1、內科學課件第二篇呼吸系統(tǒng)疾病慢性支氣管、慢性阻塞性肺疾病第1頁第一節(jié) 慢性支氣管炎目錄第2頁定義慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病連續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除含有咳嗽、咳痰、喘息癥狀其它疾病。第3頁1有害氣體和有害顆粒損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退，巨噬細胞吞噬能力降低，造成氣道凈化功效下降。同時刺激黏膜下感受器，使副交感神經功效亢進，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加。2感染原因 造成氣管、支氣管黏膜損傷和慢性炎癥。3其它原因 免疫、年紀和

2、氣候等原因均與慢性支氣管炎相關病因和發(fā)病機制第4頁支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液儲留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥擴散，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁損傷-修復過程重復發(fā)生，進而引發(fā)支氣管結構重塑，膠原含量增加，瘢痕形成；肺泡彈性纖維斷裂，肺泡腔擴大，深入發(fā)展成阻塞性肺疾病。病理第5頁正常支氣管粘膜支氣管粘液腺分泌亢進慢性支氣管炎伴鱗化第6頁臨床表現（一）癥狀遲緩起病，病程長，重復急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系

3、指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重主要原因是呼吸道感染，病原體能夠是病毒、細菌、支原體和衣原體等。1咳嗽 普通晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2咳痰 普通為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3喘息或氣急 喘息顯著者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現為勞動或活動后氣急。第7頁臨床表現（二）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可降低或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。第8頁輔助檢驗 X線檢驗早期可無異常。重復發(fā)作表現為肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺

4、野顯著。1呼吸功效檢驗早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75和50肺容量時，流量顯著降低。2血液檢驗細菌感染時偶可出現白細胞總數和或中性粒細胞增高。3痰液檢驗可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)覺革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞白細胞和已破壞杯狀細胞。4第9頁123456789診療依據依據咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病連續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上。并排除其它慢性氣道疾病。第10頁咳嗽變異型哮喘 以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等輕易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。反抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性可判別。嗜酸細胞性支氣管炎 臨床癥狀類似，X線檢驗無顯著改變或肺紋理增

5、加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上輕易誤診。誘導痰檢驗嗜酸細胞百分比增加（3%）能夠診療。肺結核 常有發(fā)燒、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢驗能夠判別。支氣管肺癌 多數有多年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質發(fā)生改變，常有痰中帶血。重復同一部位阻塞性肺炎，經抗菌治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等，可明確診療。肺間質纖維化 臨床經過遲緩，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈PO2降低，而PCO2可不升高。高分辨率CT檢驗可幫助診療。支氣管擴張 經典者表現為重復大量咯膿痰，或重復咯血

6、。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨CT檢驗有助診療。判別診療第11頁1急性加重期治療治療（1）控制感染：假如能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選取抗菌藥。經驗性治療可選取喹諾酮類、大環(huán)類酯類、-內酰胺類或磺胺類口服，病情嚴重時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g QD；羅紅霉素0.3gBID；阿莫西林2-4g/d，分2-4次口服；頭抱呋辛1.0g/d，BID；復方磺胺甲噁唑，2片 BID。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草合劑10ml TID；或復方氯化合劑10ml TID；也可加用祛痰藥溴己新8-16mg TID；鹽酸氨溴索30mg TID；桃金娘油0.3g TID。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥品，如右美沙

7、芬或其合劑等。（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿0.1g TID，或用茶堿控釋劑，或長期有效2激動劑加糖皮質激素吸入。第12頁2緩解期治療治療（1）戒煙，防止有害氣體和其它有害顆粒吸入。（2）增強體質，預防感冒，也是防治慢性支氣管炎主要內容之一。（3）重復呼吸道感染者，可試用免疫調整劑或中醫(yī)中藥，如細菌溶解產物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。第13頁預后https:/部分患者可控制，不影響工作、學習；部分患者可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預后不良。第14頁第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病目錄第15頁定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmori

8、ary disease,COPD）簡稱慢阻肺，是一個常見、能夠預防和治療疾病，其特征是連續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與暴露于有害顆?；驓怏w引發(fā)氣道和（或）肺泡一次相關。肺功效檢驗對氣流受限有主要意義。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70表明存在連續(xù)氣流受限。第16頁與慢性支氣管相同與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應相關。是各種環(huán)境原因與機體本身原因長久相互作用結果。病因第17頁1炎癥機制氣道、肺實質及肺血管慢性炎癥是COPD特征性改變。中性粒細胞活化和聚集是COPD炎癥過程一個主要步驟，經過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、中性粒細胞組織蛋白酶G、中性粒細胞蛋白酶3和基質金屬蛋白

9、酶引發(fā)慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實質。2蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可造成組織結構破壞產生肺氣腫。吸入有害氣體、有害物質能夠造成蛋白酶產生增多或活性增強，而抗蛋白酶產生降低或滅活加緊；同時氧化應激、吸煙等也能夠降低抗蛋白酶活性。發(fā)病機制第18頁3氧化應激氧化物主要有超氧陰離子、羥根、次氯酸、H2O2和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質、脂質和核酸等，造成細胞功效障礙或細胞死亡，還能夠破壞細胞外基質；引發(fā)蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應。4其它自主神經功效失調、營養(yǎng)不良、氣溫改變都有可能參加慢阻肺發(fā)生、發(fā)展。發(fā)病機制第19頁上述機制共同作用，最終產生

10、兩種主要病變：1小氣道病變，包含小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔粘液栓等，使小氣道阻力顯著升高。2肺氣腫病變，使肺泡對小氣道正常拉力減小，小氣道較易塌陷；同時因為肺氣腫使肺泡彈性回縮力顯著降低。這種小氣道病變與肺氣腫病變共同作用，造成慢阻肺特征性連續(xù)性氣流受限。發(fā)病機制第20頁COPD病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫病理改變。慢性支氣管炎病理改變見第一節(jié)。支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。各級支氣管壁都有各種炎癥細胞浸潤，炎癥造成氣管壁損傷-修復過程重復發(fā)生，進而引發(fā)氣管結構重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限

11、主要病理基礎之一。病理第21頁肺氣腫病理改變可見肺過分膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供給降低，彈力纖維網破壞。按累及肺小葉部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介于二者之間混合型三類。其中以小葉中央型為多見。病理第22頁電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現病理學第23頁病理生理氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功效障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細血管床大量降低肺通氣血流百分比失調 缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動脈高壓肺心病、心力衰竭第24頁臨床表現（一）癥狀起病遲緩、病程較長，

12、早期可沒有自覺癥狀。主要癥狀：1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終生不愈。常晨間咳嗽顯著，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 普通為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現，后逐步加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是COPD標志性癥狀。4喘息和胸悶 部分患者尤其是重度患者或急性加重時出現喘息。5其它 晚期患者有體重下降，食欲減退等。第25頁臨床表現（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現以下體征：1視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；2觸診 雙側語

13、顫減弱。3叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。第26頁并發(fā)癥慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀顯著加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可含有缺氧和二氧化碳潴留臨床表現。自發(fā)性氣胸如有突然加重呼吸困難，并伴有顯著發(fā)紺，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，經過X線檢驗能夠確診。慢性肺源性心臟病因為COPD肺病變引發(fā)肺血管床降低及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，造成肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功效不全。第27頁肺功效檢驗是判斷氣流受限主要客觀指標，對COPD診

14、療、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有主要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1預計值），是評定COPD嚴重程度良好指標，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預計值者，可確定為不能完全可逆氣流受限。肺總量（TLC）、功效殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過分充氣，有參考價值。因為TLC增加不及RV增高程度顯著，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項指標對診療

15、有參考價值。試驗室檢驗第28頁輔助檢驗肺功效檢驗RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通氣功效障礙阻塞性通氣功效障礙:FEV1/FVC70%；最大通氣量（MVV）和FEV140%；流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量預計值70%，V50/V252.5第29頁（二）胸部X線檢驗早期可無改變，以后可出現肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現肺氣腫。（三）胸部CT檢驗區(qū)分小葉中央型肺氣腫以及確定肺大泡大小和數量有較高敏感性和特異性，并可預估肺大泡切除或外科減容手術效果。（四）血氣檢驗對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭類型有主要價值。（五）其它COPD合并細菌感染時，外周血

16、白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。試驗室檢驗第30頁一、診療主要依據吸煙等高危原因史、臨床癥狀、體征及肺功效檢驗等綜合分析確定。肺功效檢驗確定連續(xù)氣流受限是診療必備條件。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70為確定連續(xù)氣流受限界限，若能排除其它已知病因或含有特征病理表現氣流受限疾病，可明確診療為慢阻肺。診療與穩(wěn)定時病情嚴重程度評定第31頁二、穩(wěn)定時病情嚴重程度評定當前多主張對穩(wěn)定時慢阻肺采取綜合指標體系進行病情嚴重程度評定。對慢阻肺病人進行病情嚴重程度綜合評定時，還應注意慢阻肺病人全身合并疾病，如心血管疾病、骨質疏松、

17、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時應予兼顧。診療與穩(wěn)定時病情嚴重程度評定第32頁二、穩(wěn)定時病情嚴重程度評定可使用GOLD分級慢阻肺病人吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70，再依據其FEV1下降幅度進行氣流受限嚴重程度分級診療與穩(wěn)定時病情嚴重程度評定COPD氣流受限嚴重程度肺功效分級肺功效分級肺功效FEV1占與預計值百分比（%pred）GOLD1級：輕度80GOLD2級：中度50-79GOLD3級：重度30-40GOLD級：極重度301肺功效評定第33頁二、穩(wěn)定時病情嚴重程度評定采取改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）評分呼吸困難程度，采取慢阻肺評定測試（COPD

18、 assessment test，CAT）評定慢阻肺病人健康損害程度診療與穩(wěn)定時病情嚴重程度評定2癥狀評定分級呼吸困難癥狀0級 猛烈活動時出現呼吸困難1級 平地快步行走或爬坡時出現呼吸困難2級 因為呼吸困難，平地行走比同齡人慢或停下休息3級 平地行走100米左右或數分鐘后停下 來喘氣4級 嚴重呼吸困難不能離家，或在穿衣服時即出現呼吸困難第34頁三、急性加重風險評定上一年發(fā)生2次及以上急性加重，或者1次及以上需要住院治療急性加重，均提醒急性加重風險增加依據以上癥狀、急性加重風險和肺功效改變等，可對穩(wěn)定時慢阻肺病人病情嚴重程度作出綜合性評定，并依據該評定結果選擇穩(wěn)定時主要治療藥品。診療與穩(wěn)定時病情

19、嚴重程度評定穩(wěn)定時COPD病人病情嚴重程度綜合性評定及其主要治療藥品分組特征上一年急性加重次數mMRC分級或CAT評分首選治療藥品A組低風險，癥狀少1次0-1級或10SAMA或SABA，必要時B組低風險，癥狀多1次2級或10LAMA或（和）LABAC組高風險，癥狀少2次0-1級或3030應用輔助呼吸肌群無有有意識狀態(tài)改變無無有低氧血癥經過鼻導管或文丘里面罩28-35%濃度吸氧而改進經過文丘里面罩28-35%濃度吸氧而改進不能經過文丘里面罩吸氧或40%吸氧濃度而改進高碳酸血癥無有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（PH7.25）第36頁（一）支氣管哮喘多

20、在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺充滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經治療后可緩解或自行緩解。哮喘氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。（二）其它引發(fā)慢性咳嗽、咳痰癥狀疾病支氣管擴張 有重復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常重復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。肺結核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發(fā)覺抗酸桿菌，胸部X線片檢驗可發(fā)覺病灶。彌漫性泛細支氣管炎 大多數為男性非吸煙者，幾乎全部患者都有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過分充氣征，紅霉素治療

