1、抗抑郁藥的合理(hl)應用廖曉飛2017-11-7第一頁，共六十八頁。 抑郁癥的概述(i sh) 不同作用(zuyng)機制的抗抑郁藥物抗抑郁藥物(yow)應用中需注意的事項內(nèi) 容第二頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 抑郁癥是一種常見病，目前，全球范圍內(nèi)超過3.5億人患有抑郁癥。世界衛(wèi)生組織進行的全球疾病負擔調(diào)查估計，到2020年由抑郁癥造成功能殘疾的人數(shù)將上升到所有病種的第2位，僅次于心血管疾病，并將占到全球因神經(jīng)精神(jngshn)因素致殘病因的三分之一，成為有待解決的最重要的精神(jngshn)障礙。抑郁癥給社會帶來了嚴重的問題和負擔，其發(fā)病機制和治療是精神(jngshn)病學的一個

2、重要研究領域。第三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w抑郁(yy)發(fā)作的診斷標準以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕(jinqng)；(9)性欲減退。第四頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛抑郁癥的危害(wihi)第五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 影響大腦，導致頭昏，記憶力下降以及睡眠障礙。 誘發(fā)軀體疾病。一個人一旦與抑郁癥結(jié)緣

3、，那么他患心臟病的危險性增加2倍，遭遇中風的概率增加3倍。因為心情抑郁會使人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化。 縮短壽命。一項歷經(jīng)40年的研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，由抑郁癥導致功能失調(diào)而引起的死亡率，同癌癥、糖尿病和心臟病人的死亡率一樣高。 自殺。根據(jù)統(tǒng)計，2/3的抑郁癥患者有自殺意念，而大約10%抑郁癥患者會自殺。抑郁癥是導致自殺的主要原因，80%的自殺患者有抑郁癥。第六頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 抑郁癥的概述(i sh) 不同(b tn)作用機制的抗抑郁藥物抗抑郁藥物應用(yngyng)中需注意的事項內(nèi) 容第七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w抑郁癥的發(fā)病與遺傳因素、個性特點、不良事件、社

4、會環(huán)境、軀體疾病等多種因素有關。其發(fā)病機制至今尚未完全清楚。過去認為與兒茶酚胺有關，應用單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥（第一代）進行(jnxng)治療。近年來的單胺遞質(zhì)假說對于抑郁癥發(fā)病機制的研究起到很大的推動作用。認為 腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）功能不足與抑郁癥的發(fā)病密切相關。抑郁癥的發(fā)病(f bng)機制第八頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w單胺遞質(zhì)假說(ji shu)去甲腎上腺素（NE）假說 抑郁癥的形成是由于腦內(nèi)某些神經(jīng)通路中的NE缺乏造成，尤其是籃斑核向邊緣系統(tǒng)通路中的NE缺乏。5-HT假說 該假說的核心內(nèi)容是CNS內(nèi)5-HT水

5、平的降低是抑郁產(chǎn)生的主要原因之一。認為單胺類遞質(zhì) 5-HT、 去甲腎上腺素、多巴胺功能不足與抑郁癥的發(fā)病密切相關多巴胺學說 腦內(nèi)DA的缺乏亦與抑郁癥的形成有關(yugun)。抑郁癥患者的腦脊液中DA代謝產(chǎn)物減少。 第九頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥 很多生理功能通過(tnggu)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié) 抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降 突觸后膜發(fā)生適應性改變由于缺乏(quf)遞質(zhì)，受體進行調(diào)整第十頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平單胺氧化酶抑制(yzh)藥(MAOIs):嗎氯貝胺選擇性5-HT再攝取抑制藥(SSRIs)：

6、氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-HT/NE再攝取抑制藥(SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米那普侖 NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs):米氮平抗抑郁藥的分類(fn li)第十一頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w2受體拮抗和5-HT1、5-HT2受體拮抗藥：米安色林去甲腎上腺素再攝取抑制藥(NRIs):瑞波西汀5-HT受體拮抗和再攝取抑制藥（SARIs）：曲唑酮、奈法唑酮去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥（NDRIs）：安非他酮 其他(qt)：氟哌噻噸美利曲辛、圣.約翰草提取物、阿莫沙平等 第十二頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛1、單胺氧化酶A抑制劑（Monoamine oxidas

