1、PAGE PAGE 63醫(yī)療質(zhì)量量管理辦辦法中華人民民共和國國國家衛(wèi)衛(wèi)生和計計劃生育育委員會會令第110號醫(yī)療質(zhì)量量管理辦辦法第一章總則第一條 為加加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量管管理，規(guī)規(guī)范醫(yī)療療服務(wù)行行為，保保障醫(yī)療療安全，根據(jù)有有關(guān)法律律法規(guī)，制定本本辦法。第二條條 本辦辦法適用用于各級級衛(wèi)生計計生行政政部門以以及各級級各類醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作。第三條條 國家家衛(wèi)生計計生委負(fù)負(fù)責(zé)全國國醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作。縣級以以上地方方衛(wèi)生計計生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)本行行政區(qū)域域內(nèi)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作。國國家中醫(yī)醫(yī)藥管理理局和軍軍隊衛(wèi)生生主管部部門分別別在職責(zé)責(zé)范圍內(nèi)內(nèi)負(fù)責(zé)中中醫(yī)和軍軍

2、隊醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作。第四條條 醫(yī)療療質(zhì)量管管理是醫(yī)醫(yī)療管理理的核心心，各級級各類醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)是醫(yī)療療質(zhì)量管管理的第第一責(zé)任任主體，應(yīng)當(dāng)全全面加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理，持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，保障障醫(yī)療安安全。第五條條 醫(yī)療療質(zhì)量管管理應(yīng)當(dāng)當(dāng)充分發(fā)發(fā)揮衛(wèi)生生行業(yè)組組織的作作用，各各級衛(wèi)生生計生行行政部門門應(yīng)當(dāng)為為衛(wèi)生行行業(yè)組織織參與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理創(chuàng)創(chuàng)造條件件。第二章組織機(jī)機(jī)構(gòu)和職職責(zé)第六條 國家家衛(wèi)生計計生委負(fù)負(fù)責(zé)組織織或者委委托專業(yè)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組組織（以以下稱專專業(yè)機(jī)構(gòu)構(gòu)）制訂訂醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理相關(guān)制制度、規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和指指南，指指導(dǎo)地方方各級衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門和醫(yī)醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)構(gòu)開展醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與控制工工作。省省級衛(wèi)生生計生行行政部門門可以根根據(jù)本地地區(qū)實際際，制訂訂行政區(qū)區(qū)域醫(yī)療療質(zhì)量管管理相關(guān)關(guān)制度、規(guī)范和和具體實實施方案案?？h縣級以上上地方衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門在職職責(zé)范圍圍內(nèi)負(fù)責(zé)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)落實醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理有有關(guān)規(guī)章章制度。第七條條 國家家衛(wèi)生計計生委建建立國家家醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制體系，完善醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制與與持續(xù)改改進(jìn)的制制度和工工作機(jī)制制。各各級衛(wèi)生生計生行行政部門門組建或或者指定定各級、各專業(yè)業(yè)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制組織（以下稱稱質(zhì)控組組織）落落實醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制的有有關(guān)工作作要求。第八條條 國家家級各專專業(yè)質(zhì)控控組織在

4、在國家衛(wèi)衛(wèi)生計生生委指導(dǎo)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)制訂訂全國統(tǒng)統(tǒng)一的質(zhì)質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和質(zhì)量量管理要要求，收收集、分分析醫(yī)療療質(zhì)量數(shù)數(shù)據(jù)，定定期發(fā)布布質(zhì)控信信息。省省級和有有條件的的地市級級衛(wèi)生計計生行政政部門組組建相應(yīng)應(yīng)級別、專業(yè)的的質(zhì)控組組織，開開展醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制工作作。第九條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理實實行院、科兩級級責(zé)任制制。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)主要負(fù)負(fù)責(zé)人是是本機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的第一一責(zé)任人人;臨床床科室以以及藥學(xué)學(xué)、護(hù)理理、醫(yī)技技等部門門（以下下稱業(yè)務(wù)務(wù)科室）主要負(fù)負(fù)責(zé)人是是本科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的第一一責(zé)任人人。第十條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)成立立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理專門部部門，負(fù)負(fù)責(zé)

5、本機(jī)機(jī)構(gòu)的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作。二二級以上上的醫(yī)院院、婦幼幼保健院院以及專?？萍膊〔》乐螜C(jī)機(jī)構(gòu)（以以下稱二二級以上上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)設(shè)立醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會。醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會主主任由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)主要負(fù)負(fù)責(zé)人擔(dān)擔(dān)任，委委員由醫(yī)醫(yī)療管理理、質(zhì)量量控制、護(hù)理、醫(yī)院感感染管理理、醫(yī)學(xué)學(xué)工程、信息、后勤等等相關(guān)職職能部門門負(fù)責(zé)人人以及相相關(guān)臨床床、藥學(xué)學(xué)、醫(yī)技技等科室室負(fù)責(zé)人人組成，指定或或者成立立專門部部門具體體負(fù)責(zé)日日常管理理工作。 其他他醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作小組組或者指指定專（兼）職職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量具體管管理工作作。第第十一條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委

6、委員會的的主要職職責(zé)是：（一）按按照國家家醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的有關(guān)關(guān)要求，制訂本本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理制制度并組組織實施施；（二）組組織開展展本機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測測、預(yù)警警、分析析、考核核、評估估以及反反饋工作作，定期期發(fā)布本本機(jī)構(gòu)質(zhì)質(zhì)量管理理信息；（三）制制訂本機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計劃、實施方方案并組組織實施施；（四）制制訂本機(jī)機(jī)構(gòu)臨床床新技術(shù)術(shù)引進(jìn)和和醫(yī)療技技術(shù)臨床床應(yīng)用管管理相關(guān)關(guān)工作制制度并組組織實施施；（五）建建立本機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范的培培訓(xùn)制度度，制訂訂培訓(xùn)計計劃并監(jiān)監(jiān)督實施施；（六）落落實省級級以上衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政

7、部部門規(guī)定定的其他他內(nèi)容。第十二二條 二級級以上醫(yī)醫(yī)院各業(yè)業(yè)務(wù)科室室應(yīng)當(dāng)成成立本科科室醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作小組，組長由由科室主主要負(fù)責(zé)責(zé)人擔(dān)任任，指定定專人負(fù)負(fù)責(zé)日常常具體工工作。醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作小組組主要職職責(zé)是：（一）貫貫徹執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理相關(guān)的的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性性文件和和本科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度；（二）制制訂本科科室年度度質(zhì)量控控制實施施方案，組織開開展科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制工作；（三）制制訂本科科室醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計劃和和具體落落實措施施；（四）定定期對科科室醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行分析析和評估估，對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量薄弱環(huán)環(huán)節(jié)提出出整改措措施并組組織實施施；

8、（五）對對本科室室醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度、技術(shù)術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常常規(guī)及指指南的培培訓(xùn)和宣宣傳教育育；（六）按按照有關(guān)關(guān)要求報報送本科科室醫(yī)療療質(zhì)量管管理相關(guān)關(guān)信息。第十十三條 各級級衛(wèi)生計計生行政政部門和和醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立健健全醫(yī)療療質(zhì)量管管理人員員的培養(yǎng)養(yǎng)和考核核制度，充分發(fā)發(fā)揮專業(yè)業(yè)人員在在醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作中中的作用用。第三章 醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保障障第十四條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)務(wù)人人員職業(yè)業(yè)道德教教育，發(fā)發(fā)揚救死死扶傷的的人道主主義精神神，堅持持“以患者者為中心心”，尊重重患者權(quán)權(quán)利，履履行防病病治病、救死扶扶傷、保保護(hù)人民民健康的的神

