1、貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）貴州省衛(wèi)生廳二0一。年二月二十四日 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 說明1 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分值表2 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 貴州省三級綜合醫(yī)院評審一類指標(biāo)4 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 貴州省三級綜合醫(yī)院評審二類指標(biāo)5貴州省三級綜合醫(yī)院評審三類指標(biāo)1、醫(yī)院管理72、醫(yī)療質(zhì)量管理與持

2、續(xù)改進(jìn)203、醫(yī)院安全514、醫(yī)院服務(wù)545、教學(xué)科研管理與水平576、技術(shù)水平587、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)598、附件：技術(shù)項(xiàng)目60說明一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，共5項(xiàng)，在實(shí)施方案中一類指標(biāo)中用“*”表示。二、二類指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)，共14項(xiàng)，在實(shí)施方案二類指標(biāo)中用“*”表示。三、三類指標(biāo)為評分指標(biāo)，總分1000分。四、評分辦法：一類指標(biāo)只評價，不計(jì)得分，實(shí)行單項(xiàng)否決，有一項(xiàng)不合格，不予參加當(dāng)年評審。二類指標(biāo)只評價，不計(jì)得分，只要一條不合格即為該項(xiàng)不合格，14項(xiàng)指標(biāo)中有三項(xiàng)不合格，延緩一年評審。三類指標(biāo)實(shí)行記分制，各項(xiàng)目不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。五、其他第七部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

3、為準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中所列“一年內(nèi)”指評審前上一年度；“三年內(nèi)”指評審前上三個年度。貴州省三級綜合醫(yī)院評審分值表項(xiàng)目分值扣分得分項(xiàng)目分值扣分得分一類指標(biāo)只評價，不計(jì)分1.非手術(shù)科室35一類指標(biāo)只評價，不計(jì)分2.手術(shù)科至35二類指標(biāo)10003.門診20一、醫(yī)院管理2004.急診251.依法執(zhí)業(yè)255.重癥監(jiān)護(hù)252.組織機(jī)構(gòu)和管理256.臨床檢驗(yàn)253.人力資源管理257.病埋質(zhì)量204.醫(yī)療管理258.醫(yī)學(xué)影像205.公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理259.藥事管理406.信息管理2010.輸血質(zhì)量207.財(cái)務(wù)與價格管理3011.醫(yī)院感染管理308.建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理2512.病案管理35一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

4、改進(jìn)520（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100（一）建立院、科質(zhì)量管理組織25三、醫(yī)院安全40401.醫(yī)療服務(wù)安全15（三）醫(yī)療技術(shù)管理252.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全15（四）主要注能傾量!理與持續(xù)改進(jìn)3303.危險物品及要害部門安全10項(xiàng)目分值扣分得分項(xiàng)目分值扣分得分四、醫(yī)院服務(wù)501.教學(xué)管理與水平101.維護(hù)患者合法權(quán)益152.科研管理與水平402.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)20八、技術(shù)水平1003.服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程15七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)40五、教學(xué)科研管理與水平50最后得分貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一類指標(biāo)項(xiàng)目內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果檢查記錄結(jié)果基本標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院編制床位和實(shí)際開放床位數(shù)均應(yīng)達(dá)到：三甲800

5、張，三乙600張，二丙500張。查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查。醫(yī)療安全2.三年內(nèi)未受到停業(yè)整頓、暫緩校驗(yàn)等行政處罰；3.三年內(nèi)無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；4.未發(fā)生因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡，或10人以上重傷，或100萬元以上經(jīng)濟(jì)損失）。查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門相關(guān)資料。依法執(zhí)業(yè)5.醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證按期校驗(yàn)；6.衛(wèi)技人員與實(shí)際開放床位之比1.12:1;7.病房注冊護(hù)士與實(shí)際開放床位之比0.4:1;8.不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；9.不得超范圍開展診療活動；10.建立驗(yàn)收合格的HIV抗體初篩試驗(yàn)室；11.不得外包、租賃科室；12.按衛(wèi)生部規(guī)定