7、e imhibitor，MAOIs）代表藥物：嗎氯貝胺（中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑）MAOIs是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑。一度廣泛應用于精神科。以后發(fā)現(xiàn)MAOI與多種藥物合用都有潛在危險，如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、擬交感藥、抗高血壓藥等。甚至接受MAOIs治療的病人(bngrn)某些食物也不能食用?，F(xiàn)已很少應用于抗抑郁治療。第十三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w2、三環(huán)類抗抑郁藥（ TCAs ）丙咪嗪 imipramine 阿米替林 amitriptyline氯丙咪嗪 clomipramine多塞平 doxepine第十四頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛藥理作用 突觸前攝取抑制，使突觸間隙N

8、E和5-HT濃度增高從而達到治療目的；突觸后1、H1、M1受體阻斷，導致低血壓、鎮(zhèn)靜、口干和便秘等副作用，現(xiàn)已比較少用。不良反應 治療初期可能出現(xiàn)抗膽堿能反應，多汗、口干、視物模糊 、便秘等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應可出現(xiàn)嗜睡，震顫、眩暈?？砂l(fā)生體位性低血壓。偶見癲癇發(fā)作、骨髓( su)抑制及中毒性肝損害等。第十五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w適應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫(qing p)障礙（氯丙咪嗪）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用第十六頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w氟哌噻噸

9、美利曲辛(黛力新)氟哌噻噸是一種噻噸類阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種三環(huán)類雙相抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮特性。與阿米替林具有相同的藥理作用，但鎮(zhèn)靜作用更弱。兩種成分的復方制劑(zhj)具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。適應癥：輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰落、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦慮不安及抑郁。第十七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w用法用量： 成人：通常每天2片(0.5g/片)；早晨及中午各1片；嚴重病例早晨的劑量可 加至2片每天最大用量為4片。 老年病人：早晨服1片即可。 維持量：通常每天1片，

10、早晨口服。 對失眠或嚴重不安的病例，建議減少服藥(f yo)量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑。第十八頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w不良反應：失眠為本品最常見的不良反應。此外，常見頭暈、口干、便秘、疲勞等不良反應。還有出現(xiàn)膽汁淤積性肝炎的報道。禁忌：對美利曲辛、氟哌噻噸過敏者禁用； 禁用于循環(huán)衰竭、任何原因引起的中樞神經(jīng)抑制（如：急性酒精、巴比妥類或阿片類中毒）、昏迷(hnm)狀態(tài)、腎上腺嗜鉻細胞瘤、血惡液質(zhì)、未經(jīng)治療的閉角性青光眼。不推薦用于心肌梗塞的恢復早期、各種程度的心臟傳導阻滯或心律失常及冠狀動脈缺血患者。 禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用。 第十九頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w禁忌

11、：禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用。 美利曲辛與單胺氧化酶抑制劑，包括非選擇性抑制劑、選擇性單胺氧化酶-A抑制劑（如嗎氯貝胺）及單胺氧化酶-B抑制劑（如司來吉蘭）聯(lián)合使用可能導致五羥色胺綜合征。同其他(qt)三環(huán)類抗抑郁藥一樣，美利曲辛也不能用于正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者。停止服用非選擇性單胺氧化酶和司來吉蘭14天后，以及停用嗎氯貝胺至少1天后才能開始使用本品治療。第二十頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w3、選擇性5-羥色胺再攝取(shq)抑制藥 (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)第二十一頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w氟西

12、汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 CitalopramSSRIs 代表(dibio)藥：抗抑郁藥的“五朵金花(jn hu)”艾司西酞普蘭 Escitalopram 第六朵“金花(jn hu)”第二十二頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w作用(zuyng)機制：5-HT是一種在哺乳動物大腦皮質(zhì)層及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高的單胺型神經(jīng)遞質(zhì)。在外周組織，5-HT是一種強血管收縮劑。5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(5-HT transporter,5-HTT)可將5-HT 再攝取，降低細胞外5-HT 的濃度，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)信號傳導

13、。SSRIs對5-HTT具有高親和力和高選擇性，抑制突觸前膜5-HT的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)5-HT的濃度，提高5-HT能神經(jīng)的傳導。還可促進5-HT的功能，改善神經(jīng)運動。 3.1 SSRIs有相似(xin s)的藥效學特性第二十三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w安全性：SSRIs對和腎上腺素能受體親和力低，對M 受體、H1受體、GABA受體幾乎無親和力，對心臟快鈉通道也沒有親和性。因而，對心血管系統(tǒng)影響（心動過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等）小；對多巴胺受體親和力低，因而無錐體外系的副反應（震顫、共濟失調(diào)等）；對組胺受體親和力低，因而無鎮(zhèn)靜樣副反應、對患者的認知和精神運動性活動無損害（低