9、圣職職責(zé)。第十五五條 醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)恪守守職業(yè)道道德，認(rèn)認(rèn)真遵守守醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)、規(guī)范范、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和本機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度的規(guī)定定，規(guī)范范臨床診診療行為為，保障障醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全。第十六六條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照核準(zhǔn)登登記的診診療科目目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技技術(shù)人員員開展診診療活動動應(yīng)當(dāng)依依法取得得執(zhí)業(yè)資資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)人力力資源配配備應(yīng)當(dāng)當(dāng)滿足臨臨床工作作需要。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按按照有關(guān)關(guān)法律法法規(guī)、規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求求，使用用經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)的藥品品、醫(yī)療療器械、耗材開開展診療療活動。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)應(yīng)當(dāng)與與其功能能任務(wù)和和技術(shù)能能力相適適應(yīng)，按按照國家家關(guān)

10、于醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)和手術(shù)術(shù)管理有有關(guān)規(guī)定定，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療技技術(shù)臨床床應(yīng)用管管理。第十七七條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及其醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)遵循循臨床診診療指南南、臨床床技術(shù)操操作規(guī)范范、行業(yè)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和和臨床路路徑等有有關(guān)要求求開展診診療工作作，嚴(yán)格格遵守醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全核核心制度度，做到到合理檢檢查、合合理用藥藥、合理理治療。第十八八條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)藥學(xué)部部門建設(shè)設(shè)和藥事事質(zhì)量管管理，提提升臨床床藥學(xué)服服務(wù)能力力，推行行臨床藥藥師制，發(fā)揮藥藥師在處處方審核核、處方方點評、藥學(xué)監(jiān)監(jiān)護(hù)等合合理用藥藥管理方方面的作作用。臨臨床診斷斷、預(yù)防防和治療療疾病用用藥應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵循安安全、有有效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)的合合理用藥藥原則，尊

11、重患患者對藥藥品使用用的知情情權(quán)。第十九九條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理，完善善并實施施護(hù)理相相關(guān)工作作制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范和護(hù)護(hù)理指南南；加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理隊隊伍建設(shè)設(shè)，創(chuàng)新新管理方方法，持持續(xù)改善善護(hù)理質(zhì)質(zhì)量。第二十十條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)技科科室的質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立覆蓋檢檢查、檢檢驗全過過程的質(zhì)質(zhì)量管理理制度，加強(qiáng)室室內(nèi)質(zhì)量量控制，配合做做好室間間質(zhì)量評評價工作作，促進(jìn)進(jìn)臨床檢檢查檢驗驗結(jié)果互互認(rèn)。第二十十一條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)完善善門急診診管理制制度，規(guī)規(guī)范門急急診質(zhì)量量管理，加強(qiáng)門門急診專專業(yè)人員員和技術(shù)術(shù)力量配配備，優(yōu)優(yōu)化門急急診服務(wù)務(wù)流程，保證門門急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療

12、安全，并把門門急診工工作質(zhì)量量作為考考核科室室和醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的重要內(nèi)內(nèi)容。第二十十二條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)院感感染管理理，嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒隔離離、手衛(wèi)衛(wèi)生、抗抗菌藥物物合理使使用和醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)測等等規(guī)定，建立醫(yī)醫(yī)院感染染的風(fēng)險險監(jiān)測、預(yù)警以以及多部部門協(xié)同同干預(yù)機(jī)機(jī)制，開開展醫(yī)院院感染防防控知識識的培訓(xùn)訓(xùn)和教育育，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報報告制度度。第二十十三條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)病歷質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立并實施施病歷質(zhì)質(zhì)量管理理制度，保障病病歷書寫寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第二十十四條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及其醫(yī)務(wù)務(wù)人員開開展診療療活動，應(yīng)當(dāng)遵遵循患者者知情同同意原則則，尊

13、重重患者的的自主選選擇權(quán)和和隱私權(quán)權(quán)，并對對患者的的隱私保保密。第二十五五條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)開開展中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合合國家關(guān)關(guān)于中醫(yī)醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等等管理的的有關(guān)規(guī)規(guī)定，加加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理。第四章 醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)第二十六六條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立本機(jī)構(gòu)構(gòu)全員參參與、覆覆蓋臨床床診療服服務(wù)全過過程的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與控制工工作制度度。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格按照衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門和質(zhì)質(zhì)控組織織關(guān)于醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理控控制工作作的有關(guān)關(guān)要求，積極配配合質(zhì)控控組織開開展工作作，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按按照有關(guān)關(guān)要求，向衛(wèi)生生計生行行政部門門或者質(zhì)質(zhì)

14、控組織織及時、準(zhǔn)確地地報送本本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全相相關(guān)數(shù)據(jù)據(jù)信息。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟熟練運用用醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工具開開展醫(yī)療療質(zhì)量管管理與自自我評價價，根據(jù)據(jù)衛(wèi)生計計生行政政部門或或者質(zhì)控控組織發(fā)發(fā)布的質(zhì)質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)完善本本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)指標(biāo)標(biāo)體系，及時收收集相關(guān)關(guān)信息，形成本本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量基礎(chǔ)數(shù)數(shù)據(jù)。第二十十七條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)臨床專專科服務(wù)務(wù)能力建建設(shè)，重重視?？瓶茀f(xié)同發(fā)發(fā)展，制制訂?？瓶平ㄔO(shè)發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃并組織織實施，推行“以患者者為中心心、以疾疾病為鏈鏈條”的多學(xué)學(xué)科診療療模式。加強(qiáng)繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)教育，重視人人才培養(yǎng)養(yǎng)、臨床床技術(shù)創(chuàng)創(chuàng)新性研研究和成成果轉(zhuǎn)化化

15、，提高高?？婆R臨床服務(wù)務(wù)能力與與水平。第二十十八條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)單病種種質(zhì)量管管理與控控制工作作，建立立本機(jī)構(gòu)構(gòu)單病種種管理的的指標(biāo)體體系，制制訂單病病種醫(yī)療療質(zhì)量參參考標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量精細(xì)細(xì)化管理理。第二十十九條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)制訂訂滿意度度監(jiān)測指指標(biāo)并不不斷完善善，定期期開展患患者和員員工滿意意度監(jiān)測測，努力力改善患患者就醫(yī)醫(yī)體驗和和員工執(zhí)執(zhí)業(yè)感受受。第三十十條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)開展展全過程程成本精精確管理理，加強(qiáng)強(qiáng)成本核核算、過過程控制制、細(xì)節(jié)節(jié)管理和和量化分分析，不不斷優(yōu)化化投入產(chǎn)產(chǎn)出比，努力提提高醫(yī)療療資源利利用效率率。第三十十一條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)對各各科室醫(yī)醫(yī)

16、療質(zhì)量量管理情情況進(jìn)行行現(xiàn)場檢檢查和抽抽查，建建立本機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量內(nèi)內(nèi)部公示示制度，對各科科室醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵指標(biāo)標(biāo)的完成成情況予予以內(nèi)部部公示。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定定期對醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生技術(shù)人人員開展展醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律法法規(guī)、醫(yī)醫(yī)院管理理制度、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制方法、專業(yè)技技術(shù)規(guī)范范等相關(guān)關(guān)內(nèi)容的的培訓(xùn)和和考核。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將將科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理情情況作為為科室負(fù)負(fù)責(zé)人綜綜合目標(biāo)標(biāo)考核以以及聘任任、晉升升、評先先評優(yōu)的的重要指指標(biāo)。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將將科室和和醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)療療質(zhì)量管管理情況況作為醫(yī)醫(yī)師定期期考核、晉升以以及科室室和醫(yī)務(wù)務(wù)人員績績效考核核的重要要依據(jù)。第三十十二條

