1、高血壓常見不合理用藥分析上海市高血壓研究所 李華 高平進(jìn)高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運用高血壓藥物時存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運用高血壓藥物時存在誤區(qū)。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。1、對降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不

2、夠降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當(dāng)?shù)膫€體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。老年人有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡60歲的老年高血壓患者的首選用藥。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效C

3、CB；急性冠脈綜合征時應(yīng)選用受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。心力衰竭癥狀較輕者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。藥物禁忌證同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果藥物禁忌證有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；23度房室傳導(dǎo)

4、阻滯者應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；藥物禁忌證充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時暈厥發(fā)作。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時還可減少

5、副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。藥物聯(lián)合選用不當(dāng)同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對外周血管的擴(kuò)張作用相對較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。受體阻滯劑和ACEI由于受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血

6、壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。ACEI+ARB曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂

7、版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）共同發(fā)布了成人高血壓治療指南的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“

8、受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他受體阻滯劑。2009年b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國專家共識認(rèn)為，受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、1受體選擇性較高或兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。至于受體

9、阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。4、忽視血壓參數(shù)變化有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險所帶來的獲益，但臨床有時忽

10、略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥23次，每日單次給藥的做法肯定是不

11、合理的。此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點也應(yīng)改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達(dá)標(biāo)很重要；盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；個體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。6、忽略高血壓患者的其他危險因素 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注