14、血壓、鎮(zhèn)靜 、 頭暈 、 體重增加等）；對膽堿能受體親和力低，因而抗膽堿能方面(fngmin)的副反應（口干、視物模糊、心動過速、便秘、尿潴留等）很少。 第二十四頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w實驗證明從抑制 5-HT 作用強度看，帕羅西汀和舍曲林最強，強于西酞普蘭和氟西汀。5個品種(pnzhng)對抑郁癥患者療效大體相當。用藥后2-4周起效。第二十五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥wSSRIs為一類脂溶性藥物，較易透過血-腦屏障，可與血漿蛋白高度(god)結(jié)合，且所有的SSRIs都在肝臟代謝，由腎臟排泄。 3.2 SSRIs各藥的藥代動力學有顯著(xinzh)差異第二十六頁，共六十八頁

15、?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w表1 SSRIs的藥代動力學參數(shù)(cnsh)參數(shù)(cnsh) 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭自身抑制半衰期 單劑量 多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間(shjin) (天)血藥濃度和劑量成正比關系無33小時33小時6-7是是1.9天5.7天30-60無輕微15小時22小時3-5輕微是10小時21小時4-5無無26小時26小時4-5是第二十七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w第二十八頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛 3.3 SSRIs適應(shyng)證適應證各種不同類型和不同嚴重程度(chngd)抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、

16、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙第二十九頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w從小劑量起始(q sh)，逐漸增量至有效劑量。白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量。 3.4 用法(yn f)用量 第三十頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛藥名規(guī)格mg常用劑量mg最高劑量mg用法血藥濃度氟西汀2020-4060qd100-500帕羅西汀2020-4060qd30-100舍曲林5050-100200qd25-50氟伏沙明50100-200300Qd/bid100-200西酞普蘭2020-6060qd75-150艾司西酞普蘭5,10

17、5-1040qd25-125表2 SSRIs的推薦劑量(jling)及用法第三十一頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥wSSRIs 不良反應較 TCAs 輕微及短暫，主要不良反應為消化道反應（惡心、 嘔吐、腹瀉，5-HT 在細胞外濃度增加，作用于消化道或中樞神經(jīng) 5-HT 受體所造成）、睡眠障礙（可減少快動眼睡眠（REM），從而導致睡眠障礙，引起困倦和嗜睡；）和性功能障礙（性高潮障礙、勃起功能障礙和性欲(xngy)減退）等。 3.5 不良反應第三十二頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w第三十三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w4、選擇性5-HT/NE再攝取(shq)抑制藥(SNRIs) 文拉法

18、新、度洛西丁、米那普侖第三十四頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w文拉法辛作用機制 文拉法辛及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛（ODV）是5-HT、NE再攝取的強抑制劑，是多巴胺的弱抑制劑；對1、H1、M1受體無明顯(mngxin)的親和力。低劑量文拉法辛阻滯5-HT再攝取，與SSRIs相當，中高劑量則同時阻滯5-HT與去甲腎上腺素再攝取。適應癥 適用于治療各種類型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。 第三十五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w與多巴胺和苯二氮類受體有較小的結(jié)合力或幾乎沒有結(jié)合力，對單胺氧化酶、毒蕈堿能、膽堿能和腎上腺受體均無作用，對組胺受體也無微弱，因此該藥的副作用

19、較少。起效較快，在服用后1-2周內(nèi)見效，有線性的量效關系，可獲得更高的臨床治愈率，為一線治療藥物。 適用于抑郁(yy)伴焦慮者，對嚴重、難治性抑郁(yy)癥療效好。文拉法辛第三十六頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w用量（抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥） 起始劑量為75mg/d，治療劑量為75300mg/d，一般為150220mg/d。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75300mg/d，日服1次。 有效劑量和嚴重程度正相關(xinggun)，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好。第三十七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w肝、腎功能不全患者須調(diào)整用藥劑量 對于輕度至中度肝功能不全的患者1日總