17、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化化基于電電子病歷歷的醫(yī)院院信息平平臺建設(shè)設(shè)，提高高醫(yī)院信信息化工工作的規(guī)規(guī)范化水水平，使使信息化化工作滿滿足醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制需要要，充分分利用信信息化手手段開展展醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制。建立立完善醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)信息管管理制度度，保障障信息安安全。第三十十三條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)對本本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理要要求執(zhí)行行情況進(jìn)進(jìn)行評估估，對收收集的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量信息進(jìn)進(jìn)行及時時分析和和反饋，對醫(yī)療療質(zhì)量問問題和醫(yī)醫(yī)療安全全風(fēng)險進(jìn)進(jìn)行預(yù)警警，對存存在的問問題及時時采取有有效干預(yù)預(yù)措施，并評估估干預(yù)效效果，促促進(jìn)醫(yī)療療質(zhì)量的的持續(xù)改改進(jìn)。第五章 醫(yī)療安安全風(fēng)險險防范第三十四四條

18、國家家建立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量（安全全）不良良事件報報告制度度，鼓勵勵醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員主動上上報臨床床診療過過程中的的不良事事件，促促進(jìn)信息息共享和和持續(xù)改改進(jìn)。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建建立醫(yī)療療質(zhì)量（安全）不良事事件信息息采集、記錄和和報告相相關(guān)制度度，并作作為醫(yī)療療機(jī)構(gòu)持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的重重要基礎(chǔ)礎(chǔ)工作。第三十十五條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立藥品不不良反應(yīng)應(yīng)、藥品品損害事事件和醫(yī)醫(yī)療器械械不良事事件監(jiān)測測報告制制度，并并按照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定向向相關(guān)部部門報告告。第三十十六條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)提高高醫(yī)療安安全意識識，建立立醫(yī)療安安全與風(fēng)風(fēng)險管理理體系，完善醫(yī)醫(yī)療安全全管理相相關(guān)工作作制度、應(yīng)急

19、預(yù)預(yù)案和工工作流程程，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量重點點部門和和關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)的安安全與風(fēng)風(fēng)險管理理，落實實患者安安全目標(biāo)標(biāo)。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)提高高風(fēng)險防防范意識識，建立立完善相相關(guān)制度度，利用用醫(yī)療責(zé)責(zé)任保險險、醫(yī)療療意外保保險等風(fēng)風(fēng)險分擔(dān)擔(dān)形式，保障醫(yī)醫(yī)患雙方方合法權(quán)權(quán)益。制制訂防范范、處理理醫(yī)療糾糾紛的預(yù)預(yù)案，預(yù)預(yù)防、減減少醫(yī)療療糾紛的的發(fā)生。完善投投訴管理理，及時時化解和和妥善處處理醫(yī)療療糾紛。第六章 監(jiān)督管管理第三十七七條 縣級級以上地地方衛(wèi)生生計生行行政部門門負(fù)責(zé)對對本行政政區(qū)域醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理情況的的監(jiān)督檢檢查。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予予以配合合，不得得拒絕、阻礙或或者隱瞞瞞有關(guān)情情況。第

20、三十十八條 縣級級以上地地方衛(wèi)生生計生行行政部門門應(yīng)當(dāng)建建立醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理評評估制度度，可以以根據(jù)當(dāng)當(dāng)?shù)貙嶋H際情況，組織或或者委托托專業(yè)機(jī)機(jī)構(gòu)，利利用信息息化手段段開展第第三方評評估工作作，定期期在行業(yè)業(yè)內(nèi)發(fā)布布評估結(jié)結(jié)果。縣縣級以上上地方衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門和各各級質(zhì)控控組織應(yīng)應(yīng)當(dāng)重點點加強(qiáng)對對縣級醫(yī)醫(yī)院、基基層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)和和民營醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的醫(yī)療療質(zhì)量管管理和監(jiān)監(jiān)督。第三十十九條 國家家衛(wèi)生計計生委依依托國家家級人口口健康信信息平臺臺建立全全國醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制信息息系統(tǒng)，對全國國醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的主要要指標(biāo)信信息進(jìn)行行收集、分析和和反饋。省省級衛(wèi)生生計生行行政部門門應(yīng)

21、當(dāng)依依托區(qū)域域人口健健康信息息平臺，建立本本行政區(qū)區(qū)域的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與控制信信息系統(tǒng)統(tǒng)，對本本行政區(qū)區(qū)域醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)信息息進(jìn)行收收集、分分析和反反饋，對對醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行評價價，并實實現(xiàn)與全全國醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制信息息系統(tǒng)互互連互通通。第四十十條 各級級衛(wèi)生計計生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管管理激勵勵機(jī)制，采取適適當(dāng)形式式對醫(yī)療療質(zhì)量管管理先進(jìn)進(jìn)的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)和和管理人人員予以以表揚和和鼓勵，積極推推廣先進(jìn)進(jìn)經(jīng)驗和和做法。第四十十一條 縣級級以上地地方衛(wèi)生生計生行行政部門門應(yīng)當(dāng)建建立醫(yī)療療機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理情情況約談?wù)勚贫?。對發(fā)生生重大

22、或或者特大大醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全全事件、存在嚴(yán)嚴(yán)重醫(yī)療療質(zhì)量安安全隱患患，或者者未按要要求整改改的各級級各類醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人進(jìn)行約約談；對對造成嚴(yán)嚴(yán)重后果果的，予予以通報報，依法法處理，同時報報上級衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門備案案。第四十十二條 各級級衛(wèi)生計計生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理情況和和監(jiān)督檢檢查結(jié)果果納入醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)及其主主要負(fù)責(zé)責(zé)人考核核的關(guān)鍵鍵指標(biāo)，并與醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)校驗、醫(yī)院評評審、評評價以及及個人業(yè)業(yè)績考核核相結(jié)合合。考核核不合格格的，視視情況對對醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及其其主要負(fù)負(fù)責(zé)人進(jìn)進(jìn)行處理理。第七章 法律責(zé)責(zé)任第四十三三條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)開開展診療療活動超超出登記記范圍、

23、使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療工作作、違規(guī)規(guī)開展禁禁止或者者限制臨臨床應(yīng)用用的醫(yī)療療技術(shù)、使用不不合格或或者未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)的的藥品、醫(yī)療器器械、耗耗材等開開展診療療活動的的，由縣縣級以上上地方衛(wèi)衛(wèi)生計生生行政部部門依據(jù)據(jù)國家有有關(guān)法律律法規(guī)進(jìn)進(jìn)行處理理。第四十十四條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)有有下列情情形之一一的，由由縣級以以上衛(wèi)生生計生行行政部門門責(zé)令限限期改正正；逾期期不改的的，給予予警告，并處三三萬元以以下罰款款；對公公立醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)有責(zé)任任的主管管人員和和其他直直接責(zé)任任人員，依法給給予處分分：（一一）未建建立醫(yī)療療質(zhì)量管管理部門門或者未未指定專專（兼）職人員員負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作的；（二）