6、設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科；13.無違法、虛假醫(yī)療廣告。同上，查上級衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院資料。行風(fēng)建設(shè)14.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)尢重大缺陷。隨機(jī)抽查100名出院病人滿意度，病人滿意度90%。城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生15.按照衛(wèi)生行政部門要求完成城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作。按照衛(wèi)生行政主管部門要求執(zhí)行。貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二類指標(biāo)項(xiàng)目內(nèi)容3檢查方法檢查結(jié)果1.床位使用率實(shí)瞅開放床位使用率不低于90%查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察。2.出院病人平均住院日三甲015天，三乙014天，二丙013天。查閱醫(yī)院有關(guān)資料。3.主要科室局級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）注：A為主任醫(yī)（技、護(hù)）師，B為副主任醫(yī)（技、護(hù)）師,C為主治醫(yī)（技

7、、護(hù)）師。科室二甲二乙二內(nèi)內(nèi)科8A4A4A外科8A4A4A婦產(chǎn)科2A1A1A兒科2A1A2B急診科1A1A2B重癥醫(yī)學(xué)科1A1B1B耳鼻咽喉科1A1B3C眼科1A1B2C口腔科1A1B2C中醫(yī)科1A1B2C皮膚科1A1B2C康復(fù)科1A1B2C病理科1A1B2C檢驗(yàn)科1A1B2C藥劑科1A1B2C麻醉科1A1B3C醫(yī)學(xué)影像科1A1B3C核醫(yī)學(xué)科1A1B1C輸血科1A1B1C院感科1B（專職）1B1C護(hù)理1A1B1B查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊和人事檔案，70附室達(dá)不到要求為不合格。衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室的可暫/、考核。項(xiàng)目內(nèi)容檢查辦法檢查結(jié)果4.床位主要專科分科數(shù)三甲：內(nèi)科、

8、外科床位數(shù)相加50%三乙方55%二丙方60%（按實(shí)瞅開放床位數(shù)）。查閱有關(guān)資料。5.住院病歷住院病歷合格率90%根據(jù)衛(wèi)生部病歷書與基本規(guī)范（2002年修訂版）190號文標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。6.醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修.為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院；.具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力口條件。查閱相關(guān)資料、文件和記錄。7.科研課題與成果三甲：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)國家級（或2項(xiàng)省部級）科研立項(xiàng)或2項(xiàng)省部級三等獎（或地廳級一等獎1項(xiàng)，或地廳級二等獎2項(xiàng)）以上成果；三乙：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)省部級（或2項(xiàng)地廳級）科研立項(xiàng)或2項(xiàng)地廳級三等獎以上成果；二丙：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)地廳級獎以上成果。查閱有關(guān)文件、證書和資料。8.完成指令性任務(wù)與

9、縣級醫(yī)院建立對口支援和協(xié)作關(guān)系，參加突發(fā)性衛(wèi)生緊急救援工作，參加所在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)急救網(wǎng)絡(luò)等，完成率達(dá)100%查閱有關(guān)資料。9.衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)三甲：碩士以上方30名（其中博士5名）；三乙：碩士以上方10名；二丙：碩士以上方5名。查閱有關(guān)文件、證書和資料。10.外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理外聘專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。本區(qū)域外聘人員報(bào)同級衛(wèi)生行政部門審查備案；外區(qū)域外聘人員報(bào)同級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)；所用外聘人員符合國家勞動人事制度規(guī)定。查閱有關(guān)文件、證書和資料。11.技術(shù)準(zhǔn)入開展的醫(yī)療技術(shù)符合衛(wèi)生部門準(zhǔn)入許可。查閱有關(guān)文件、證書和資料。12.醫(yī)療收費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r標(biāo)

10、準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)。實(shí)地調(diào)查。13.藥品政策1.藥品收入比例045%2.藥品執(zhí)行國家集中招標(biāo)政策；3.無不合格藥品。查閱有關(guān)資料，實(shí)地抽查。14.信息管理醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求。查閱有關(guān)資料，實(shí)地抽查。貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三類指標(biāo)項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理200（一）依法執(zhí)業(yè)251.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章10.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；.醫(yī)院應(yīng)及時進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗(yàn)等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；不得超范圍開展診

11、療活動。.抽查10-20名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；.查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣5分；.未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制8.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)；.醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行。.醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣1分；.抽考10名行政、醫(yī)

12、務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人不合格扣1分。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)7醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療規(guī)范、常規(guī)。隨機(jī)抽查抽查5個科室，1個科室未認(rèn)真執(zhí)行診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理25項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分1.管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿足管理工作需要5有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)（含繼續(xù)教育）、科研、人事、財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察、糾風(fēng)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用。查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功

