1、多發(fā)傷護(hù)理疑難病例討論第1頁(yè)目錄病情介紹疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理辦法健康教育第2頁(yè)病情介紹患者王某某，男，56歲，多發(fā)傷主訴：外傷致多處損傷3小時(shí)現(xiàn)病史：患者及家眷朋友訴患者于今日13點(diǎn)左右不慎被重物砸傷背部，當(dāng)初感呼吸困難、胸悶顯著，胸悶及骨盆處疼痛，遂就診于當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT示：氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、骨盆骨折、肋骨骨折。提議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院深入治療，故急來(lái)我院就診，評(píng)定病情危重，馬上收住急診外科監(jiān)護(hù)室治療，病程中，患者煩躁，喘憋顯著。平素健康情況：良好，無(wú)既往史。第3頁(yè)入院診療：1、胸部擠壓傷 2、創(chuàng)傷性窒息 3、肺挫傷 4、氣胸5、肋骨骨折 6、心臟損傷7、骨盆骨折 8、肝功效不全9、腎功效不

2、全 10、凝血功效異常11、低蛋白血癥 12、貧血13、低鉀血癥 14、酸中毒15、休克第4頁(yè)5月1日：15:41 患者以創(chuàng)傷性濕肺收住外科監(jiān)護(hù)室，首測(cè)T：36.5，HR：140次/分，BP：108/92mmHg，醫(yī)囑予重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，補(bǔ)液抗炎，止血，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。16:15 請(qǐng)胸外科會(huì)診后行胸腔閉式引流穿刺置管術(shù)。水柱波動(dòng)良好。16:30 患者呈嘆息樣呼吸，Spo2：77%，馬上行緊急氣管插管，距門(mén)齒24cm,接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)模式為SIMV，VT：500ml,FiO2:70%,PS:14cmH2O,PEEP:6cmH2O16:40 患者Sp

3、o2：94%，丙泊酚注射液0.5g以5ml/h靜脈泵入。17:10 BP：81/42mmHg，醫(yī)囑予5%GS50ml+去甲腎上腺素注射液18mg以5ml/h靜脈泵入，15分鐘后 BP：90/45mmHg.17：30 患者在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，置管成功，外露長(zhǎng)度5cm,連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，測(cè)中心靜脈壓5cmH2O。18:00 晚班接班，胸腔閉式引流水柱波動(dòng)弱，通知醫(yī)生給予繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情改變。21:23 經(jīng)兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予去白細(xì)胞冰凍血漿320ml遲緩靜點(diǎn)。 病情改變第5頁(yè)5月3日：患者呼吸困難，血壓低，心率快，血色素低，蛋白低，尿少，給予輸血，輸白蛋白，保肝，利尿處理。14：50 經(jīng)

4、兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予血漿320ml，紅懸1.5單位遲緩靜點(diǎn)。5月5日：13：50 紅懸1.5單位遲緩靜點(diǎn)，胸腔閉式引流穿刺處有少許滲血。開(kāi)始試脫機(jī)，以胸悶，氣喘，氣憋試脫機(jī)失敗。5月7日：12:30 患者氣管插管第七天，痰液粘稠，與家眷充分溝通后行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。HR:105次/分、BP：116/65mmHg、Spo2：96%,5月9日：14：30 經(jīng)兩人核查無(wú)誤，醫(yī)囑予紅懸2單位遲緩靜點(diǎn)?；颊卟贿m應(yīng)自主呼吸機(jī)模式，連續(xù)壓力控制呼吸機(jī)模式。5月10日：11:45 胸腔閉式引流水柱無(wú)波動(dòng)，醫(yī)囑予拔出胸腔閉式引流管。病情改變第6頁(yè)兩周檢驗(yàn)結(jié)果請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽谋尽Ｕ?qǐng)

