1、水、鈉代謝紊亂概述水、鈉代謝紊亂概述生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)體液容量與分布Volume & distribution水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié) Balance of water and electrolyte metabolism體液的電解質(zhì)組成Composition of electrolytes（Water and electrolytes balance）第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝水、鈉紊亂生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)體液容量與分布水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)體液的一、體液容量及其分布體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同 成人（男） 婦女 新生兒 老年人TBW 60 50-55 80 52 *體液總量占體重的百分比

2、：TBW;細(xì)胞內(nèi)液, ICF; 細(xì)胞外液, ECF 組織間液和血漿水、鈉紊亂Interstitial fluid15 14 40 20Plasma 5 4 5 5 ICF 40 35 35 27ECF 20 18 45 25一、體液容量及其分布體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同 （ICF）（ECF）（Interstitial fluid）（Plasma）水、鈉紊亂（ICF）（ECF）（Interstitial fluid）二、體液的電解質(zhì)組成（Composition of electrolyte in body fluids） Compartmental concentration (mE

3、q/L) 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽離子 Na+ 142 140 10 K + 5 5 150 Ca2+ 5 5 0.0001 Mg2+ 3 3 40 Total 155 153 200陰離子 Cl 103 112 3 HCO3 27 28 10 HPO42 2 4 142 SO42 1 2 5 Organic acid 6 6 Protein(Pr ) 16 1 40 Total 155 153 200二、體液的電解質(zhì)組成（Composition of elec滲透壓高滲透壓低H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O 如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同

4、，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙 轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱為滲透壓。 通常血漿滲透壓在280-310mmol/l=2（Na+ +K + ）+葡萄糖+尿素氮（單位均為mmol/l）。 水、鈉紊亂【滲透壓】（Osmotic pressure）滲透壓高滲透壓低H2O細(xì)胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)三、水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balance of water and electrolyte metabolism水、電解質(zhì)紊亂細(xì)胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)三、水與水、電解質(zhì)紊亂血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)Hydrostatic pressure and o

5、smotic pressure are the forces that determine transport of fluid in and out of capillaries.細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)Exchange of fluid between the cytoplasm and the interstitial space is driven by osmotic gradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水、電解質(zhì)紊亂血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液體的交換體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)(Regulation of body fluid and el

6、ectrolyte balance)水、電解質(zhì)紊亂【水的攝入與排除】成年人日需水量約1500-2500ml（生理需要量1500ml）。體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂【水的攝入與排除】包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)抗利尿激素（ Antidiuretic hormone，ADH） 血漿滲透壓(280mmol/L) 視上核滲透壓感受器（+） 血容量減少 容量感受器（+）疼痛不適、緊張, 血管緊張素II ADH output 腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸血清鈉濃度 口渴中樞（+） 渴感 有效循環(huán)

7、血量 血管緊張素II 喝水增加 細(xì)胞外液渴感(Thirst) 水、電解質(zhì)紊亂血漿滲透壓調(diào)節(jié)（Regulation of plasma osmolality）抗利尿激素（ Antidiuretic hormone，A心房利鈉因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP） 血容量和血壓 腎素分泌對(duì)抗AGT的縮血管作用、 心房心肌細(xì)胞分泌ANF 抑制 醛固酮的分泌拮抗其滯鈉作用水、電解質(zhì)紊亂血容量的維持調(diào)節(jié)（Regulation of Blood volume）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）心房利鈉因子（ANF; Atrial Natriureti 鈉日需

8、要量約4.5g，主要來自食鹽，主要經(jīng)腎排出。 腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance) ECF 45%ICF 10%Bone 45%正常血清鈉濃度: 135145mmol/L 一 機(jī)體的鈉平衡調(diào)節(jié)（Regulation of sodium Balance） 人體含鈉總量：40-50mmol/kg，其中60%是可以交換的，40%不可以交換，結(jié)合于骨骼的基質(zhì). 水、電解質(zhì)紊亂 鈉日需要量約4.5g，主要來自食鹽，主要經(jīng)腎排出。第二第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance) 一 低

9、鈉血癥：血清鈉小于135mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可正常、增高或降低。1.缺鈉性低鈉：最常見，即低滲性失水、血清鈉降低、體內(nèi)總鈉和細(xì)胞內(nèi)鈉量減少。2.稀釋性低鈉：即水過多、總鈉量正?；蛟黾樱?xì)胞內(nèi)液和 血清鈉濃度降低，3.轉(zhuǎn)移性低鈉：少見、機(jī)體缺鈉時(shí)，鈉從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)，總鈉量正常、細(xì)胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。水、電解質(zhì)紊亂第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance) 4.特發(fā)性低鈉：多見于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期，也稱消耗性低鈉，可能是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)