20、劑量必須減少50%，對于有些患者甚至有必要將劑量減少50%以上；腎功能不全患者（GFR=10-70ml/min），文拉法辛及ODV的清除半衰期延長，1日總劑量必須減少25%-50%，接受透析治療的患者，1日總劑量必須減少50%。禁忌(jnj)：嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs 和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。第三十八頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛5、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平（mirtazapine） 第三十九頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w藥理作用米氮平具有四環(huán)結(jié)構，屬于哌嗪-氮卓類化合物。作用于去甲腎上腺素

21、能神經(jīng)元，增加NE的釋放；激活突觸后5-HT1受體介導的5-羥色胺能神經(jīng)元傳導，具有抗抑郁和抗焦慮作用；阻斷突觸后的5-HT2受體（強拮抗劑），同時(tngsh)是H1受體的強拮抗劑。具有抗焦慮和改善睡眠的作用，較少引起焦慮、激越、性功能障礙；阻斷5-HT3受體（強拮抗劑），可防止頭痛、惡心和嘔吐等消化道不良反應。對1受體及M受體具有中等強度的拮抗作用（偶發(fā)性直立性低血壓，較弱的阿托品樣作用）第四十頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛適應癥：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥。本藥耐受性好，口服(kuf)吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作

22、用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林用法用量：隨水吞服，不應嚼碎。成人有效劑量通常為每日15-45mg。治療起始劑量應為15mg或30mg。1次/d，晚上服用；也可早晚各一次，夜間服用較高劑量。一般在用藥一至二周后起效。肝腎功能損害者應注意調(diào)整劑量(老年人劑量選擇應謹慎)。第四十一頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫。禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者(hunzh)慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免

23、出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用。第四十二頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛 黛力新 五朵金花 文拉法辛 米氮平 特點復方制劑，雙重抗抑郁 有興奮性，可致失眠，其他不良反應也較多。安全性及有效性均較好。不良反應及藥代動力學各自不同。適用于治療各種類型抑郁癥；對嚴重、難治性抑郁癥療效好。安全性較好鎮(zhèn)靜作用強（改善睡眠或?qū)е率人?；尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥 相同點均有抗抑郁、抗焦慮的作用；均可增強5-HT受體活性，注意避免5-HT綜合征。比較(bjio)第四十三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 抑郁癥的概述(i sh) 不同(b tn)作用機制的

24、抗抑郁藥物抗抑郁藥物應用(yngyng)中需注意的問題內(nèi) 容第四十四頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w1、堅持藥物治療與心理治療相結(jié)合 在藥物治療的同時，應注意個體化和靈活性，高度重視心理治療（解釋、支持性治療、認知(rn zh)治療等）和家庭社會支持，以實現(xiàn)綜合干預。第四十五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 2、注意(zh y)藥物相互作用 第四十六頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w2.1 抗抑郁藥不與單胺氧化酶抑制劑合用(hyng)單胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)為催化單胺氧化(ynghu)脫氨反應的酶。作用于一級胺及其甲基化的二、三級胺，也作用于長鏈的二

25、胺。對生物胺（酪胺、兒茶酚胺、5-HT、NE、NA等）也有作用?；瘜W方程式：RCH2NH2+O2+ H2ORCHO+NH3+H2O2 2、注意(zh y)藥物相互作用第四十七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥wMAOIs為抑制單胺氧化酶活性的藥（主要是某些肼類和非肼類化合物 ）。選擇性低，作用廣泛，副作用也多。 非選擇性MAOIs: 苯乙肼、異唑肼、異丙肼、苯環(huán)(bn hun)丙胺 單胺氧化酶A抑制劑：嗎氯貝胺（抗抑郁） 單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭、雷沙吉蘭（治療PD）有MAOIs活性的藥物: 抗菌藥異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素、利奈唑胺等，及抗癌藥甲基芐肼等。 第四十八頁，共六十八頁

26、?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 抗抑郁藥不與單胺氧化酶抑制劑合用 后果：合用可導致嚴重的不良反應，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性或5-HT綜合征，甚至可能死亡。 機制：兩藥具有協(xié)同作用(zuyng)，合用可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT活性增加。 處理：禁止合用，用藥時間至少相互間隔14天。第四十九頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w5-HT類藥物（SSRIs、SNRIs、NaSSAs等）過量使用，尤其與其它5-HT活性物質(zhì)（包括曲坦類、TCAs、芬太尼、鋰、曲馬多、L-色氨酸、丁螺環(huán)酮），以及妨礙5-HT代謝的藥物（MAIOs、利奈唑胺、靜脈用藥的亞甲藍）聯(lián)合(linh)使用時，易發(fā)生5-HT綜合征。第五十頁，共六十