24、未未建立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)規(guī)章章制度的的；（三）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理制制度不落落實或者者落實不不到位，導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理混混亂的；（四）發(fā)發(fā)生重大大醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全全事件隱隱匿不報報的；（五）未未按照規(guī)規(guī)定報送送醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全全相關(guān)信信息的；（六）其其他違反反本辦法法規(guī)定的的行為。第四十十五條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士在執(zhí)執(zhí)業(yè)活動動中，有有下列行行為之一一的，由由縣級以以上地方方衛(wèi)生計計生行政政部門依依據(jù)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、護(hù)士士條例等有關(guān)關(guān)法律法法規(guī)的規(guī)規(guī)定進(jìn)行行處理；構(gòu)成犯犯罪的，依法追追究刑事事責(zé)任：（一）違違反衛(wèi)生生法律、法規(guī)、規(guī)章制制度或者者技術(shù)操操作規(guī)范范，造成成嚴(yán)重后后果的；

25、（二）由由于不負(fù)負(fù)責(zé)任延延誤急危?；颊邠寭尵群驮\診治，造造成嚴(yán)重重后果的的；（三）未未經(jīng)親自自診查，出具檢檢查結(jié)果果和相關(guān)關(guān)醫(yī)學(xué)文文書的；（四）泄泄露患者者隱私，造成嚴(yán)嚴(yán)重后果果的；（五）開開展醫(yī)療療活動未未遵守知知情同意意原則的的；（六）違違規(guī)開展展禁止或或者限制制臨床應(yīng)應(yīng)用的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)、不合合格或者者未經(jīng)批批準(zhǔn)的藥藥品、醫(yī)醫(yī)療器械械、耗材材等開展展診療活活動的；（七）其其他違反反本辦法法規(guī)定的的行為。其其他衛(wèi)生生技術(shù)人人員違反反本辦法法規(guī)定的的，根據(jù)據(jù)有關(guān)法法律、法法規(guī)的規(guī)規(guī)定予以以處理。第四十十六條 縣級級以上地地方衛(wèi)生生計生行行政部門門未按照照本辦法法規(guī)定履履行監(jiān)管管職責(zé)，造成嚴(yán)嚴(yán)重

26、后果果的，對對直接負(fù)負(fù)責(zé)的主主管人員員和其他他直接責(zé)責(zé)任人員員依法給給予行政政處分。第八章 附則第四十七七條 本辦辦法下列列用語的的含義：（一）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量：指在在現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平及及能力、條件下下，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及其醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在臨床診診斷及治治療過程程中，按按照職業(yè)業(yè)道德及及診療規(guī)規(guī)范要求求，給予予患者醫(yī)醫(yī)療照顧顧的程度度。（二）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理：指按照照醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量形成成的規(guī)律律和有關(guān)關(guān)法律、法規(guī)要要求，運運用現(xiàn)代代科學(xué)管管理方法法，對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)要素、過程和和結(jié)果進(jìn)進(jìn)行管理理與控制制，以實實現(xiàn)醫(yī)療療質(zhì)量系系統(tǒng)改進(jìn)進(jìn)、持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的過程。（三）十十八項醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全核核心制度度：指醫(yī)醫(yī)

27、療機(jī)構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在診療療活動中中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格遵守守的相關(guān)關(guān)制度，主要包包括：首首診負(fù)責(zé)責(zé)制度、三級查查房制度度、會診診制度、分級護(hù)護(hù)理制度度、值班班和交接接班制度度、疑難難病例討討論制度度、急危危重患者者搶救制制度、術(shù)術(shù)前討論論制度、死亡病病例討論論制度、查對制制度、手手術(shù)安全全核查制制度、手手術(shù)分級級管理制制度、新新技術(shù)和和新項目目準(zhǔn)入制制度、危危急值報報告制度度、病歷歷管理制制度、抗抗菌藥物物分級管管理制度度、臨床床用血審審核制度度、信息息安全管管理制度度等。（四）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工具：指指為實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理目標(biāo)和和持續(xù)改改進(jìn)所采采用的措措施、方方法和手手段，如如全面質(zhì)質(zhì)量管

28、理理（TQQC）、質(zhì)量環(huán)環(huán)（PDDCA循循環(huán)）、品管圈圈（QCCC）、疾病診診斷相關(guān)關(guān)組（DDRGss）績效效評價、單病種種管理、臨床路路徑管理理等。第四十十八條 本辦辦法自220166年111月1日日起施行行。十八項核核心制度度(1)首首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制度。(2)三三級醫(yī)師師查房制制度。(3)疑疑難病例例討論制制度。(4)會會診制度度。(5)急急危重患患者搶救救制度。(6)手手術(shù)分級級分類管管理制度度。(7)術(shù)術(shù)前討論論制度。(8)死死亡病例例討論制制度。(9)查查對制度度。(10)病歷書書寫與管管理制度度。(11)值班與與交接班班制度。(12)分級護(hù)護(hù)理制度度。(13)新技術(shù)術(shù)和新項項目準(zhǔn)

29、入入制度。(14)危急值值報告制制度。(15)抗菌藥藥物分級級管理制制度。(16)手術(shù)安安全核查查制度。(17)臨床用用血審核核制度。(18)信息安安全管理理制度。首診負(fù)責(zé)責(zé)制度一、第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。二、首診診醫(yī)師必必須詳細(xì)細(xì)詢問病病史，進(jìn)進(jìn)行體格格檢查、必要的的輔助檢檢查和處處理，并并認(rèn)真記記錄病歷歷。對診診斷明確確的患者者應(yīng)積極極治療或或提出處處理意見見；對診診斷尚未未明確的的患者應(yīng)應(yīng)在對癥癥治療的的同時，應(yīng)及時時請上級級醫(yī)師或或有關(guān)科科室醫(yī)師師會診；三、首診診醫(yī)師下下

30、班前，應(yīng)將患患者移交交接班醫(yī)醫(yī)師，把把患者的的病情及及需注意意的事項項交待清清楚，并并認(rèn)真做做好交接接班記錄錄。四、對急急、危、重患者者，首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)采取積積極措施施負(fù)責(zé)實實施搶救救。如為為非所屬屬專業(yè)疾疾病或多多科疾病病，應(yīng)組組織相關(guān)關(guān)科室會會診或報報告醫(yī)院院主管部部門組織織會診。危重癥癥患者如如需檢查查、住院院或轉(zhuǎn)院院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同護(hù)送；如接診診醫(yī)院條條件所限限，需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)與與所轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)院聯(lián)系系安排后后再予轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。五、首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重患者者時，有有組織相相關(guān)人員員會診、決定患患者收住住科室等等醫(yī)療行行為的決決定權(quán)

31、，任何科科室、任任何個人人不得以以任何理理由推諉諉或拒絕絕。三級醫(yī)師師查房制制度查房實行行正（副副）主任任醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師三級查查房。危危重者入入院后當(dāng)當(dāng)天要有有上級醫(yī)醫(yī)師查房房；夜間間病重者者入院后后，次日日要有上上級醫(yī)師師查房記記錄，二二級醫(yī)師師書寫三三級醫(yī)師師查房記記錄，一一級醫(yī)師師書寫二二級醫(yī)師師查房記記錄，查查房前各各級醫(yī)師師對需要要進(jìn)行討討論診斷斷和治療療的病例例，事前前應(yīng)查閱閱有關(guān)文文獻(xiàn)資料料，作好好充分準(zhǔn)準(zhǔn)備，以以提高查查房質(zhì)量量。1、三級級醫(yī)師查查房規(guī)定定（1）每每周查房房1-22次，應(yīng)應(yīng)由二級級醫(yī)師、住院醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師、護(hù)士士長和有有關(guān)人員員參加。（2）