21、有效。支氣管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)覺占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學檢驗、纖維支氣管鏡檢驗以至肺活檢，可有利于明確診療。判別診療第37頁（三）其它原因引發(fā)勞力性氣促性疾病冠心病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病等。（四）其它原因所致呼吸氣腔擴大肺氣腫是一病理診療名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴有肺泡壁破壞時，雖不符合肺氣腫嚴格定義，但臨床上也常習慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中先天性肺氣腫等。臨床表現能夠出現勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功效測定沒有氣流受限改變，即FEV1/FVC70%，與

22、COPD不一樣。判別診療第38頁（一）穩(wěn)定時治療治療1教育和管理 勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。2支氣管舒張藥 包含短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長久規(guī)則應用以減輕癥狀。是現有控制癥狀主要辦法，可依據病人病情嚴重程度、用藥后病人反應等原因選取。聯合應用不一樣藥理機制支氣管擴張劑可增加支氣管擴張效果。（1） 2腎上腺素受體激動劑：短效沙丁胺醇氣霧劑，每次100-200g （ 1-2噴），定量吸入，療效連續(xù)4-5小時，每二十四小時不超出8-12 噴。特布他林氣霧劑亦有一樣作用。長久有效沙美特羅、福莫特羅，每日吸入2次。第39頁（一）穩(wěn)定時治療治療（2）抗膽堿藥：

23、 短效異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，連續(xù)6 一8 小時，每次40 一80ug ，天天3-4次。長期有效噻托溴銨每次吸人18g, 天天一次。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時1次；氨茶堿 , 0.1g，每日3次。第40頁（一）穩(wěn)定時治療治療3.糖皮質激素 對高風險病人（C組和D組），有研究顯示長久吸人糖皮質激素與長久有效2腎上腺素受體激動劑聯合制劑，可增加運動耐量、降低急性加重發(fā)作頻率、提升生活質量。當前慣用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。第41頁（一）穩(wěn)定時治療治療4.祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。慣用藥品有鹽酸氨溴索, 30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸0.2

24、g，每日3次；或羧甲司坦 0.5g，每日3次。第42頁（一）穩(wěn)定時治療治療5.其它藥品磷酸二酯酶-4抑制劑 羅氟司特用于含有COPD頻繁急性加重病史病人，可降低急性加重風險。大環(huán)內酯類藥品應用1年可降低一些頻繁急性加重慢阻肺病人急性加重頻率，但可能造成細菌耐藥及聽力受損。第43頁（一）穩(wěn)定時治療治療6.長久家庭氧療（LTOT） 對COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提升生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產生有益影響。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO2 55-60mmHg，或SaO215h/d。目標是使患者在靜息狀態(tài)下，到達PaO

25、260mmHg和（或）使SaO2升至90。第44頁（一）穩(wěn)定時治療治療7.康復治療可使因進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而極少活動病人改進活動能力、提升生活質量，是穩(wěn)定時病人主要治療伎倆，包含呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面。第45頁（二）急性加重期治療1.確定急性加重期原因及病情嚴重程度（最多見急性加重原因是細菌或病毒感染），依據病情嚴重程度決定門診或住院治療。2.支氣管舒張藥 藥品同穩(wěn)定時。有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應用沙丁胺醇500g 或異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250-500g，經過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。治療第46頁（二）急性加重期治療3.低流量吸氧 發(fā)生低氧血癥用鼻導管或文丘里面罩吸氧。鼻導管給氧時，氧濃度為28%-30%，以免引發(fā)二氧化碳潴留。4.抗生素 假如找到確切病原菌，依據藥敏結果選取抗生素當患者呼吸困難加重、痰量增加、有膿性痰時，應依據所在地常見病原菌類型及藥品敏感情況選取抗生素。門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭抱唑肟0.25g TID、頭抱呋辛0.5g BID、左氧氟沙星0.4g QD、莫西沙星0.4g QD；較重者可應用第三代頭孢菌素如頭孢曲