1、常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施?3?十二軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。個(gè)體處于或有可能處于軀體活動(dòng)受限的狀態(tài)， 但并非不能活動(dòng)。【護(hù)理措施】1、指導(dǎo)患者對(duì)沒受影響的肢體 實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次。1對(duì)患肢實(shí)施 被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。2從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功 能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)展。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)患者 使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、 臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理。5、提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：1幫 助患者慢慢的呈坐位。2讓患者站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng) 雙腿幾分鐘。3最初下床限制15分鐘，每天三次。4患者 可耐受，下床時(shí)

2、間增加至30分鐘。5在沒有協(xié)助的情況下逐 漸行走。6攙扶患者下床坐輪椅或椅子每天四次。6、鼓勵(lì)適 當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。7、對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)。8、2 小時(shí)一次翻身，保持皮膚完整。9、在臥床期間不能發(fā)生感染。10、 鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。11、采取預(yù)防便秘措施，記錄 腸鳴音。12、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。十三行走障礙【定 義】個(gè)人處于獨(dú)立行走能力受限的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】1、爬階梯能力受損2、需要長時(shí)間行走的能力受損3、上斜坡行走的 能力受損4、在不平坦的路面上行走的能力受損5、通過路邊彎 的局部行走的能力受損【護(hù)理措施】1、解釋平安行走是完整的活動(dòng)，它涉及到肌肉、 骨骼、神經(jīng)、心

3、血管系統(tǒng)以及諸如心理活動(dòng)和定向力這樣的認(rèn)知 因素。2、如果個(gè)體的身體狀況不好，那么需要一個(gè)循序漸進(jìn)的 鍛煉方案；與理療師商量制定一個(gè)評(píng)估方案和方案。3、確定適 當(dāng)且平安的、適宜下床走動(dòng)的輔助用具如，手杖、扶行器、拐 杖：1穿合腳的、結(jié)實(shí)的鞋子2能在斜坡、不平坦的路面 上行走，以及上下階梯3認(rèn)識(shí)到可能造成危險(xiǎn)的情況例如： 濕地板、亂扔的地毯4、如果必要的話，提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)： 1幫助患者慢慢坐起。2允許患者在站起之前，在床的側(cè) 面晃搖雙腿幾分鐘。3最初幾次下床限時(shí)15分鐘，一天三次。4無論有無輔助設(shè)施，都要讓患者起來走動(dòng)。5如果不能 行走，幫助患者下床坐輪椅或椅子。6鼓勵(lì)經(jīng)常短程行走，至 少每

4、日三次，如果行動(dòng)不穩(wěn)，要給與幫助。7每天循序漸進(jìn) 的增加行走的長度。5、評(píng)估對(duì)于移動(dòng)的反響。十四借助輪椅 活動(dòng)障礙【定義】個(gè)體處于或有可能處于難以獨(dú)立地、平安地移動(dòng)輪椅的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】1、在平坦或不平坦的地面上， 手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪椅的能力受損2、在斜坡上手動(dòng)或電動(dòng)操縱輪 椅的能力受損3、在路上操縱輪椅的能力受損【護(hù)理措施】1、確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：1知識(shí)。2力量。3心理活動(dòng)。2、教給患者自身移動(dòng)的技巧：1 承重技巧。2非承重技巧。3、讓患者演示技巧，評(píng)價(jià)效果以 及平安性。十五疲乏【定義】 是自己意識(shí)到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài) 下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活動(dòng)能力下降，而 且

5、休息后不能緩解。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、主訴有不斷的疲 勞感2、無能力維持常規(guī)活動(dòng)次要依據(jù)：1、感覺到需要更多能 量才能完成常規(guī)任務(wù)2、軀體不適感增加3、情緒不穩(wěn)定或處于 易激惹狀態(tài)4、注意力不集中5、做事減少6、嗜睡或不安7、對(duì) 外界事物不感興趣/注意力傾8、性欲減低9、發(fā)生意外的可能性 增加【護(hù)理措施】1、幫助個(gè)體表達(dá)疲乏的原因及影響生活的感 受。2、一起分析24h疲乏水平：1能量頂峰時(shí)間。2完全 疲乏無力時(shí)間。3增加疲乏水平的活動(dòng)。3、在能量頂峰期做 更多的事。4、幫助個(gè)體識(shí)別先后順序，排出不必要的活動(dòng)。5、 幫助個(gè)體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。6、教誨個(gè)體保存 能量的技術(shù)：1把需

6、要的東西放在易拿到的地方。2活動(dòng)期 間提供休息時(shí)間，休息時(shí)防止不必要的打攪。3有條件時(shí)可保 健按摩，到達(dá)放松目的。4協(xié)助活動(dòng)。5在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適 病癥，停頓活動(dòng)進(jìn)展休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的措施。6少量多餐。7、配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)。8、減少干擾因 素噪音、秩序，提供喜愛的娛樂方式。十六睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主 要依據(jù)：1、入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：2、白天或醒著 時(shí)疲勞，煩躁3、白天打盹，情緒異常【護(hù)理措施】1、安排有 助于睡眠/休息的環(huán)境，如：1保持周圍環(huán)境安靜，防止大聲 喧嘩。2

7、關(guān)閉門窗，拉上窗簾。3病室溫度、濕度適宜，被 子厚度適宜。4關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、 建立與以前相類似的比擬規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：1在病情 允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。2盡量減少白天 的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對(duì)患者睡眠的干擾：1在患者休 息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。2如果小便干擾，讓患者限制 夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和患者制定白天活動(dòng)時(shí)間 表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：1減少睡前的活動(dòng)量。2 睡前喝一杯熱牛奶，防止喝咖啡、濃茶和酒。3熱水泡腳、洗 熱水澡，背部按摩。4緩解疼痛，給予舒適的體位。5聽輕 音樂，給予娛樂性的讀物。6指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，

8、如：緩 慢的深呼吸、全身肌肉放松等。7起居有規(guī)律。6、考慮患者 晚間的必要活動(dòng)。7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮的患 者：1增加患者與工作人員的相互信任。2陪伴患者，向其 解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3防止與也處 于焦慮狀況的患者接觸。4確定患者是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。十 七自理能力缺陷綜合癥【定義】個(gè)體處于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)展五種自理活動(dòng)的能力降低的狀態(tài)，如：患者 處于一種自己沒有能力進(jìn)食或完成活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)展或完成 沐浴、衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服； 不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能維持令 人滿意的外表；自己完成入廁活

9、動(dòng)能力受損。【診斷依據(jù)】1、自 我進(jìn)食缺陷：1無能力切食物或翻開包裝。2無能力把食物 送到口中。2、沐浴自理缺陷洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚 和指甲及使用化裝品：1無能力或不愿洗全身或身體局部。2無能力取到水。3無能力調(diào)整水溫和水流。4不能意 識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需要。3、穿衣自理缺陷：1穿脫衣能力受 損。2不能扣系衣服。3不能滿意地修飾自己。4不能拿 取或更換衣服。4、入廁自理缺陷：1不能或不愿去廁所或使 用便具。2不能或不愿進(jìn)展適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng)。3不能移動(dòng) 到廁所座便椅上。4解便時(shí)不能脫穿衣褲。5不能沖洗廁所 或倒空便器?！咀o(hù)理措施】1、幫助患者承受必要的輔助。2、與患者一起制定 一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。3、鼓勵(lì)患者獨(dú) 立完成自理，必要時(shí)給予輔助。4、對(duì)患者進(jìn)展的活動(dòng)嘗試給以 積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)工程。5、臥床期間協(xié)助患者洗嗽、 進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)