1、PAGE PAGE 12玉溪市建設項目安全設施竣工驗收審批書 項項目建設設單位： （蓋蓋章）主管部門門： 項目名稱稱： 項目設計計單位： 項目施工工單位： 竣工驗收收評價單單位： 審批機關關： 審批日期期： 填表日期期： 年年 月 日玉溪市安安全生產產監(jiān)督管管理局制制一、建設設單位情情況單位名稱稱單位性質質單位地址址郵政編碼碼企業(yè)法定定代 表 人電 話話傳 真聯(lián) 系 人電 話話傳 真E-maail建設項目目單位概概況：二、建設設項目情情況項目名稱稱項目地址址項目生產產規(guī)模(產值或或產量)設計服務務年限 項目行業(yè)業(yè) 項目職工工人數(shù)投資來源源建設投資資(萬元元)安全技術術措施專專項投資資(萬元元)

2、項目試運運行時間間(年-月-日日)預計正常常投產時時間(年年-月-日)建設項目目概況：三、施工工單位情情況施 工單 位名 稱通訊地址址聯(lián)系方式式資質證書書號施工單位位法定代代表人姓 名電 話話傳 真E-maail建設項目目施工結結束時間間建設項目目安全設設備、設設施施工工情況說說明：四、工程程監(jiān)理單單位情況況工程監(jiān)理單位名 稱稱地 址址聯(lián)系方式式資質證書書號工程負責責人姓名電話傳真E-Maail建設項目目在施工工過程中中安全設設施、設設備監(jiān)理理驗收情情況說明明：五、項目目竣工驗驗收評價價情況評 價單 位名 稱通訊地址址聯(lián)系方式式資質證書書號評價單位位法定代代表人姓 名電 話話傳 真E-maai

3、l竣工驗收收報告評評審時間間安全設施施竣工驗驗收評價價情況說說明及評評審專家家組意見見：六、生產產工藝及及主要危危害簡述述：七、安全全技術措措施、安安全設施施裝備和和安全專專項投資資簡述：八、建設設單位主主管部門門意見： 單位（蓋章） 年 月月 日安全設施施竣工驗驗收專家家組意見見： 專家組組組長簽字字：專家組成成員簽字字： 年 月 日日市安全生生產監(jiān)管管部門經經辦人審審查意見見： 簽名： 年 月 日日縣級安全全生產監(jiān)監(jiān)管部門門審查意見：簽名： （單單位公章章）年 月 日市級安全全生產監(jiān)監(jiān)管部門門審查意意見：簽名： （單位公公章）年 月 日附件：建設單位位申請竣竣工驗收收建設項項目的安安全設施

4、施和安全全條件時時，應當當提交的的資料(一) 驗收申申請報告告；(二)云南省省建設項項目安全全設施竣竣工驗收收審批書書（一一式四份份）； (三)安安全設施施設計經經審查合合格及設設計修改改的有關關文件、資料； (四)主主要安全全設施、特種設設備檢測測檢驗報報告； (五)施施工單位位資質證證明材料料； (六)施施工期間間生產安安全事故故及其他他重大工工程質量量事故的的有關資資料； (七)主主要負責責人、安安全生產產管理人人員及特特種作業(yè)業(yè)人員安安全資格格證書復復印件； (八)各各項安全全管理制制度和各各崗位安安全操作作規(guī)程目目錄；(九)特特種作業(yè)業(yè)人員的的取證情情況和從從業(yè)人員員的“三級安安全教育育”培訓的的情況；(十)職職工的勞勞動保護護和工傷傷保險情情況；(十一)安全驗驗收評價價報告書書及專家家評審意意見；(十二)有資質質的監(jiān)理理單位提提