27、八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w是一種罕見的，但十分嚴重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物合用時，如：SSRIs和MAOIs合用。以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動過速、血壓升高(shn o)為特征的一組癥侯群處理：停用所有相關藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補液、擴容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預防感染等5-羥色胺拮抗劑如普萘洛爾10mg, tid，或賽庚定4mg,tid。5-羥色胺綜合征第五十一頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用

28、 2 周后才能換用SSRIs。比較：禁止將美多芭與非選擇性MAOI合用，但選擇性MAOI-B抑制劑（司來吉蘭、雷莎吉蘭）和選擇性MAOI-A（嗎氯貝胺）則不在禁止合用之列。合用MAOI-A與MAOI-B相當于非選擇性MAOIs,因而(yn r)不應與美多芭聯(lián)用。第五十二頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w 2、注意(zh y)藥物相互作用2.2 藥代動力學相互作用蛋白結(jié)合率高的抗抑郁藥如與其他蛋白結(jié)合(jih)率高的藥物（華法林、地高辛等）聯(lián)用，可使血漿中游離型抗抑郁藥濃度升高，作用增強。舍曲林的蛋白結(jié)合(jih)率高達99%。競爭利用肝藥酶，肝藥酶誘導劑或抑制劑第五十三頁，共六十八頁?？挂钟?/p>

29、藥的使用廖曉飛第五十四頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛 表3 不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素(s s) P450 (CYP)同功酶的影響 酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料*無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義第五十五頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w如： SSRIs抑制細胞色素P450 3A4同工酶，可降低H1拮抗劑（特非那定、阿司咪唑）的代謝清除，使后者的血藥濃度升高，心臟毒性增加(

30、zngji)； TCAs主要經(jīng)CYP2D6代謝，與氟西汀及帕羅西汀的相互作用大。第五十六頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w3、警告！自殺傾向和抗抑郁藥物（每張抗抑郁藥物說明書開頭的警示語）。對開始接受抗抑郁藥治療的所有年齡患者都應進行適當監(jiān)測，密切觀察癥狀惡化、自殺傾向或行為(xngwi)異常改變。應當建議家屬和看護人員密切觀察并與處方醫(yī)師交流。慎用或禁用于兒童、青少年和青年(24歲)患者。第五十七頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w4、其它應該注意的不良反應 有時較難區(qū)分哪些癥狀是因疾病(jbng)本身所致，哪些癥狀是因使用藥品所致。第五十八頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w停藥反應 停

31、藥時（突然停藥、高劑量藥物減少），可能發(fā)生下列不良事件(shjin)：情緒煩躁、易激惹、頭暈、感覺障礙、焦慮、意識模糊、頭痛、昏睡、情緒不穩(wěn)定、失眠和輕度躁狂。 當停用抗抑郁藥時，應監(jiān)測上述癥狀。如有可能，推薦逐漸減量而非突然停藥。若減量或停藥后出現(xiàn)無法耐受的癥狀，可考慮恢復先前的劑量。隨后，可繼續(xù)減量，但應采用更慢的減量速度。第五十九頁，共六十八頁。抗抑郁藥的使用廖曉飛異常出血 服用影響5-HT再攝取的藥物（SSRIs和SNRIs）可能增加(zngji)出血事件的風險。包括胃腸道出血、瘀斑、血腫、鼻衄、瘀點，以及可危及生命的出血。如果合用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林和其它抗凝藥可能會增加

32、該風險。 第六十頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w對血壓的影響 TCAs、復方左旋多巴（美多芭、息寧）、DR激動劑等藥物易引起體位性低血壓，同時也是帕金森病的非運動癥狀。需注意監(jiān)測患者血壓，對于(duy)高血壓患者需考慮減輕降壓力度。 第六十一頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w5、藥物治療(zhlio)原則診斷(zhndun)確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）第六十二頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘燥w謹慎換藥。換用不同種類的抗抑郁藥物時，應該間隔一定的時間，以利于藥物的消除，防止藥物相互作用。盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥，對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應。治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合(pih)，能遵囑按時按量服藥。第六十三頁，共六十八頁?？挂钟羲幍氖褂昧螘?/p>