10、分解消耗、細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低、水有細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外。5.假性低鈉：見于嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等6.腦性鹽耗損綜合征：由于下丘腦或腦干損傷導(dǎo)致下視丘腦與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，血鈉、氯、鉀降低，尿中含量增高。水、電解質(zhì)紊亂第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance) 低鈉血癥主要可造成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。1.根據(jù)血鈉濃度分類：輕度（mild）低鈉血癥

11、：血鈉130135mmol/L；中度（moderate）低鈉血癥：血鈉125129mmol/L；重度（profound）低鈉血癥：血鈉125mmol/L。2根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：急性低鈉血癥48h，慢性低鈉血癥48h。如果不能對(duì)其分類，除非有臨床或病史證據(jù)，則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥。急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。3.根據(jù)癥狀分類：中度癥狀：惡心，意識(shí)混亂，頭痛；重度癥狀：嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作，昏迷（Glasgow評(píng)分8分）水、電解質(zhì)紊亂 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of flu低滲性缺水 機(jī)體缺水、缺鈉，而且失鈉多于失水，體液容量減少的同時(shí)，血 清鈉濃度130mmol

12、/L(130mEq/L)，血漿滲透壓280mmol/L。低滲性缺水 ：缺鈉性低鈉低滲性缺水低滲性缺水 ：缺鈉性低鈉 腎外失鈉（Extrarenal factors） 消化液大量丟失（Water and sodium loss through GI tract） 大量出汗（而只補(bǔ)充水） （Water and sodium loss through the skin）體液大量在體腔內(nèi)積聚 （Collection of the fluid in peritoneal cavity） 1. 病因和發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenal f

13、actors腎性失鈉Renal factors低滲性缺水 腎外失鈉（Extrarenal factors） 血容量減少后腎臟重吸收水增多（ADH）腎外性原因 丟失等滲或低滲性體液 腎性原因 經(jīng)腎失鈉或同時(shí)失水過多 治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉低滲性脫水低滲性脫水腎性失鈉（Renal factors ） 限制鈉鹽攝入或長期大量用排鈉利尿藥慢性腎疾病 急性腎衰多尿 Addison病 腎臟重吸收H2O、Na+減少 血容量減少NormalInterstitial fluidIntracellular fluidPlasma2對(duì)機(jī)體影響（Effects on body）體液變動(dòng)（Water will shif

14、t from ECF to ICF）失鈉失水 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)水分 細(xì)胞外液低滲性脫水NormalInterstitial fluidIntrac 輕度失水：每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉135-130mmol/l）血壓可在100mmhg以上，患者有疲乏、無力、手足麻木，無口渴、尿量無明顯減少，尿鈉低或測(cè)不出） 中度失水：每公斤體重缺鈉8.5-12mmol（血漿鈉130-120mmol/l）血壓可降至100mmhg以下，患者還可伴有惡心嘔吐、肌肉痙攣、脈搏細(xì)速靜脈下陷及直立位低血壓，尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯）低滲性脫水 。重度失水：每公斤體重缺鈉

15、12.8-21mmol（血漿鈉120mmol/l以下）血壓可降至80mmhg以下，體溫低、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)，患者神志淡漠、肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)木僵或昏迷等腦細(xì)胞水腫的表現(xiàn)。 低滲性脫水 治療： 積極治療原發(fā)病，避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等，補(bǔ) 液補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算，補(bǔ)鈉量可參考以下公式1.補(bǔ)鈉量=（125mmol實(shí)測(cè)血鈉值mmol）體重kg 0.6，2.補(bǔ)鈉量=（142mmol實(shí)測(cè)血鈉值mmol）體重kg 0.2，對(duì)于無癥狀的輕度低鈉血癥，可參考上述公式，先給計(jì)算量的1/2，一般在24-48小時(shí)補(bǔ)足。若同時(shí)存在脫水和異常繼續(xù)損失

16、（如腹瀉、嘔吐等），可將糾正脫水和補(bǔ)充正常及異常繼續(xù)損失所需溶液分別計(jì)算共同給予。中重度脫水伴循環(huán)障礙者需先擴(kuò)容，抗休克，然后給予高滲鹽水、一般3%鈉鹽100-150ml/h靜脈輸注，血清鈉恢復(fù)到125-130mmol/L,一般每小時(shí)提高1mmol/L,還需糾正酸中毒和補(bǔ)鉀。高滲性脫水 治療：高滲性脫水 治療： 癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥 第一小時(shí) ： 150ml3%鈉鹽 靜脈輸注20min以上，20min后復(fù)測(cè)血鈉 可重復(fù)輸注 至血鈉升高超過5mmol/l 1h后癥狀改善： 0.9%NS靜滴直至開始病因治療， 第一個(gè)24h血鈉上升10mmol/l 隨后每日血鈉上升8mmol/l 目標(biāo)：血鈉130mm

