐搦癥： 有一患者患面肌搐搦癥多年，在北京服用過多種藥物，療效都不佳來上海某醫(yī)院神經(jīng)科經(jīng)用黛力新治療，明顯好轉(zhuǎn)，逐漸減量，每兩天一粒維持。 2) 以眩暈為主訴的患者中，有一些伴有明顯的焦慮癥

17、狀，他們經(jīng)常在內(nèi)科、五官科、神經(jīng)科就診。被診斷為：美尼爾病、心源性眩暈、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足等。其實(shí)是焦慮狀態(tài)，眩暈是其軀體表現(xiàn)。應(yīng)用黛力新治療可獲得明顯效果。李某， 女 56歲 發(fā)作性眩暈，惡心、嘔吐。CT顯示頸椎退行性病變，TCD示腦血流減慢。平時(shí)與媳婦相處不睦，生氣后易發(fā)病。給予黛力新每日早午各一粒三周后無發(fā)作。心情好轉(zhuǎn)，與媳婦不再吵鬧。 黛力新（Deanxit）治療眩暈伴焦慮癥狀患者方法：選擇以眩暈為主訴伴有明顯焦慮情緒的患者109例，隨機(jī)分為兩組治療組：尼莫地平黛力新治療4周，對(duì)照組口服尼莫地平4周觀察指標(biāo)：用藥前及用藥2、4周后分別對(duì)患者眩暈改善狀況及焦慮情緒改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)

18、（HAMA評(píng)分）。結(jié)果： 表1 治療前后眩暈緩解程度 無效 好轉(zhuǎn) 顯著好轉(zhuǎn) 總有效率 病例數(shù) 百分比 病例數(shù) 百分比 病例數(shù) 百分比 治療組 2周 18 31.03% 18 31.03% 22 37.93% 68.97% 4周 7 12.07% 20 34.48% 31 53.45% 87.93%對(duì)照組 2周 33 64.71% 13 25.49% 5 9.80% 35.29% 4周 23 45.10% 21 41.18% 7 13.73% 54.90%結(jié)果：表2 治療前后HAMA減分率 無效 有效 顯效 痊愈 總有效率 病例數(shù) 百分比 病例數(shù) 百分比 病例數(shù) 百分比 病例數(shù) 百分比治療組 2

19、周 16 27.59% 23 39.66% 15 25.86% 4 6.9% 72.41% 4周 7 12.07% 20 34.48% 23 39.66% 8 13.79% 87.93%對(duì)照組 2周 48 94.12% 4 5.88% 0 0 5.88% 4周 43 84.31% 8 15.69% 0 0 15.69% 結(jié)論： 黛力新可明顯改善患者的焦慮情緒； 黛力新可明顯改善患者眩暈等軀體癥狀； 3）遺尿癥：有醫(yī)生用黛力新治療遺尿癥。也有效。 4) 腦外傷后綜合征：常有頭痛頭昏、惡心、納呆、失眠、易怒、煩躁等主訴。應(yīng)用黛力新也有良效。 七有待探討的問題： (一)起效時(shí)間、療程與減、停藥：黛力

20、新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個(gè)月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。 按照推薦，治療期為6個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，維持期6個(gè)月?？偟寞煶虨橐荒臧?。但也有服用達(dá)8年的患者。 據(jù)報(bào)道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會(huì)停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建議停藥過程要緩慢。甚至每次只減1/4片。 可以過渡到其他較長效的藥物，再停藥比較容易。 已知心理障礙的物質(zhì)基礎(chǔ)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)不足或平衡失調(diào)。補(bǔ)充或調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)可獲得治療效果。人體本身具有調(diào)整功能。比如激動(dòng)時(shí)腎上腺素增高使心跳加快，應(yīng)激性提高。但不會(huì)一直如此，通過自身調(diào)節(jié)，會(huì)重新平靜。 藥物可

21、起到補(bǔ)充或調(diào)整的功能。用藥的劑量和時(shí)間長短與患者的調(diào)整功能有關(guān)。有的患者生成神經(jīng)遞質(zhì)有困難或調(diào)整能力差，也有可能要終身服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者會(huì)引起帕金森病，必須補(bǔ)充。 精神藥物用藥指南指出：如果抑郁癥患者經(jīng)過正規(guī)足劑量、足療程的治療發(fā)生抑郁癥的復(fù)發(fā)兩次以上，則推薦終身服用藥物治療。（二）藥物依賴問題：生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇手段的去獲得和使用該藥物。 藥物依賴問題： 在使用黛力新的患者中，未見有戒斷反應(yīng)。只見減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)

22、燃。此外只見有患者擔(dān)心用藥成癮，而未見患者為獲得黛力新而不擇手段。 （三）共藥治療問題：說明書指出不要與巴比妥、乙醇、單胺氧化酶抑制劑、神經(jīng)阻滯劑等合用。與鎮(zhèn)靜劑合用要逐漸減量停用。我們感到有些病人開始治療時(shí)加用一點(diǎn)安定劑還是有效，但與黛力新要隔開6小時(shí)以上用為好。 在與SSRI類藥物合用時(shí)未見不良反應(yīng)。并可減輕它們的副反應(yīng)。但還是不要長期兩藥合用。 （四）副作用問題：這個(gè)問題常常引起患者的疑問而不敢用藥。（1）禁忌癥：心肌梗塞后、有束支傳導(dǎo)阻滯的、閉角性青光眼患者；酒精、巴比妥、鴉片中毒；用單胺氧化酶抑制劑者兩周內(nèi)勿用。興奮、躁動(dòng)者勿用。副作用問題：（2）慎用：曾有過肝腎功能損害者，在肝腎功能正常情況下應(yīng)用，并要加以監(jiān)測。（3）不良反應(yīng)：頭昏、思睡、口干、便秘、失眠、不安、納呆。都較輕微，對(duì)癥處理即可。少數(shù)病人可有震顫、肌張力增高等錐體外系癥狀。停藥即可消失。 （4）藥品的副作用有時(shí)很有用 阿爾馬爾用于降壓，它的副作用可對(duì)抗原發(fā)性震顫 曲唑酮用于抗抑郁、抗焦慮