1、患者術前最關心哪些問題術后疼痛（57%）手術效果（51%）完全康復（42%）術中疼痛（34%）專業(yè)治療（30%）Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼 痛 急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關 慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在初始狀態(tài)下未 充分控制臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術后疼痛術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天) 性質為急性傷害性疼痛術后疼痛解決不好的后果研究表明，術后慢性痛形成手術前因素：中到重度痛長于1個月，精神

2、易激，多次手術術中和術后因素：損傷神經、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機制神經元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經元細胞膜活性增加+外科手術導致組織損傷P與PGE受體結合環(huán)氧化酶（COX2） 在中樞和外周表達術后急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁纯赡軝C制一、超前鎮(zhèn)痛預先鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預防性鎮(zhèn)痛(preventive analgesia)1983年 Wool

3、f 首先提出：任何減少（阻斷）傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral sensitization），并抑制或消除手術創(chuàng)傷后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥的用量的治療措施超前鎮(zhèn)痛Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應僅局限于“切皮前或后”所采取的干預措施，而應包括手術前、中、后的整個圍手術期，通過減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏化，從而控制術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量；基本定義：提前阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導的鎮(zhèn)痛方法。二、麻醉與術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛是麻醉的首要目的（任務），任何方式的麻醉首先要解決的問題就是達到良好的鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛是圍術期

4、麻醉管理的一部分，是術中麻醉工作的延續(xù)不同的麻醉方式，不同的麻醉用藥對術后疼痛管理都有直接的影響 Anesthesia &Analgesia 中國麻醉與鎮(zhèn)痛三、術后鎮(zhèn)痛安全性與有效性安全第一，質量至上所有醫(yī)療行為的基本原則：在保證安全的前提下追求理想的效果任何一種術后鎮(zhèn)痛的技術/藥物都應權衡安全性和有效性影響安全的因素技術方面：穿刺、置（留）管器械：鎮(zhèn)痛泵藥物：“是藥三分毒”（治療作用/不良反應） 不良反應：在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無關并給病人帶來痛苦或危害的反應。 治療作用/不良反應是藥物固有的兩重性藥物的不良反應副作用毒性反應后遺反應變態(tài)反應（過敏反應）繼發(fā)反應停藥反應特異

5、質反應依賴性（戒斷綜合征）術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促

6、進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素四、多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesia） 1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”（Balanced Analgesia ）聯(lián)合使用

7、不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果-提高有效性 不良反應降至最低-保證安全性多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的基石是“局部麻醉技術”多種藥物聯(lián)合使用:原則藥物作用機制不同 1)產生協(xié)同或相加作用 2)減少各個藥物的劑量/副作用,獲得最大效應/副作用比 多模式鎮(zhèn)痛的理論急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害性感受器損傷脊髓丘腦束1. 轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2. 傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3. 調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺 4. 感知 感覺到疼痛手術創(chuàng)傷原有疾病 外周神經元脊髓背角脊根神經節(jié)疼痛COX-

8、2 抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與受體結合產生鎮(zhèn)痛COX-2 抑制劑抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎椎管內阻滯或其它局部麻醉多模式鎮(zhèn)痛的實施（輕度疼痛）如: 腹股溝疝修補術 靜脈曲張 腹腔鏡檢查方案： 1)對乙酰氨基酚（撲熱息痛-苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥） 和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多，或必要 時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實施（中度疼痛）如: 髖關節(jié)置換術 子宮切除術 頜面外科方案 1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射

9、)，曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)多模式鎮(zhèn)痛的實施（重度疼痛）如: 開胸術 上腹部手術 大血管(主動脈)手術 全膝、髖關節(jié)置換術方案： 1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs (排除禁忌證) 3)硬膜外局麻藥復合阿片類，或外周神經（叢 阻滯，或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)五、現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術主要進展-PCAPCIA(Patient controlled intravenous analgesia）PCEA（Patient controlled epidural analgesia）鎮(zhèn)痛的效果取決于:有效性安全性并發(fā)癥管理方便性PCA技術的優(yōu)越性藥物吸收更加可靠（epidura

10、l and iv IM）起效更快，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)鎮(zhèn)痛效應穩(wěn)定用藥個體化病人的主動參與，滿意度提高PCEA藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%嗎啡2040 ug/mL芬太尼24 ug/mL舒芬太尼0.30.6ug/mL布托啡諾1020ug/mLPCEA方案負荷劑量610 mL 維持劑量26 mL/hBolus劑量28 mL 鎖定時間1030 min最大劑量12 mL/h中華醫(yī)學會麻醉學分會2009中國成人術后疼痛處理專家共識導管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布

11、比卡因 肌間溝(臂叢)59mL/h 鎖骨下(臂叢)59mL/h 腋窩(臂叢)510mL/h 腰大肌間隙(腰叢)1520mL/h 大腿(坐骨神經、股神經)710mL/h 腘窩(腓總神經、脛神經) 37mL/h常用持續(xù)外周神經阻滯局麻藥及用量中華醫(yī)學會麻醉學分會2009中國成人術后疼痛處理專家共識鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用 阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合 對乙酰氨基酚1.52.0 g/d，可節(jié)儉阿片類藥物20%40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各用常規(guī)劑量1/2，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，能達到清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCE