1、 水電解質(zhì)及酸堿代謝 失衡病人的護(hù)理 課 堂 目 標(biāo)了解 體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)熟悉 水、鈉代謝紊亂、鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)掌握 水、鈉代謝紊亂病人的處理原則和護(hù)理；低鉀血癥的補(bǔ)鉀原則重點(diǎn)：水、鈉代謝紊亂、鉀代謝異常病人的處理原則及護(hù)理措施。難點(diǎn)：水、鈉代謝紊亂的病理生理 第一節(jié) 概述 創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，當(dāng)代謝失衡的程度超越人體的代償能力時(shí)，即可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此處理這些問題是外科病人治療中一個(gè)重要的內(nèi)容。 人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定取決于 體液、電解質(zhì)、滲透壓通過神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 動(dòng)態(tài)平衡 機(jī)體某些疾病可致水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。平衡攝入排出一

2、、體液組成及分布 體液，簡(jiǎn)單說，就是身體內(nèi)的液體。 人體體液總量約為體重的6070，男性60%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的70 80%。 一、體液組成及分布體液：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液組成 細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG60%) 血漿(5%) 男性 細(xì)胞外液(20%) 組織間液(15%) 一、體液組成及分布正常成人： 血清Na+ 135150mmol/L 每日需要量610g 血清K+ 3.55.5 mmol/L 每日需要量34 g正常體液的滲透壓：290310mmol/L（主要靠細(xì)胞內(nèi)外陽(yáng)離子維持） 二、體液平衡及調(diào)節(jié)-水平衡 攝入量ml 排出量ml食物 700飲水 1000-1500 內(nèi)生水 3

3、00 尿 1000-1500呼吸蒸發(fā) 350 皮膚蒸發(fā) 500糞便 150 總量 2000-2500ml總量 2000-2500ml 二、體液平衡的調(diào)節(jié) 水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮分泌增加 促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收和排鉀尿量減少 （1）病因嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染 （2）病理生理等滲性缺水

4、主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機(jī)制：體液?jiǎn)适I小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-血管緊張素 -醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)水、鈉再吸收增加循環(huán)血量增加 （3）臨床表現(xiàn)脫水征：口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低，但不口渴尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當(dāng)體液?jiǎn)适w重的6%-7%，出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克代謝性酸中毒（4）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+及血漿滲透壓正常，尿比重增高 血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高 （2）護(hù)理診斷體液不足： 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)（3）護(hù)理目標(biāo)體液量恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)改善（4）護(hù)理措施維持充足

5、的體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右； 2）補(bǔ)充喪失量； 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：T上升1，失水增加5ml/Kg；T40 ,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml，氣切病人每日氣道喪失水分800- 1200ml改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)（4）護(hù)理措施維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。（5）護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體

6、征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無恢復(fù)，體重有無增加高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水病因攝入量不足；水分喪失過多消化液急性喪失體液?jiǎn)适е馏w外或第三間隙消化液持續(xù)喪失長(zhǎng)期創(chuàng)面滲液醫(yī)源性因素輔助檢查Na+ 150mmol/l尿比重增高、血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高Na+135-150 mmol/L，血液濃縮，小便量少，比重稍高Na+135mmol/L； 尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少三種類型缺水比較 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 臨床表現(xiàn)按脫水程度可分為：1、輕度脫水（失水量為體重的2-4）2、中度脫水（4-6）3、重度脫水（6以上）

7、按脫水程度可分為：1、輕度脫水（缺水量為體重的3）2、中度脫水（5）3、重度脫水（6-7）按缺鈉程度可分為：1、輕度缺鈉（血鈉130-135mmol/L,缺鈉0.5g / Kg）2、中度缺鈉（血鈉120-130mmol/L，缺鈉0.5-0.75g / Kg）3、重度缺鈉（血鈉小于120mmol/L，缺鈉0.75-1.25g / Kg）三種類型缺水比較 高滲性缺水 等滲性缺水低滲性缺水治療去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。補(bǔ)液-補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉 補(bǔ)水量（ml）=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值） 體重4 液體種類：5%-10%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)液 液體種類：首選等滲鹽，0.9%NaCl、林格、葡萄糖

8、氯化鈉（大量輸入會(huì)引起高氯血癥） 尿量40ml后，及時(shí)補(bǔ)鉀去除病因補(bǔ)液 輕中度缺鈉病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可，重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式 補(bǔ)鈉（mmol）=（正常血鈉值測(cè)得值）體重0.6（女性0.5）+日需鈉量+4.5g 三種類型缺水比較 【小結(jié)】 正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡被打破就會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。臨床水電解質(zhì)失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補(bǔ)水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現(xiàn)疲乏、頭暈、站立性暈倒、血鈉低，治療補(bǔ)鈉為主。等滲性缺水最常見，水鈉丟失幾乎相等，表現(xiàn)為血容量

9、減少征，休克明顯，處理既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉。水中毒多因補(bǔ)水過多過快或因排泄障礙所致，處理應(yīng)限制入水量、脫水、透析等。護(hù)理措施：除因、定量、定性、定時(shí)實(shí)施液體療法或糾正液體過量，記出入量，進(jìn)行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強(qiáng)安全防護(hù)，減少受傷的危險(xiǎn)。（2）低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力： 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)興奮性降低，K+3mmol/L四肢軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感； 2mmol/L腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，1mmol/L出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒（2）低鉀血癥-臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯

10、和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止。典型ECG改變：早期T波低平、雙相或倒置， ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波突出。你要掌握喲 (3)低鉀血癥-輔助檢查查血K+3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀36g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L (1)高鉀血癥-原因鉀攝入過多：大量輸入庫(kù)血，補(bǔ)鉀過量過快鉀排出減少：腎臟疾病，應(yīng)用保鉀利尿劑體內(nèi)鉀分布異常：酸中毒、嚴(yán)重?cái)D壓傷、大面積燒傷、溶血反應(yīng)（2）高鉀血癥-臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。心電圖特異改變、心跳停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、

11、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（3）高鉀血癥-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 K+5.5mmol/L 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的 （4）高鉀血癥-治療停止鉀的攝入降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml；50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對(duì)腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴

12、/分，24小時(shí)緩慢靜滴。 3）透析：對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml （ 5）鉀代謝異常護(hù)理措施觀察病情，去除病因，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀水平，控制病因或誘因控制血鉀正常水平：補(bǔ)鉀原則增加病人活動(dòng)耐受力并發(fā)癥的預(yù)防和急救：一旦出現(xiàn)心律失常、心搏驟停做好急救準(zhǔn)備 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多堿性物質(zhì)丟失過多H+排出減少酸性物質(zhì)攝入過多H+丟失減少堿性物質(zhì)攝入過多低鉀血癥利尿劑的使用 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，嚴(yán)重者神志不清 呼吸淺而慢 精神狀態(tài) 輔

13、助檢查 pH、 HCO3 降低，代償期PaCO2降低，失代償期PaCO2正常血清鉀升高代償期，pH正常， HCO3 、BE增高；失代償期， pH和HCO3 增高，PaCO2正常 血清鉀、氯降低 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒治療1、去病因治療2、糾酸3、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣1、去病因治療2、糾正代謝性堿中毒者 輕度：補(bǔ)充等滲鹽水、鉀 重度： pH7.65，HCO34550mmol/l，應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒病因通氣不足 、換氣功能障礙 過度換氣臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，血壓下降、譫妄、昏迷；腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停； 早期窒息感，呼吸急促眩暈、手足和口周麻木和針刺感、肌震顫及手足抽搐，HR加快，意識(shí)障礙輔助檢查急性PH, PaCO2 ；慢性PH正常, HCO3 稍高，PaCO2增高；血鉀高，血氯降低PH , PaCO2 、HCO3治療病因治療、改善通氣功能病因治療、盡量減少CO2排出、呼吸機(jī)的使用 酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理 酸堿代謝紊亂