32、解解決疑難難病例，審查新新入院及及危重病病人的診診療計劃劃，決定定大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查，新的治治療方案案及參加加全科會會診。（3）抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷（特別別檢查是是哪級醫(yī)醫(yī)師查房房，記錄錄書寫的的質(zhì)量）、護(hù)理理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺缺陷、糾糾正錯誤誤、指導(dǎo)導(dǎo)實踐、不斷提提高醫(yī)療療水平。（4）利利用典型型、特殊殊病例，進(jìn)行教教學(xué)查房房，以提提高教學(xué)學(xué)水平。（5）聽聽取醫(yī)師師、護(hù)士士對醫(yī)療療護(hù)理工工作及管管理方面面的意見見，提出出解決問問題的辦辦法或建建議，以以提高管管理水平平。2、二級級醫(yī)師查查房規(guī)定定（1）一一般患者者每周查查房3次次，一般般患者入入院后，二級醫(yī)醫(yī)師首次次查房不不得超過過48小小時。應(yīng)

33、應(yīng)有本病病房住院院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師師、責(zé)任任護(hù)士參參加。（2）對對所管病病人分組組進(jìn)行系系統(tǒng)查房房，確定定診斷及及治療方方案、手手術(shù)方式式、檢查查措施，了解病病情變化化以及療療效判定定。（3）對對危重病病人應(yīng)每每日隨時時進(jìn)行巡巡視檢查查和重點點查房，提出有有效和切切實可行行處理措措施，必必要時進(jìn)進(jìn)行晚查查房。（4）對對新入院院病人，如一周周后仍診診斷不明明或治療療效果不不好的病病例，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行重重點檢查查與討論論，查明明原因。（5）疑疑難危急急病例或或特殊病病例，應(yīng)應(yīng)及時向向科主任任匯報并并安排上上級醫(yī)師師查房。（6）對對常見病病、多發(fā)發(fā)病和其其他典型型病例進(jìn)進(jìn)行每周周一次的的教學(xué)查

34、查房，結(jié)結(jié)合實際際，系統(tǒng)統(tǒng)講解，不斷提提高下級級醫(yī)師的的業(yè)務(wù)水水平。（7）負(fù)負(fù)責(zé)修改改和指導(dǎo)導(dǎo)一級醫(yī)醫(yī)師書寫寫的各種種醫(yī)療記記錄，以以提高書書寫水平平。檢查查病歷、各項醫(yī)醫(yī)療記錄錄、診療療進(jìn)度及及醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況、治療療效果，發(fā)現(xiàn)問問題，糾糾正錯誤誤。（8）檢檢查指導(dǎo)導(dǎo)住院醫(yī)醫(yī)師工作作，避免免和杜絕絕醫(yī)療差差錯事故故的發(fā)生生，簽發(fā)發(fā)會診，特殊檢檢查申請請單，審審查特殊殊藥品處處方及病病歷首頁頁并簽字字。（9）協(xié)協(xié)助科主主任決定定病人的的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問問題。（10）注意傾傾聽醫(yī)護(hù)護(hù)人員和和病人對對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲飲食、醫(yī)醫(yī)院管理理各方面面意見，協(xié)助護(hù)護(hù)士長搞搞好病房房管理。3、一級級醫(yī)師查

35、查房規(guī)定定（1）對對所管的的病人每每日至少少查房22次，早早晚查房房一次，上午、下午下下班前各各巡視一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手術(shù)術(shù)病人重重點查房房并增加加巡視次次數(shù)，發(fā)發(fā)現(xiàn)新的的病情變變化及時時處理。（2）對對危急、疑難的的新入院院病例和和特殊病病例及時時向上級級醫(yī)師匯匯報。（3）及及時修改改被帶教教醫(yī)師書書寫的病病歷和各各種醫(yī)療療記錄、醫(yī)療文文件等。（4）向向?qū)嵙?xí)醫(yī)醫(yī)師講授授診斷要要點、體體檢方法法、治療療原則、療效判判定、診診療操作作要點、手術(shù)步步驟及分分析檢查查結(jié)果的的臨床意意義。（5）檢檢查當(dāng)日日醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況，病人人飲食及及生活情情況，并并主動征征求病員員對醫(yī)療療、護(hù)

36、理理和管理理方面的的意見。（6）作作好上級級醫(yī)師查查房的各各項準(zhǔn)備備工作，介紹病病情或報報告病歷歷。疑難病例例討論制制度疑難病例例：入院院二周診診斷不明明確；住住院期間間實驗室室或其他他輔助檢檢查有重重要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，將導(dǎo)導(dǎo)致診斷斷、治療療的變更更；治療療效果不不佳；院院內(nèi)感染染者；疑疑難重大大手術(shù)。重危病例例：病情情危重或或病情突突然發(fā)生生變化者者。1、科室室進(jìn)行討討論，討討論會由由科主任任或副主主任主持持，病區(qū)區(qū)醫(yī)師均均參加。2、討論論前，主主管的住住院醫(yī)師師或進(jìn)修修醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)收集集病例資資料，住住院醫(yī)師師匯報病病史，介介紹病情情和診療療過程；主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)補補充匯報報病史、分析病病情、提提出討論

37、論目的及及觀點；主任醫(yī)醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師結(jié)合合診療規(guī)規(guī)范、國國內(nèi)外資資料分析析制定診診治措施施。3、如科科室討論論后診斷斷仍不明明確，需需將患者者病情報報告醫(yī)務(wù)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)科科根據(jù)具具體情況況組織全全院進(jìn)行行討論。4、全院院討論時時，患者者所在科科室將患患者病情情摘要送送至擬參參加討論論的相關(guān)關(guān)科室專專家和醫(yī)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)通通知并組組織討論論。5、認(rèn)真真進(jìn)行討討論，盡盡早明確確診斷，修訂治治療方案案。討論論經(jīng)過由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師記錄錄整理，經(jīng)主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）或主治治醫(yī)師審審查后，分別記記入病程程記錄和和疑難危危重討論論記錄本本。會診制度度會診制度度，是為為了加強(qiáng)強(qiáng)各科室室間的醫(yī)

38、醫(yī)療協(xié)作作，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，確確保醫(yī)療療安全；在臨床床工作中中，凡遇遇疑難、危重病病例或診診斷不明明確、疑疑與其它它學(xué)科有有關(guān)的病病例，須須及時申申請會診診。1、會診診醫(yī)師須須做到：（1）詳詳細(xì)閱讀讀病歷，了解患患者的病病情，親親自診察察患者，補充、完善必必要的檢檢查；（2）會會診醫(yī)師師須詳細(xì)細(xì)記錄會會診意見見，提出出具體診診療意見見并開出出本科醫(yī)醫(yī)囑，會會診記錄錄包括會會診意見見和建議議、會診診醫(yī)師的的科室、會診時時間及會會診醫(yī)師師簽名等等；（3）必必須充分分尊重病病人的知知情權(quán)，對患者者需要自自費或部部分自費費的藥物物或醫(yī)用用材料以以及特殊殊用法須須在會診診意見記記錄中注注明，并并告知患

39、患者和患患者授權(quán)權(quán)代理人人履行簽簽字手續(xù)續(xù)；（4）對對疑難病病例、診診斷不明明確或處處理有困困難時，須及時時請本科科上級醫(yī)醫(yī)師協(xié)助助會診；（5）會會診過程程中要嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行診療規(guī)規(guī)范；（6）嚴(yán)嚴(yán)禁會診診醫(yī)師不不親自查查看病人人電話會會診。2、院內(nèi)內(nèi)會診：分為科科內(nèi)會診診、科間間會診（包括門門診會診診與病房房會診（普通）、急急診會診診、全院院會診、清院外外會診、遠(yuǎn)程會會診。（1）科科內(nèi)會診診：對本本科內(nèi)較較疑難或或?qū)蒲醒?、教學(xué)學(xué)有意義義的所有有病例，都可由由主治醫(yī)醫(yī)師主動動提出，主任醫(yī)醫(yī)師或科科主任召召集本科科有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)及技技術(shù)人員員參加，進(jìn)行會會診討論論，以進(jìn)進(jìn)一步明明確和統(tǒng)統(tǒng)一診療療意見。