13、能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)5在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科目內(nèi)，臨床科室后12個以上一級科目，其中：內(nèi)科有7個以上二級科目；外科有6個以上二級科目；婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科和產(chǎn)科；兒科有2個二級科目；設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)科有CCU病房；醫(yī)技科室：必設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、病理科、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科（血庫）、消毒供應(yīng)科（室）、營養(yǎng)科（室）；各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。實(shí)地查看科室設(shè)置缺一個科室扣0.5分；缺1個科室扣0.5分；1個科室/、具備開展正常工作的條件與設(shè)備扣0.5分。3.實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程3.院級領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)；.院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于

14、醫(yī)院管理；.院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)。.院級領(lǐng)導(dǎo)分，小明確的扣1分.抽查2位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間50%,或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6次的，扣2分；.院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣2分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分4.院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平3院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次市（州、地）級以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)。查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1人達(dá)不到要求扣1分。5.建立

15、院、科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎懲制度3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制定并實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；.醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施。.醫(yī)院與科室未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣2分；.醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)里、病人安全，扣1分；.抽查3個科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實(shí)獎懲制度，發(fā)現(xiàn)一個科室不落實(shí)，扣2分。6.制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施3.醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)戈IJ,經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；.醫(yī)院有年度工作計(jì)劃；.按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施。.無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過、

16、未向全院公布，各扣1分；.無年度工作計(jì)劃，扣2分；.未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求實(shí)施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣2分。7.全面推行院務(wù)公開工作，病人、職，對院務(wù)公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意3有院務(wù)公開工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開，每年開展病人、職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查、職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查，病人、職工對院務(wù)公開滿意度達(dá)到90%上，職，對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達(dá)到80%。.無院務(wù)公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開扣2分；.未按要求開展兩個滿意度調(diào)查，扣2分；.兩個滿意度未達(dá)到要求的不得分。（三）人力資源管理25項(xiàng)目分值評審

17、要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要8.醫(yī)院應(yīng)按實(shí)際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員；衛(wèi)技人員：床位1.12：1;病房護(hù)士：病房床位0.4：1;.醫(yī)院應(yīng)開設(shè)精神科或開展心理衛(wèi)生（咨詢）服務(wù)，從事心理治療等咨詢工作的人員應(yīng)接受專業(yè)崗前培訓(xùn)。.查3個科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未按實(shí)際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人員，一項(xiàng)/、符各扣2.5分；.未開展心理衛(wèi)生（咨詢）服務(wù)，扣2分，從事心理衛(wèi)生咨詢服務(wù)的技術(shù)人員未接受專業(yè)崗位培訓(xùn)，每人扣1分。2.聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5.建立和完善高、中、初三級衛(wèi)生專業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例應(yīng)成合理的寶塔形比例；.建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人

18、員梯隊(duì)建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；對衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。.學(xué)分達(dá)標(biāo)率90%.查閱衛(wèi)生專業(yè)人員資料，統(tǒng)計(jì)聘任的高中初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理扣1分，無崗位制度扣1分；.無制度，無年度計(jì)劃（包括培訓(xùn)時間安排）、總結(jié)、評估、無經(jīng)費(fèi)支持、學(xué)分管理不規(guī)范，各扣1分；.中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率v90咐口1分，達(dá)標(biāo)率v85%勺扣2分。3.重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先7.重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)應(yīng)符合醫(yī)院實(shí)際，高中初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例合理；.對重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持；.醫(yī)院應(yīng)建立重點(diǎn)?？茖W(xué)科

19、帶頭人選聘制度，重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人應(yīng)具備止高職稱或具有博士學(xué)位的副高職稱；重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人三年內(nèi)主持至少1項(xiàng)地廳級以上科研項(xiàng)目或以主持人身份狄至少一項(xiàng)地廳級成果獎，三年內(nèi)至少有1篇中華系列雜志或SCI論文發(fā)表，擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)。抽查3個重點(diǎn)?？?1個重點(diǎn)?？聘?、中、初三級醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例不呈寶塔形，扣1分；.醫(yī)院對重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)在人力、資金等方面，無傾斜政策和措施，扣2分；.醫(yī)院未制定重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度，扣2分；1個重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分4.實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配

