1、無(wú)創(chuàng)通氣模式及參數(shù)解讀武漢大學(xué)中南醫(yī)院程真順第1頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)原理圖第2頁(yè)供氣模板渦輪機(jī) 依靠渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速改變，完成吸呼氣壓改變，高峰流速要求180L/min以上，流速瞬時(shí)提升，漏氣賠償保障電磁閥或主板控制吸呼氣壓快速轉(zhuǎn)變第3頁(yè)病人每次呼吸努力程度改變很大時(shí)當(dāng)病人有不一樣通氣需求時(shí)保持人機(jī)同時(shí)是非常困難在漏氣情況下保持人機(jī)同時(shí)是非常困難病人呼吸節(jié)律頻繁改變時(shí)病人日間和夜間通氣情況不一樣時(shí)出現(xiàn)非預(yù)料之漏氣不停增大管道漏氣無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中漏氣是不可防止無(wú)創(chuàng)通氣療效關(guān)鍵：人機(jī)同時(shí)第4頁(yè)漏氣賠償算法是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)關(guān)鍵漏氣狀態(tài)下維持壓力穩(wěn)定漏氣狀態(tài)下確保人機(jī)同時(shí)正確識(shí)別、準(zhǔn)確及時(shí)賠償PFtt0（5）0（10）第

2、5頁(yè)Auto-Trak關(guān)鍵內(nèi)容Auto-Trak自動(dòng)漏氣賠償流量賠償基線調(diào)整自動(dòng)追蹤靈敏度呼氣切換吸氣觸發(fā)第6頁(yè)在急性呼吸衰竭中指征急性I型呼衰（ARDS、CPE） 氧合指數(shù)：PaO2/FiO2 120-150 200 300急性II型呼衰（AECOPD） PH： 7.20 7.25 7.35插管考慮插管NIV氧療插管考慮插管NIV氧療第7頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式單水平CPAP (continuous positive airway pressure) 雙水平（BiPAP）S/T(spontaneous/time) PC (pressure controlled)AVAPS(average vol

3、ume assured pressure support)AVAPS-AE (AVAPS+autoEPAP)第8頁(yè)CPAP原理及作用原理：吸氣、呼氣維持同一個(gè)壓力，完全自主呼吸，同步性好。作用：肺泡復(fù)張、改善V/Q失調(diào)，降低分流，增加功能殘氣量，改善氧合作用。應(yīng)用：可用于低氧血癥患者。5cm H2OTimePressure第9頁(yè)由心源性肺水腫造成急性呼衰患者實(shí)施雙水平NIV或CPAP治療。 (強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)水平)心源性肺水腫IPPVPEEP冠脈供血改善第10頁(yè)心源性肺水腫：CPAP還是Bipap？就當(dāng)前證據(jù)總結(jié)表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，這兩種干預(yù)辦法都有顯著治療價(jià)值，治療效果來(lái)說(shuō)，沒(méi)有依據(jù)證實(shí)

4、兩種方式中某一個(gè)顯著優(yōu)于另一個(gè)，從實(shí)際應(yīng)用中來(lái)看，CPAP較Bipap具備更簡(jiǎn)單操作技術(shù)、更加好同時(shí)性以及更低廉醫(yī)療費(fèi)用等潛在優(yōu)勢(shì)第11頁(yè)心源性肺水腫(CPE)首選CPAP模式CPAP=10cmH2O (8-15cmH2O)FiO2: SpO2=94%ST模式EPAP=8-12cmH2O IPAP=10-20cmH2O 每次增加2H2O，直到Ve=8ml/kg 壓力上升時(shí)間：1-2檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒CPAP優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需人機(jī)同時(shí)，漏氣時(shí)不干擾呼吸機(jī)工作和不會(huì)造成人機(jī)不一樣時(shí)，耐受性好，但輔助通氣效果較差存在有高碳酸血癥患者第12頁(yè)我們提議對(duì)術(shù)后呼衰患者進(jìn)行NIV治療。(有條件提議，中等證

5、據(jù)水平。)有證據(jù)表明，這兩種方式都能有效地改進(jìn)術(shù)后ARF患者臨床結(jié)果，尤其是腹部、胸部以及心臟心臟手術(shù)后患者。NIV降低了插管率、院內(nèi)感染率、住院時(shí)間、發(fā)病率和死亡率。ERS/ATS官方臨床應(yīng)用指南術(shù)后呼衰第13頁(yè)術(shù)后呼衰：CPAP還是Bipap？CPAP和bilevel NIV都能對(duì)術(shù)后呼吸衰竭病理生理機(jī)制起到作用。CPAP與EPAP（BiPAP時(shí)）作用一樣第14頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式雙水平（BiPAP）S/T(spontaneous/time) PC (pressure controlled)AVAPS(average volume assured pressure support)AVAP