17、ol/l 復(fù)測(cè)血鈉：6h 12h qd高滲性脫水 治療：高滲性脫水 治療： 1h后癥狀無改善： 繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h 停止輸注3%鈉鹽： 癥狀改善 血鈉增加10mmol/l 血鈉130mmol/l 輸注3%鈉鹽期間每4小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉 高滲性脫水 治療：高滲性脫水 治療： 1h后癥狀無改善： 繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h 停止輸注3%鈉鹽： 癥狀改善 血鈉增加10mmol/l 血鈉130mmol/l 輸注3%鈉鹽期間每4小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉 高滲性脫水 治療：高滲性脫水 治療： 無中重度癥狀的急性低鈉血癥 糾正誘發(fā)因素 如果急性血鈉下降10mmol/l， 單次靜

18、脈輸注3%鈉鹽150ml（或等量）20min 復(fù)測(cè)血鈉：4h 高滲性脫水 治療：高滲性脫水 二、水中毒（Water intoxication） 由于水過量、細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，血清鈉稀釋而降低， 并導(dǎo)致包括稀釋性低鈉血癥在內(nèi)的一系列病理生理改變。 水、電解質(zhì)紊亂 病因與發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism） 1攝入過多的水 2ADH分泌過多 二、水中毒（Water intoxicatio ADH分泌不當(dāng) 有效循環(huán)血量減少 ADH分泌異常增多綜合征（SIADH） 下丘腦疾?。X炎、腦腫瘤 ）、ADH異位分泌（肺燕麥細(xì)胞癌 ）水、電解質(zhì)紊亂其它原因 疼痛、惡心和情緒應(yīng)激 腎上腺皮質(zhì)

19、功能 鹽皮質(zhì)激素 ADH 外源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素) 水中毒3. 腎排水功能減退 水、電解質(zhì)紊亂其它原因3. 腎排水功能減退水、電解質(zhì)紊亂4. 低滲性缺水治療不當(dāng) 低滲性脫水 水中毒 大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）。急性重度水中毒腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者的生命。CNS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。 水中毒對(duì)機(jī)體的影響 細(xì)胞外液滲透壓 H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞水腫水、電解質(zhì)紊亂4. 低滲性缺水治療不當(dāng)輕度和慢性水中毒 水、電解質(zhì)紊亂4. 低滲性缺水治療不當(dāng) 低滲性脫水 水中毒 大量補(bǔ)充不含電

20、解質(zhì)的液體輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）。急性重度水中毒腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者的生命。CNS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。 水中毒對(duì)機(jī)體的影響 細(xì)胞外液滲透壓 H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞水腫水、電解質(zhì)紊亂4. 低滲性缺水治療不當(dāng)輕度和慢性水中毒 治療： 1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當(dāng)服用 袢利尿劑。 2.重癥患者除限水 、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液 快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采 用血液超濾治療 高滲性脫水 治療：高滲性脫水 治療： 1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適

21、當(dāng)服用 袢利尿劑。 2.重癥患者除限水 、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液 快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采 用血液超濾治療 高滲性脫水 治療：高滲性脫水 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance) 二：高鈉血癥：血清鈉大于145mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可增高、正?；蚪档?。 1.濃縮性高鈉血癥：即高滲性失水、最常見。體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度增高，見于單純性失水或失水大于失鈉時(shí)。2.潴鈉性高鈉血癥：較少見，主要見于腎排鈉減少或鈉入量過多如右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水、急慢性腎衰、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱腦外

22、傷、補(bǔ)堿過多等。 水、電解質(zhì)紊亂 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of flu 1常見病因： 水的丟失超過鈉的丟失 腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液。 腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿。 高滲性缺水（Hypertonic dehydration） 機(jī)體缺水、缺鈉，而且失水多于失鈉，體液容量減少的同時(shí)， 血清鈉濃度145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓310mmol/L。 高滲性脫水 1常見病因： 高滲性缺水（Hy2機(jī)體的影響（Effects on body）口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓 滲透壓感受器（+）血容量 AGTII 口渴中樞（+） 高滲性脫水 唾液分泌 口腔咽喉部干燥 口渴水、電解質(zhì)紊亂高滲性脫水 水源斷絕、不能或不會(huì)飲水 單純失水 喪失低滲液 渴感喪失 水?dāng)z入不足2機(jī)體的影響（Effec