40、會診時時，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師報告病病例并分分析診療療情況，同時準(zhǔn)準(zhǔn)確，完完整地做做好會診診記錄。 （2）科科間會診診：門診會診診：根據(jù)據(jù)病情，若需要要他科會會診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)?？崎T門診者，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須須在門診診病歷上上記錄患患者的病病史及體體征，初初步診斷斷，會診診目的等等。會診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將會診診意見詳詳細(xì)記錄錄在門診診病歷上上，并同同時簽署署全名；屬本科科疾病由由會診醫(yī)醫(yī)師處理理，不屬屬于本科科病人可可回轉(zhuǎn)給給邀請科科室或再再請其他他有關(guān)科科室會診診。病房會診診（普通通）：邀邀請會診診科室必必須嚴(yán)格格掌握會會診指征征，申請請科室必必須提供供簡要病病史、體體查、必必要的輔輔助檢查查結(jié)果，以明確確會診目目

41、的及要要求，在在會診時時必須由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師陪同同進(jìn)行，以便隨隨時介紹紹病情，聽取會會診意見見，共同同研究治治療方案案，同時時表示對對被邀請請醫(yī)師的的尊敬。被邀請請會診科科室按申申請科的的要求，指定有有一定臨臨床經(jīng)驗驗，對科科專業(yè)理理論及技技術(shù)操作作有一定定能力，工作責(zé)責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)，態(tài)度度認(rèn)真的的主治醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師（或或高年資資總住院院醫(yī)師）根據(jù)病病情在448小時時內(nèi)完成成會診，為保證證會診質(zhì)質(zhì)量，以以達(dá)預(yù)期期會診目目的及醫(yī)醫(yī)療安全全，科室室不得派派住院醫(yī)醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)會診任任務(wù)（急急會診例例外）。會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)本本著對病病人完全全負(fù)責(zé)的的精神和和實事求求是的科科學(xué)態(tài)度度認(rèn)真會會診并進(jìn)進(jìn)行隨訪訪

42、，如遇遇疑難問問題或病病情復(fù)雜雜病例，立即請請上級醫(yī)醫(yī)師協(xié)助助會診，盡快提提出具體體意見，并寫會會診記錄錄。對待待病人不不得敷衍衍了事，更不允允許推諉諉扯皮延延誤治療療。（3）急急診會診診：對本本科難以以處理急急需其他他科室協(xié)協(xié)助診治治的急、危、重重癥的病病人，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主主治醫(yī)師師提出急急會診申申請，并并同時上上報本科科室上級級醫(yī)師，并在申申請單上上注明“急”字。在在特殊情情況下，可電話話邀請。會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)迅迅速（110分鐘鐘內(nèi)）到到達(dá)申請請科室進(jìn)進(jìn)行會診診。申請請會診和和到達(dá)會會診時間間均應(yīng)記記錄到分分鐘。如如遇疑難難問題或或病情復(fù)復(fù)雜病例例，應(yīng)立立即請上上級醫(yī)師師協(xié)助會會診，以以及

43、時做做出診治治意見。申請醫(yī)醫(yī)師必須須在場，配合會會診及搶搶救工作作。（4）院院內(nèi)大會會診：對對危、重重癥及疑疑難病例例、特殊殊病例需需院內(nèi)大大會診的的，科室室向醫(yī)務(wù)務(wù)科提出出申請，醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)通通知專家家和主持持討論，科室負(fù)負(fù)責(zé)將病病歷摘要要送達(dá)參參加會診診討論的的專家；邀請會會診科室室的主任任或副主主任須參參加會診診討論。急危重患患者搶救救制度1、急危危重患者者的搶救救工作，一般由由科主任任或正（副）主主任醫(yī)師師負(fù)責(zé)組組織并主主持搶救救工作?？浦魅稳位蛘ǜ保┲髦魅吾t(yī)師師不在時時，由職職稱最高高的醫(yī)師師主持搶搶救工作作，但必必須及時時通知科科主任或或正（副副）主任任醫(yī)師，特殊病病人或需需多學(xué)

44、科科協(xié)同搶搶救的病病人，應(yīng)應(yīng)及時報報告醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部和和主管院院長，以以便組織織有關(guān)科科室共同同進(jìn)行搶搶救工作作。2、對急急危重患患者嚴(yán)格格執(zhí)行首首診負(fù)責(zé)責(zé)制，不不得以任任何借口口推遲搶搶救，必必須全力力以赴，分秒必必爭，各各種記錄錄及時全全面，對對有他科科病情由由主診科科負(fù)責(zé)邀邀請有關(guān)關(guān)科室參參加搶救救。3、參加加危重患患者搶救救的醫(yī)護(hù)護(hù)人員必必須明確確分工，緊密合合作，各各司其職職，堅守守崗位，要無條條件服從從主持搶搶救人員員的指揮揮及醫(yī)囑囑，但對對搶救病病人有益益的建議議，可提提請主持持搶救人人員認(rèn)定定后用于于搶救病病人。4、參加加搶救工工作的護(hù)護(hù)理人員員應(yīng)在護(hù)護(hù)士長領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主

45、主持搶救救人員的的醫(yī)囑，并嚴(yán)密密觀察病病情變化化，隨時時將醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況和病病情變化化報告主主持搶救救者；執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時應(yīng)復(fù)頌頌一遍，并與醫(yī)醫(yī)師核對對藥品后后執(zhí)行，防止發(fā)發(fā)生差錯錯事故。5、嚴(yán)格格執(zhí)行交交接班制制度和查查對制度度，各班班應(yīng)有專專人負(fù)責(zé)責(zé)，對病病情搶救救經(jīng)過及及各種用用藥要詳詳細(xì)交班班，所用用藥品的的空安培培經(jīng)二人人核對方方可離開開，各種種搶救藥藥品，器器械用后后應(yīng)及時時清理，清毒，補充，物歸原原處，以以備再用用。6、需多多學(xué)科協(xié)協(xié)作搶救救的危重重患者，原則上上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)醫(yī)療副院院長等組組織搶救救工作，并指定定主持搶搶救人員員、參加加多學(xué)科科搶救病病人的各各科醫(yī)師師應(yīng)

46、運用用本科專專業(yè)特長長，團(tuán)結(jié)結(jié)協(xié)作致致力于病病人的搶搶救工作作。7、病危危、病重重病人要要填寫病病危通知知單，一一式兩份份，一份份放入病病歷中，一份交交病人家家屬。要要及時、認(rèn)真向向病人家家屬講明明病情及及預(yù)后，填寫病病情告知知書，以以期取得得家屬的的配合。8、因糾糾紛、毆毆斗、交交通或生生產(chǎn)事故故、自殺殺、他殺殺等原因因致傷的的病員及及形跡可可疑的傷傷病員，除應(yīng)積積極進(jìn)行行搶救工工作外，同時執(zhí)執(zhí)行特殊殊情況報報告制度度，在正正常工作作日應(yīng)向向醫(yī)務(wù)科科和保衛(wèi)衛(wèi)科匯報報，非工工作日向向醫(yī)院總總值班匯匯報，必必要時報報告公安安部門。9、不參參加搶救救工作的的醫(yī)護(hù)人人員一般般不進(jìn)入入搶救現(xiàn)現(xiàn)場，但但

47、須做好好搶救的的后勤工工作。10、搶搶救工作作中，藥藥房、檢檢驗、放放射或其其他輔科科室及后后勤部門門，應(yīng)滿滿足臨床床搶救工工作的需需要，要要給予充充分的支支持和保保證。手術(shù)分級級管理制制度1、根據(jù)據(jù)國務(wù)院院醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管管理條例例和衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)院分分級管理理辦法要求，根據(jù)醫(yī)醫(yī)院功能能制度手手術(shù)分級級管理制制度。2、各科科室要認(rèn)認(rèn)真組織織全科人人員進(jìn)行行討論，根據(jù)科科室各級級人員技技術(shù)情況況，科學(xué)學(xué)界定各各級人員員手術(shù)范范圍。3、科室室根據(jù)科科內(nèi)人員員晉升及及個人技技術(shù)水平平提高狀狀況，定定期申報報調(diào)整其其手術(shù)范范圍申請請，由院院學(xué)術(shù)委委員會組組織專家家評議后后確認(rèn)。所稱“手手術(shù)范圍圍”，系指指衛(wèi)

48、生行行政部門門核準(zhǔn)的的診療科科目內(nèi)開開展的手手術(shù)。4、科室室應(yīng)嚴(yán)格格監(jiān)督落落實各各級醫(yī)師師手術(shù)范范圍要要求，任任何科室室和個人人不得擅擅自開展展超出相相應(yīng)范圍圍的手術(shù)術(shù)治療活活動。5、若遇遇特殊情情況（例例如：急急診、病病情不允允許、危危及生命命等），醫(yī)師可可超范圍圍開展與與其職、級不相相稱的手手術(shù)，但但應(yīng)及時時報請上上級醫(yī)師師，給予予指導(dǎo)或或協(xié)助診診治。手術(shù)分級級管理辦辦法：根據(jù)國務(wù)務(wù)院醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條條例和和衛(wèi)生部部醫(yī)院院分級管管理辦法法及醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入管理制制度相相關(guān)要求求，結(jié)合合我院實實際情況況，參照照新疆疆醫(yī)科大大學(xué)第六六附屬醫(yī)醫(yī)院（二二甲）第第一類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)目錄，特制制定新新

49、疆醫(yī)科科大學(xué)第第六附屬屬醫(yī)院手手術(shù)分級級管理辦辦法（試試行）。一、手術(shù)術(shù)分類手術(shù)及有有創(chuàng)操作作分級：手術(shù)指指各種開開放性手手術(shù)、腔腔鏡手術(shù)術(shù)及麻醉醉方法（以下統(tǒng)統(tǒng)稱手術(shù)術(shù)）。依依據(jù)其技技術(shù)難度度、復(fù)雜雜性和風(fēng)風(fēng)險度，將手術(shù)術(shù)分為四四級：一級級手術(shù)：技術(shù)難難度較低低、手術(shù)術(shù)過程簡簡單、風(fēng)風(fēng)險度較較小的各各種手術(shù)術(shù)。二級級手術(shù)：技術(shù)難難度一般般、手術(shù)術(shù)過程不不復(fù)雜、風(fēng)險度度中等的的各種手手術(shù)。三級級手術(shù)：技術(shù)難難度較大大、手術(shù)術(shù)過程較較復(fù)雜、風(fēng)險度度較大的的各種手手術(shù)。四級級手術(shù)：技術(shù)難難度大、手術(shù)過過程復(fù)雜雜、風(fēng)險險度大的的各種手手術(shù)。 二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師級級別依據(jù)據(jù)其衛(wèi)生生技術(shù)資資格、受受聘技術(shù)術(shù)

50、職務(wù)及及從事相相應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位工工作的年年限等，規(guī)定手手術(shù)醫(yī)師師的級別別。所有有手術(shù)醫(yī)醫(yī)師均應(yīng)應(yīng)依法取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格。1、住院醫(yī)醫(yī)師（11）低年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或獲得得碩士學(xué)學(xué)位、曾曾從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年年以內(nèi)者者。（22）高年年資歷住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以上上，或獲獲得碩士士學(xué)位、取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格、并曾從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。2、主治醫(yī)醫(yī)師（11）低年年資主治治醫(yī)師：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作22年以內(nèi)內(nèi)者。（22）高年年資主治治醫(yī)

51、師：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年年以上，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作22年以上上者。3、副主任任醫(yī)師：（11）低年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以以內(nèi)，或或有博士士后學(xué)歷歷、從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。（22）高年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以以上者。4、主任醫(yī)醫(yī)師:受受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。 三、各級級醫(yī)師手手術(shù)權(quán)限限(一一)低年年資住院院醫(yī)師：在高年年資住院院醫(yī)師或或上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，可可主持一一級手術(shù)術(shù)。(二二)高年年資住院院醫(yī)師：在熟練練掌握一一級手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指

52、導(dǎo)下下可逐步步開展二二級手術(shù)術(shù)。(三三)低年年資主治治醫(yī)師：可主持持二級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下，逐步步開展三三級手術(shù)術(shù)。(四四)高年年資主治治醫(yī)師：可主持持三級手手術(shù)。(五五)低年年資副主主任醫(yī)師師：可主主持三級級手術(shù)，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展四級手手術(shù)。(六六)高年年資副主主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術(shù)，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下或根根據(jù)實際際情況可可主持新新技術(shù)、新項目目手術(shù)及及科研項項目手術(shù)術(shù)。(七七)主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術(shù)以及及一般新新技術(shù)、新項目目手術(shù)或或經(jīng)主管管部門批批準(zhǔn)的高高風(fēng)險科科研項目目手術(shù)。(八)對對資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述

53、規(guī)規(guī)定外，手術(shù)主主持人還還必須是是已獲得得相應(yīng)專專項手術(shù)術(shù)的準(zhǔn)入入資格者者。（九）考考慮到我我院人才才梯隊建建設(shè)和后后備力量量培養(yǎng)問問題，高高年資醫(yī)醫(yī)師（取取得現(xiàn)有有職稱33年以上上）可在在上級醫(yī)醫(yī)師的指指導(dǎo)下完完成高一一類手術(shù)術(shù)。對無無主任醫(yī)醫(yī)師的專專業(yè)，醫(yī)醫(yī)院將根根據(jù)副主主任醫(yī)師師技術(shù)水水平狀況況，選擇擇一位可可以完成成主任醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍的的副主任任醫(yī)師承承擔(dān)主任任醫(yī)師工工作，若若選擇不不出，不不可超范范圍開展展此類手手術(shù)。四、手術(shù)術(shù)審批程程序1手術(shù)科科室主任任必須由由主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師擔(dān)任任，醫(yī)療療組組長長由主治治醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任，醫(yī)醫(yī)療組組組長按醫(yī)醫(yī)師級別別確定組組

54、內(nèi)每例例手術(shù)的的術(shù)者和和助手名名單。需需要全科科會診的的，至少少提前11天交科科主任組組織全科科會診并并審批。2科主任任審批全全科各醫(yī)醫(yī)療組每每例手術(shù)術(shù)的術(shù)者者和助手手名單，確保醫(yī)醫(yī)師級別別與手術(shù)術(shù)分類相相對應(yīng)，簽字生生效。原原則上，不批準(zhǔn)準(zhǔn)越級手手術(shù)。特特殊情況況下可以以批準(zhǔn)，但必須須保證有有上級醫(yī)醫(yī)師在場場指導(dǎo)。3患者選選擇醫(yī)生生時應(yīng)以以醫(yī)療組組為單位位，執(zhí)行行醫(yī)師分分級手術(shù)術(shù)制度為為前提。 五、手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限是指指對擬施施行的不不同級別別手術(shù)以以及不同同情況、不同類類別手術(shù)術(shù)的審批批權(quán)限。我院施施行手寫寫通知單單報送，科主任任必須審審核通過過后簽字字方可報報送。常規(guī)規(guī)手