20、置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價的制度和程序5.制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評聘分離，按崗聘用；.醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容；.主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）符合以卜要求：科室三甲三乙二丙內(nèi)科8A4A4A外科8A4A4A婦產(chǎn)科2A1A1A兒科2A1A2B急診科1A1A2B重癥醫(yī)學(xué)科1A1B1B耳鼻咽喉科1A1B3C眼科1A1B2C口腔科1A1B2C中醫(yī)科1A1B2C皮膚科1A1B2C康復(fù)科1A1B2C病理科1A1B2C檢驗(yàn)科1A1B2C藥劑科1A1B2C麻醉科1A1B3C醫(yī)學(xué)影像科1A1B3C核醫(yī)學(xué)科1A1B1C輸

21、血科1A1B1C院感科（專職）1B1B1C護(hù)理1A1B1B.醫(yī)院未全面實(shí)施崗位職務(wù)聘用制，扣2分；.醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，/、落實(shí)，扣1分；.查閱人事檔案，其中A為主任醫(yī)（技、護(hù)）師，B為副主任醫(yī)（技、護(hù)）師；.所列科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備一項(xiàng)/、符扣0.5分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分（四）醫(yī)療管理251.醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作8.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部門制度、職責(zé)，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，落實(shí)以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)的各項(xiàng)措施；.職能部門密切配合，及時解決

22、醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題。.醫(yī)務(wù)部（處、科）無工作制度、工作人員職責(zé)，各扣2分；制度和職責(zé)不以質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)，扣1分；不能體現(xiàn)對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)，扣2分；工作不完善或成效不明顯，扣1分；.檢查醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施，其他職能部門配合執(zhí)行情況，如財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。部門間配合不力，扣2分。2.建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力41.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；1.醫(yī)院未制定相關(guān)風(fēng)險預(yù)警方案，缺1項(xiàng)，扣2分；方梟不完善，扣1分；3.職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)

23、醫(yī)患關(guān)系3有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案，醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專門部門負(fù)責(zé)、多部門配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。無工作預(yù)案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對糾紛事件未提出整改措施進(jìn)行整改，扣2分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分4.制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定,有母乳喂養(yǎng)宣教室，對孕婦開展宣教工作；對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)4.有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行；.有母嬰同室，做到“早接觸、早吸吮、早開奶”和按需喂奶，病房內(nèi)無奶瓶奶嘴和奶粉等；.有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué)校，配備必要的設(shè)施、設(shè)備并開展宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦了解母孚L

24、喂養(yǎng)好處及技巧；.對醫(yī)務(wù)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識和技巧后培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄。檢查產(chǎn)科：.使用母乳代用品生產(chǎn)、銷售者贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等字樣，扣1分；.實(shí)地查看，無母嬰同室扣1分；病房內(nèi)有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。詢問醫(yī)護(hù)人員及產(chǎn)婦各1人，未實(shí)施“早接觸、早吸吮、早開奶”各扣1分；.實(shí)地查看產(chǎn)科門診、病房，無宣教室，扣2分；無設(shè)施、設(shè)備及宣教材料和記錄各扣1分；詢問門診孕婦2名，/、了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣1分；.對醫(yī)務(wù)人員無培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄，各扣1分；提問醫(yī)護(hù)人員各1名，未掌握母乳喂養(yǎng)知識1人扣1分。5.落實(shí)臨床科室POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對制度3臨床科室開展POCT實(shí)

25、驗(yàn)要有比對制度、定期（半年）開展比對。對開展POCT勺臨床科室進(jìn)行檢查，無制度扣1分，無比對記錄或記錄不完善扣1分，無結(jié)論或結(jié)論錯誤或無處理措施扣1分。6.執(zhí)行臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法后美規(guī)定3臨床科研實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告。抽查1-2個臨床科研實(shí)驗(yàn)室，發(fā)現(xiàn)臨床科研實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)和出具報(bào)告的不得分。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理251.傳染病管理7.建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；.有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；.感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定；.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。.無制度，或制度未得到有效落實(shí)，

26、各扣2分；.無專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，扣2分；未按規(guī)定報(bào)告，1例扣1分，無網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣1分；.感染性疾病科人員配備不合理，扣2分；人貝職貝不明確，扣1分；尢預(yù)檢分診，扣1分；無工作制度和流程，扣1分，預(yù)檢分診流程不合理扣0.5分；未配項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施，扣1分；4.對新發(fā)傳染病應(yīng)及時組織培訓(xùn)，每半年應(yīng)組織一次常規(guī)傳染病知識培訓(xùn)，未組織培訓(xùn)，扣2分；抽查5名感染性疾病科工作人員，未參加相關(guān)培訓(xùn)，對傳染病防治知識、技能、制度未掌握，每人扣1分。2.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練6.醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性

27、公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序；.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取；.工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%.相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個扣1分；.醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序，缺一項(xiàng)扣0.5分；.醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣1分；4.抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。1人/、掌握扣1分。3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)7.醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件；.醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備工作；.積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和

28、災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。.未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍扣2分；.應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不能滿足急救工作需求的，扣2分；.查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分，未完成醫(yī)療救治任務(wù)的，扣3分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分4.承擔(dān)政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)5.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)；.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。.根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣5分；

29、.實(shí)地查看健康教育情況；不落實(shí)，扣1分。（六）信息管理201.建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施5.有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)；.醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)戈IJ,依據(jù)規(guī)劃組織實(shí)施。.未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣1分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每白張床位少于0.5人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分；.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項(xiàng)規(guī)劃。無規(guī)劃扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分2.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范規(guī)定10信

30、息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，并具備如下功能模塊：（1）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計(jì)核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用約咨詢）；（3）經(jīng)濟(jì)管理部分（門急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理）；（4）綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)）。了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、

31、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用/、全，每缺一模塊扣1分（尢要求的如制劑管理除外）；每,模塊的子模塊不全的扣0.5分；無接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不圖，扣1分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣3分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分3.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施5.按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；.建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等）；.系統(tǒng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存

32、儲軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫，避免直接與互聯(lián)網(wǎng)連接。.現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；.檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣1分；.每缺一項(xiàng)扣1分。（七）財(cái)務(wù)與價格管理301.根據(jù)會計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理3按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會計(jì)崗位，從事會計(jì)工作的人員必須取得會計(jì)從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各

33、類掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。.查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定的財(cái)務(wù)部門14項(xiàng)主要職能，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣1分；沒有獨(dú)立的物價管理部門管理物價工作的，不得分；.財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫”不得分；.發(fā)現(xiàn)任用無會計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分2.按照會計(jì)法、醫(yī)院會計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析3按制度要求設(shè)置會計(jì)科

34、目、建立賬簿；會計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會計(jì)報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時記賬，日清月結(jié)；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。.抽查會計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按國家規(guī)定執(zhí)行，每1項(xiàng)扣1分；.現(xiàn)場盤點(diǎn)出納和抽查1個收費(fèi)崗位的庫存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣1分。現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣1分；.未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對賬的，扣1分；.抽查2個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個科室扣1分。3.按照預(yù)算法和財(cái)政部門關(guān)十預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科

35、學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析3醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。預(yù)算編制符合財(cái)政部門要求。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。.預(yù)算編制不符合國家及后關(guān)部門規(guī)定的，扣1分；.無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣1分；.無進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1分。4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本4醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會計(jì)控制制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。.未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣1分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；.未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣1分。實(shí)

36、施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣1分；.核查財(cái)務(wù)開支的審批流程管理及實(shí)施情況，工作流程不符合國家財(cái)務(wù)管理規(guī)定，扣1分；不能嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分5.建立重人經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整3對重大經(jīng)濟(jì)活動和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。查閱重大經(jīng)濟(jì)活動和項(xiàng)目有關(guān)資料，未建立重人經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣1分；制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各扣2分。6.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制3設(shè)置獨(dú)

37、立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作。無機(jī)構(gòu)、無配備專職審計(jì)人員不得分，無制度扣1分，查雷計(jì)工作方案、擊計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案，缺一項(xiàng)扣1分。7.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度3獎金分配符合國家政策，嚴(yán)禁科室承包、開單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。查閱醫(yī)院獎金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。8.建立價格管理科關(guān)制度

38、，嚴(yán)格醫(yī)約費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)約費(fèi)用5建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定。查閱有關(guān)資料，每缺1項(xiàng)扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項(xiàng)扣1分；未嚴(yán)格執(zhí)行價格庫及耗材加價率規(guī)定的各扣1分；三單不符的扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的扣1分。9.嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。3按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費(fèi)用清單。實(shí)地抽查3個科室，未提供規(guī)范的清單扣3分，清單未按規(guī)定要求填寫

39、扣1分，患者對發(fā)生費(fèi)用不了解的，一人扣1分。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理20項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分1.建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要4重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī)療場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要求。醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際需要，標(biāo)識不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。2.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目3醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣1分，未落實(shí)

40、，扣1分。3.購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可5購置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。抽查3臺50萬元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺尢可行性論證報(bào)告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設(shè)備檔案資料不齊全，扣1分。4.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)3設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%。未制定設(shè)備米購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺1項(xiàng)扣2分；制度不落實(shí)，扣1分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不

41、能正常使用的，扣1分。5.大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析5.醫(yī)院對大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等；.分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。.查閱醫(yī)院對大型設(shè)備（MRI、CK加速器、PEFCTECT）運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)1件大型設(shè)備無分析報(bào)告扣1分；.分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有美科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分6.后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要5.后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作聿的.建立二次供水定期清

42、洗、檢測制度，保證供水安全；.營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求提供治療飲食，滿足治療需要。.實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣1分；.沒有制定二次供水定期清洗、檢測制度，并開展定期檢測的扣1分；.醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣2分，通過病人座談了解飲食種類、質(zhì)量，不能滿足病人需要，扣1分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)520（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織251.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全10.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會。（包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、約事管理委員會等）；.設(shè)置醫(yī)療

43、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按500張床位不少于6人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.7人的標(biāo)準(zhǔn)配備；.各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。.必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個扣1分；醫(yī)療質(zhì)量管埋組織職責(zé)不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作各扣1分；.無質(zhì)量管理專職人員或人員配備未達(dá)標(biāo)的扣3分；.隨機(jī)抽查3個科室，未成立質(zhì)控小組，每發(fā)現(xiàn)一個科室扣1分；.隨機(jī)考核3個科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責(zé)，扣1分。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作4.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)

44、量管理的工作制度；.每季度至少由院長主持召心次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議；.每季度應(yīng)開展院長行政查房，及時研究解決相關(guān)問題。.未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；.缺1次，扣1分；.缺1次，扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分3.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理7科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實(shí)整改。抽查3個科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析，每個科室扣1分。4.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)

45、任追究制4醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，（醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤）。未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣4分。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)401.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施5醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施，通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣2分；每月未組織實(shí)施檢查，扣2分；未定期進(jìn)行分析、評價、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣3分。2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病

46、例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患15.醫(yī)院制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。.缺1項(xiàng)核心制度，扣2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣1分；.抽考10-20位醫(yī)務(wù)人員，了解各級醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣1分；.抽查內(nèi)外科歸檔病歷各6份、3個科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分

47、3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理5醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。.查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；.現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣2分。4.加強(qiáng)全貝質(zhì)重和女全教育，牛固樹立質(zhì)里和女全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo)15.醫(yī)院制定“二基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)員工質(zhì)量和安全意識教育；.醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“二基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)。.未建立“二基”訓(xùn)1練和崗前培訓(xùn)制

48、度的，各扣3分；.醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“二基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查3個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分；.現(xiàn)場考核15名務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各5人）“二基”掌握水平，1人不合格扣2分。（三）醫(yī)療技術(shù)管理251.醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定3制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。.查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣3分，制度不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)開展1項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目的扣3分；.未建立新醫(yī)療技術(shù)管理檔案，扣2分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法

49、扣分理由扣分得分2.具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)里時，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評估，符合要求方可重新開展3.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案；.當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方噪，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。.查3-5項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未制定安全方案，扣1分；安全方案/、落實(shí)，扣1分；.當(dāng)情況發(fā)生改變時，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施扣1分。3.對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和

50、評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?.醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價，并有相應(yīng)的文字記錄資料；.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度；.建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。.醫(yī)院建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。.查3-5項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；.根據(jù)開展新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無采取相應(yīng)

51、措施扣1分；.未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣2分；未組織實(shí)施扣1分；.發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全扣1分。4.進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理學(xué)原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用3.有醫(yī)療技術(shù)科研審批制度并符合衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法；.在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；.科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。.無醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣1分；發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)技術(shù)未審批，扣1分；.未向醫(yī)療技術(shù)科研對象實(shí)施知情問息制度扣1分；.發(fā)現(xiàn)1例科研項(xiàng)目向患者收取相關(guān)費(fèi)用扣1分。項(xiàng)目分值評

52、審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分5.有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科131.重點(diǎn)?？普妓幸患墝I(yè)數(shù)的比例20%2.重點(diǎn)專科應(yīng)同日滿足卜列6個條件中的4個，否則不計(jì)：每個?？拼参?0張；重點(diǎn)?？扑_展的技術(shù)項(xiàng)目不低于規(guī)定項(xiàng)目（見附件：技術(shù)項(xiàng)目）的80%近三年來后省、部級及以上的科研立項(xiàng)或成果；擔(dān)任同級專業(yè)委員會常委以上或上一級專業(yè)委員會委員以上職務(wù)；近三年來有中華系列雜志或SCI論文發(fā)表。每少1個重點(diǎn)專科扣3分。（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3301.非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)35.住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；.持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控

53、與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個科至，母個科至抽查3份運(yùn)行病歷通過病歷進(jìn)行綜合評價各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項(xiàng)扣5分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分2.手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)35.住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；.持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；.實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；.嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；.圍手術(shù)期管理措施到位；.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；.加

54、強(qiáng)“二次手術(shù)”管理。抽查外科系統(tǒng)3個科室，每個科至抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員1.通過病歷進(jìn)行綜合評價各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項(xiàng)扣3分。發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案耒報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分；無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；手術(shù)待床日應(yīng)3天，每超過一天扣0.5分；.現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人耳、了解扣1分。.建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因

55、分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。3.門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20(1)依據(jù)工作量及需求，合理女排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量9門診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù)，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占60%o門診每位醫(yī)師每小時平均診治病人數(shù)超過10名，扣2分；每天門診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上人員少于60%扣4分。(2)門診醫(yī)療義書書寫規(guī)范9嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫合格率90%抽查5名留觀病人，無病歷每例扣3分；抽查20份門診病歷，合格率低于90%扣4分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分(3)建立傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度2嚴(yán)格

56、執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。查資料，無預(yù)檢分診制度，扣1分，無報(bào)告制度，扣1分。4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)25(1)專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨(dú)立工作能力4.急診科升-級臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；.急診科固定人員75%應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。.查急診各科排班表，缺一個必備專業(yè)，扣2分;.查人事科資料和急診排班，急診科固定人員V75%扣1分；發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急診工作，1人扣1分。(2)建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、后效。急診留觀時間/、應(yīng)超過72小時6.制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色

57、通道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；.急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門刖平道通暢；.設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)(清創(chuàng))室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%手術(shù)床1張；.設(shè)置急診藥房，提供24小時服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求(因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證1小時內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時到位，開后相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查)；.檢驗(yàn)、放射、CK超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；.急診留觀病人不得超過72小時；.危重病人

58、收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。.急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場考核5位急診工作人員對制度與預(yù)案的知曉程度，1人不合格扣1分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通，有推諉急診病人的情況不得分；.急診門前回車道/、暢，扣1分；.急診未設(shè)置必要的功能區(qū)，1項(xiàng)扣1分，各區(qū)域標(biāo)志不醒目，扣1分；觀察床設(shè)置少于核定床位的3%扣1分；無手術(shù)床，扣1分;.急診藥房不能保證滿足急診患者的醫(yī)療需求扣1分；.查排班表，檢驗(yàn)、放射、CK超聲、輸血等醫(yī)技部門1個科室不能為急診科提供全天24小時服務(wù)，扣2分；.查急診留觀病人，超過72小時，1例扣1分；.危重病人收住院沒有專車、專人護(hù)送，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)檢查方法

59、扣分理由扣分得分(3)急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較局4.急診會診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車10分鐘出車；.危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；.搶救成功率80%.實(shí)地抽查，急會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應(yīng)器械，扣1分；救護(hù)車出車超過10分鐘扣2分；.危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣1分；.搶救成功率v80%扣1分。(4)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容4.觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫；.搶救登記完善，各種搶救措施及時記錄；.開展質(zhì)量監(jiān)控活動，確保醫(yī)療安全

60、。.查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，記錄/、及時，每份扣1分；記錄不規(guī)范，每份扣1分；.急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項(xiàng)扣1分；.查急診質(zhì)量管理記錄，未開展質(zhì)量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。(5)急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用7.急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，床邊X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備后產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇(包括徒手心