1、恙(Yang) 蟲 病Tsutsugamushi Disease第一頁，共二十九頁。醫(yī)療糾紛(Fen)案例兩年前，廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，住院2周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細體格檢查，發(fā)現(xiàn)焦痂，后確診為恙蟲病，但為時已晚，患者最后死于多臟器衰竭。患者家屬把第一家醫(yī)院告上法庭。如何避免類似醫(yī)療糾紛發(fā)生？第二頁，共二十九頁。恙 蟲(Chong) 病一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)四 發(fā)病機理五 病理解剖六 臨床表現(xiàn)七 實驗室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預(yù) 防 第三頁，共二十九頁。概(Gai) 述叢林斑疹傷寒（Scrub t

2、yphus)，急性自然疫源性傳染病病原體： 恙蟲病立克次體傳染源： 鼠類傳播媒介：恙螨臨床特征：發(fā)熱 焦痂（或潰瘍） 淋巴結(jié)腫大 皮疹 第四頁，共二十九頁。 病 原(Yuan) 學(xué)(Etiology)恙蟲病立克次體 ( Rickettsia tsutsugamushi ) 形態(tài)：雙球形 革蘭染色陰性 寄生條件：活細胞內(nèi)病原體分離：血液 淋巴結(jié) 焦痂 骨髓抗 原 性：各株間有差異 致病性不同 與變形桿菌OXk有共同抗原抵 抗 力：弱 對氯霉素， 四環(huán)素敏感第五頁，共二十九頁。流 行 病(Bing) 學(xué)(Epidemiology) 傳染源：鼠類 其他動物 傳播途經(jīng) 傳播媒介：恙 螨（Chigger

3、) 生活特性： 發(fā)育周期：卵 幼蟲 蛹 稚蟲 成蟲 第六頁，共二十九頁。成(Cheng)蟲卵 幼蟲(寄生性)鼠蛹稚蟲 成蟲(地上雜草)卵 幼蟲（寄生性）鼠蛹 稚 蟲第一代第二代(遺傳、傳染)恙螨生活史叮咬第七頁，共二十九頁。易感人(Ren)群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率高 病后免疫：同株：持久 異株：數(shù)月 流行特征：散發(fā) 夏秋季 511月 67月高峰 流行地區(qū)：亞洲太平洋地區(qū)，我國東南地區(qū)第八頁，共二十九頁。 發(fā)病(Bing)機制 ( Pathogenesis ) 人 體立克次體血癥重要臟器炎癥潰 瘍焦 痂淋巴結(jié)腫大肝脾腫大心肌炎、 腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血 全身毒血癥狀 充血、

4、皮疹 局部立克次體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎血管周圍炎鼠類第九頁，共二十九頁。病(Bing) 理 解 剖 ( Pathology ) 基本病變：全身小血管炎 血管周圍炎 網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生第十頁，共二十九頁。臨 床 表(Biao) 現(xiàn)(Clinical manifestations)濳伏期：421天，一般1014天病程第1周： 發(fā)熱 全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血 焦痂，淋巴結(jié)腫大 皮疹，肝脾腫大第十一頁，共二十九頁。病程第2周：多臟器損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心(Xin)肌炎表現(xiàn) 肺炎 廣泛出血病程第3周：癥狀消失，恢復(fù)健康第十二頁，共二十九頁。特 征 性 表(Biao) 現(xiàn)焦痂與潰瘍

5、 (Eschar and ulceration)A.發(fā)生率: 見于 36.998% 患者B.外 觀: 圓形或橢圓形 C.直 徑: 315mmD.形 態(tài):表面焦黑色痂皮, 基底部肉芽創(chuàng)面E.邊 緣: 稍隆起 周圍有紅暈F.數(shù) 目: 1個 個別23個G.好發(fā)部位: 潮濕 氣味濃 隱秘第十三頁，共二十九頁。恙蟲(Chong)病焦痂第十四頁，共二十九頁。 恙蟲(Chong)病焦痂第十五頁，共二十九頁。恙(Yang)蟲病焦痂第十六頁，共二十九頁。 恙(Yang)蟲病潰瘍第十七頁，共二十九頁。部位：焦痂附近 性狀：壓痛 可移動 不(Bu)化膿特 征 性 表 現(xiàn)淋巴結(jié)腫大 ( Lymphadenopathy

6、 )第十八頁，共二十九頁。特 征 性 表(Biao) 現(xiàn)肝脾腫大( Splenomegaly and hepatomegaly )第十九頁，共二十九頁。特 征 性(Xing) 表 現(xiàn)皮疹 ( Rash )時間: 46天 部位: 軀干 四肢 大小: 0.20.5cm 性狀: 淡紅色, 斑丘疹, 充血性, 不癢 持續(xù): 37天第二十頁，共二十九頁。 實 驗 室(Shi) 檢 查 ( Laboratory examinations ) 血 象 : WBC 或正常血清學(xué)檢查： 外斐反應(yīng) 抗 OXk陽性 滴度1:160以上有診斷意義病原體分離： 小白鼠腹腔內(nèi)接種 第二十一頁，共二十九頁。并 發(fā)(Fa)

7、癥( Complications ) 支氣管肺炎 心肌炎 心力衰竭第二十二頁，共二十九頁。診(Zhen) 斷 ( Diagnosis )流行病學(xué)資料：野外活動史臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍 淋巴結(jié)腫大，皮 疹 肝脾腫大實驗室檢查：外斐反應(yīng) 病原體分離第二十三頁，共二十九頁。鑒(Jian)別診斷(Differential diagnosis) 斑疹傷寒 傷寒 鉤體病 瘧疾第二十四頁，共二十九頁。治(Zhi) 療( Treatment )氯霉素（或四環(huán)素）： 成人2g/d 兒童2540mg/(kgd) 4次分服 退熱后劑量減半，再用710天強力霉素：0.2g/d，連服57天第二十五頁，共二十

8、九頁。預(yù)(Yu) 防( Prevention ) 消滅傳染源：滅鼠 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生 保護易感人群第二十六頁，共二十九頁。病(Bing)例分析患者，男，28歲，教師，以寒戰(zhàn)高熱伴劇烈頭痛一周入院起病前10天曾在校園內(nèi)草坪上的石凳上睡過午覺入院檢查，體溫39.5，煩躁，頭面及頸胸皮膚潮紅，左會陰處有1個焦痂，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，有觸痛，眼結(jié)膜充血，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，頸軟，心肺正常，腹軟，肝右肋下15mm，質(zhì)軟、觸痛。第二十七頁，共二十九頁。病(Bing)例分析四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：克氏征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性胸透：心肺正常肝功ALT 120 IU/L；尿檢：蛋白(+)；血常規(guī)：血紅蛋白100