55、術(shù)：一級級手術(shù)：科主任任審批，住院醫(yī)醫(yī)師職稱稱以上醫(yī)醫(yī)師報手手術(shù)通知知單。二級級手術(shù)：科主任任審批，住院醫(yī)醫(yī)師職稱稱以上醫(yī)醫(yī)師報手手術(shù)通知知單。三級級手術(shù)：科主任任審批，由主治治醫(yī)師職稱稱以上醫(yī)醫(yī)師報手手術(shù)通知知單。四級級手術(shù)：科主任任審批，由主治治醫(yī)師職稱稱以上醫(yī)醫(yī)師報手手術(shù)通知知單。六、特殊殊手術(shù)審審批權(quán)限限1、資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)資格格準(zhǔn)入手手術(shù)是指指按市級級或市級級以上衛(wèi)衛(wèi)生行政政主管部部門的規(guī)規(guī)定，需需要專項項手術(shù)資資格認(rèn)證證或授權(quán)權(quán)的手術(shù)術(shù)。由市市級或市市級以上上衛(wèi)生行行政主管管部門或或其認(rèn)可可的專業(yè)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)機(jī)構(gòu)向醫(yī)醫(yī)院以及及手術(shù)醫(yī)醫(yī)師頒發(fā)發(fā)專項手手術(shù)資格格準(zhǔn)入證證書或授授權(quán)證明明。已

56、取取得相應(yīng)應(yīng)類別手手術(shù)資格格準(zhǔn)入的的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師才具具有主持持資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)的權(quán)限限。2、高度風(fēng)風(fēng)險手術(shù)術(shù)高度度風(fēng)險手手術(shù)是指指手術(shù)科科室科主主任認(rèn)定定的存在在高度風(fēng)風(fēng)險的任任何級別別的手術(shù)術(shù)。須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任簽簽字同意意后，上上報醫(yī)務(wù)務(wù)部，按按照新疆疆醫(yī)科大大學(xué)第六六附屬醫(yī)醫(yī)院重重大、疑疑難、特特殊病例例手術(shù)報報告審批批制度或重重大、疑疑難、新新開展、特殊病病例全院院會診及及手術(shù)報報告審批批管理辦辦法（補補充）相關(guān)要要求，由由醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)人人決定組組織院內(nèi)內(nèi)多學(xué)科科專家小小組會診診后提交交業(yè)務(wù)副副院長審審批，獲獲準(zhǔn)后，手術(shù)科科室科主主任負(fù)責(zé)責(zé)安排手手術(shù)。3、急診手手術(shù)預(yù)期期手術(shù)的的

57、級別在在值班醫(yī)醫(yī)生手術(shù)術(shù)權(quán)限級級別內(nèi)時時，可施施行手術(shù)術(shù)。若屬屬高風(fēng)險險手術(shù)或或預(yù)期手手術(shù)超出出自己手手術(shù)權(quán)限限級別時時，應(yīng)緊緊急報告告醫(yī)療組組組長審審批，必必要時向向科主任任上報。但在需需緊急搶搶救生命命的情況況下，在在上級醫(yī)醫(yī)師暫時時不能到到場主持持手術(shù)期期間，值值班醫(yī)生生在不違違背上級級醫(yī)生口口頭指示示的前提提下，有有權(quán)、也也必須按按具體情情況主持持其認(rèn)為為合理的的搶救手手術(shù)，不不得延誤誤搶救時時機(jī)。4、新技術(shù)術(shù)、新項項目、科科研手術(shù)術(shù)（11）一般般的新技技術(shù)、新新項目手手術(shù)及重重大手術(shù)術(shù)、致殘殘手術(shù)須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，科主任任在已填填寫的各各種特殊殊手術(shù)審審批單上上簽署同同意意見見后，上

58、上報醫(yī)務(wù)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)科科備案并并審批。（22）高風(fēng)風(fēng)險的新新技術(shù)、新項目目、科研研手術(shù)由由醫(yī)院上上報省衛(wèi)衛(wèi)生廳審審批。必必要時由由省衛(wèi)生生廳委托托指定的的學(xué)術(shù)團(tuán)團(tuán)體論證證、并經(jīng)經(jīng)專家委委員會評評審?fù)庖夂蠓侥苣茉卺t(yī)院院實施。5、需要向向醫(yī)務(wù)科科報告或或?qū)徟牡氖中g(shù)需需填寫新疆醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)第六附附屬醫(yī)院院重大、疑難、特殊病病例手術(shù)術(shù)報告審審批單。（11）該學(xué)學(xué)科新開開展或高高難度的的重大手手術(shù)。（22）邀請請院外、國內(nèi)相關(guān)關(guān)專家參參加的手手術(shù)。（33）預(yù)知知預(yù)后不不良或危危險性很很大的手手術(shù)。（44）可能能引起醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的手術(shù)術(shù)或存在在醫(yī)療糾糾紛的再再次手術(shù)術(shù)。（55）干部部病人（省、市市、

59、校領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)，省省內(nèi)外知知名人士士）的手手術(shù)。（66）可能能導(dǎo)致毀毀容或致致殘的手手術(shù)。以上上手術(shù)，須經(jīng)科科內(nèi)討論論，科主主任簽字字同意后后報醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案，手術(shù)術(shù)科室科科主任負(fù)負(fù)責(zé)審批批。6、外出會會診手術(shù)術(shù)本院院執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師受邀邀請到外外單位或或外地手手術(shù)，必必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理規(guī)定定的要要求辦理理相關(guān)審審批手續(xù)續(xù)。外出出手術(shù)醫(yī)醫(yī)師所主主持的手手術(shù)不得得超出其其在本細(xì)細(xì)則規(guī)定定的相應(yīng)應(yīng)手術(shù)級級別。 七、行政政管理1、為了確確保醫(yī)療療安全，根據(jù)醫(yī)醫(yī)師職稱稱承擔(dān)的的責(zé)任，實行各各級醫(yī)師師分級手手術(shù)制度度。各手手術(shù)科室室應(yīng)執(zhí)行行各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍的的規(guī)定，醫(yī)療組組組長或或科室主

60、主任根據(jù)據(jù)規(guī)定審審批參加加手術(shù)的的術(shù)者和和助手名名單。手手術(shù)醫(yī)師師在提升升手術(shù)級級別時，必須由科科主任及及醫(yī)療組組組長實實行具體體考核，并以“分級手手術(shù)變更更申請表表”上報醫(yī)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)術(shù)委員會會專家審審核討論論，主管管院長審審批后，簽字蓋蓋章生效效。一般般每年進(jìn)進(jìn)行一次次變更，變更后后由醫(yī)務(wù)務(wù)部及時時下發(fā)變變更通知知及各類類醫(yī)師手手術(shù)范圍圍。2、手術(shù)按按照已確確定的手手術(shù)人員員分工進(jìn)進(jìn)行，不不得越級級手術(shù)。手術(shù)中中根據(jù)病病情需要要擴(kuò)大手手術(shù)范圍圍，或改改變預(yù)定定術(shù)式，需請示示上級醫(yī)醫(yī)師，按按照醫(yī)師師分級手手術(shù)范圍圍規(guī)定進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)。如施施行越級級手術(shù)時時，需經(jīng)經(jīng)科主任任批準(zhǔn)并并必須有有上級