6、S-AE (AVAPS+autoEPAP)第15頁(yè)存在慢性高碳酸血癥COPD患者發(fā)生急性加重時(shí)，若無(wú)酸中毒表現(xiàn)，不提議使用NIV， (有條件提議，低證據(jù)水平。)我們提議對(duì)于因AECOPD造成急性呼衰或慢性呼衰急性加重且PH=94%假如患者有慢性支氣管炎和（或）高碳酸血癥，注意監(jiān)測(cè)PaCO2第33頁(yè)高碳酸血癥：例AECOPDEPAP=4-6cmH2O IPAP=EPAP+PSPS=8-10cmH2O 每次增加2H2O，直到Ve=6-8ml/kg 抵消AECOPD iPEEP來(lái)平穩(wěn)吸氣做功 讓過(guò)分工作肌肉“松弛，降低呼吸肌疲勞” FiO2=SpO2在88-93% 神經(jīng)肌肉疾病患者，壓力不宜太高（可

7、能會(huì)造成通氣過(guò)分出現(xiàn)呼吸性堿中毒），COPD患者往往需要較高壓力。第34頁(yè)定義：觸發(fā)吸氣后壓力到達(dá)目標(biāo)壓力時(shí)間。目標(biāo)：滿足初始流速需求，降低呼吸做功。現(xiàn)象：氣流太沖不舒適，氣流不足吸氣費(fèi)勁。調(diào)整：AECOPD：快，1檔 神經(jīng)肌肉疾病、肥胖低通氣：慢：3檔注意：太短可能 使患者耐受性差（有NIV失敗危險(xiǎn)），應(yīng)意即檢驗(yàn)患者舒適度Rise time（壓力上升時(shí)間）第35頁(yè)壓力上升時(shí)間對(duì)吸氣做功影響Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RES

8、PIRATORY CARE AUGUST VOL 51 NO 8壓力上升時(shí)間逐步變短流 速氣道壓力食道內(nèi)壓潮 氣 量壓力上升時(shí)間逐步變短，流速加緊，氣道壓力波形變成方波，食道內(nèi)壓降低，患者吸氣做功降低，潮氣量增加。第36頁(yè)壓力延遲上升 是一個(gè)提升舒適性性能設(shè)置，在設(shè)定時(shí)間過(guò)程中漸進(jìn)性將目標(biāo)壓力支持輸送給患者。設(shè)定參數(shù)：時(shí)間公式：初始EPAP=（EPAP+4)/2 初始IPAP=初始EPAP（IPAPEPAP）舉例： Ramp 起始?jí)毫? 4cmH2O 時(shí)間： 35min 目標(biāo)IPAP： 14cmH2O EPAP: 7cmH2O 設(shè)置壓力延遲上升（Ramp）開啟35Min4cmH2O0cmH2O

9、7cmH2O14cmH2O壓力延遲上升（Ramp)搶救需關(guān)閉第37頁(yè)在S/T和PC模式下需要設(shè)定后備頻率一旦到達(dá)后備頻率設(shè)定呼吸周期，馬上給與后備通氣T。普通設(shè)定12-20次。f（后備頻率）第38頁(yè)在S/T模式下，成年人Ti可設(shè)0.8-1.2秒，盡可能靠近自主呼吸吸氣時(shí)間。Ti（吸氣時(shí)間）I/T%=33%為正常吸呼比1:2。慢性阻塞性肺病（COPD）患者 I/T%提議設(shè)為低于33%（如25%，也就是1:3），方便患者有充分呼氣時(shí)間讓肺部排空。肺纖維化患者I/T%提議設(shè)為高于33%（如50%，也就是1:1）。方便氧氣交換時(shí)間延長(zhǎng)，有利于提升氧飽和度，改進(jìn)缺氧。第39頁(yè)吸氣靈敏度（ISNS） IS

10、NS越靈敏則患者觸發(fā)呼吸機(jī)所需呼吸功（吸氣強(qiáng)度）就越小，患者就會(huì)越輕松，假如出現(xiàn)自動(dòng)觸發(fā)，能夠適當(dāng)減低靈敏度； 重癥呼衰患者吸氣能力弱，需要使用較靈敏吸氣觸發(fā); 定時(shí)能夠使用稍大吸氣觸發(fā)量使患者得到吸氣鍛煉。 Auto-Trak第40頁(yè)呼氣靈敏度（ESNS） 保持吸氣壓力恒定，當(dāng)吸氣流速降低到最高峰流速某一百分比時(shí)呼氣轉(zhuǎn)換，多以25%峰流速進(jìn)行呼氣轉(zhuǎn)換； 呼氣靈敏度6檔峰流速值為：140%, 230%， 325%, 420% , 515%, 610%； 提升ESNS, 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)提升血氧濃度及潮氣量，適當(dāng)提升ESNS可逐步降低患者呼吸頻率； 假如患者感覺吸氣還不夠，呼吸機(jī)就轉(zhuǎn)為呼氣，那么靈敏度就太高，應(yīng)該適當(dāng)降低，選擇較大數(shù)字；假如患者有呼氣頂感覺，那么靈敏度就太低，應(yīng)該提升靈敏度，選擇較小數(shù)字。第41頁(yè)呼氣靈敏度與吸氣時(shí)間關(guān)系第42頁(yè)吸氣靈敏度：第43頁(yè)撤機(jī)流程Respir Care . Vol. 49 (1):72-89否繼續(xù)給予NPPV治療是否符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)？ 臨床穩(wěn)定 RR 24 HR 7.35 SpO2 90% on 50% 如患者狀態(tài)不穩(wěn)定，考慮氣管插管否是按原參數(shù)重新應(yīng)用呼吸機(jī)治療是試驗(yàn)性停機(jī)，給予氧