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6、1.1162.288.6PCO241.733.341,9第7頁(yè)兩周檢驗(yàn)結(jié)果5月9日：痰培養(yǎng)結(jié)果示正常菌群。出診床旁B超，右側(cè)胸腔4.0cm異常無(wú)回聲。左側(cè)胸腔2.6cm異常無(wú)回聲。5-85-95-105-115-125-135-14WBC10.714.511.914,5PCT ng/ml1.6K+2.653.042.87Hb67878285白蛋白g/L25,828.330,433.6血?dú)釶H7.486PO270.3PCO239.9第8頁(yè)護(hù)理問(wèn)題1、清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力、氣管切開(kāi)相關(guān)2、氣體交換受損：與急性肺損傷，呼吸面積降低，肺氧合功效障礙相關(guān)3、體溫過(guò)高：與感染組織灌注量不足相關(guān)4

7、、組織灌注量不足：與機(jī)體病變，失血失液相關(guān)5、軀體活動(dòng)障礙，皮膚完整性受損 ：與微循環(huán)障礙，患者被動(dòng)臥位，不能活動(dòng)相關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ，低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加相關(guān)7、疼痛：與胸部外傷、肋骨骨折、血?dú)庑叵嚓P(guān)8、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作，各種置管，免疫力降低，抵抗力下降相關(guān)第9頁(yè)清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力、氣管切開(kāi)相關(guān)1、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)濕化氣道，使痰液稀釋?zhuān)阌谂懦?、咳出或吸出。氣切處換藥固定好導(dǎo)管以防脫出。2、按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防肺部感染。3、嚴(yán)密觀(guān)察患者缺氧改進(jìn)情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律改變，如有異常，應(yīng)注意檢驗(yàn)有沒(méi)有痰液阻塞。4、每班聽(tīng)診肺部有沒(méi)有痰鳴音，以判斷有

8、沒(méi)有痰液淤積。5、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，如有異常，及時(shí)尋找原因。6、鼻飼流質(zhì)飲食，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭1530，注入流質(zhì)飲食速度宜慢，每次應(yīng)少于200ml,防止食物誤入氣管或食物反流引發(fā)窒息。7、注意觀(guān)察切口周?chē)袥](méi)有紅腫，膿性分泌物等感染現(xiàn)象，7、常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。第10頁(yè)氣管插管護(hù)理：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224左右，相對(duì)濕度60%。依據(jù)病情取適當(dāng)體位，需翻身或改變體位時(shí)， 應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸和上身， 防止活動(dòng)造成套管刺激氣道或套管脫出引發(fā)呼吸困難。對(duì)于煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜， 并做好局部皮膚觀(guān)察。妥善固定氣管導(dǎo)管，做好標(biāo)識(shí)；定時(shí)檢

9、驗(yàn)氣管插管深度，Q4h統(tǒng)計(jì)一次。防止導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而滑出，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防插管脫落。寸帶，牙墊，膠布，同時(shí)約束雙手，預(yù)防患者初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部，每日更換牙墊及膠布，寸帶。了解插管位置，若發(fā)覺(jué)一側(cè)呼吸音消失，則氣管插管插入一側(cè)肺，需要及時(shí)調(diào)整。第11頁(yè)氣管插管護(hù)理：保持氣道濕潤(rùn)、通暢。及時(shí)吸除氣道分泌物，觀(guān)察分泌物性質(zhì)、顏色、量。遵醫(yī)囑給予氣道給藥、霧化吸入以及連續(xù)濕化，氣道濕化液應(yīng)每24小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，鼻腔、口腔及氣管吸痰管要分開(kāi)，每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15s。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管膠布或者是襯帶如被污染應(yīng)馬上

10、更換。做好口腔護(hù)理，天天1-2次，要求做到口腔無(wú)異味。在進(jìn)行口腔護(hù)理前必須測(cè)量口插管深度以及監(jiān)測(cè)氣囊壓力。 第12頁(yè)氣管插管護(hù)理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力25-30cmH2O,在拔除導(dǎo)管前，必須去除氣囊上滯留物。氣囊松緊適宜，每4h放氣510分鐘一次，放氣前吸凈口咽部及氣管內(nèi)分泌物，預(yù)防氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜引發(fā)粘膜缺血，壞死。使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)。拔管前護(hù)理：、連好吸氧裝置，依據(jù)醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍、益索等藥品。、吸盡鼻腔、口腔痰液，預(yù)防拔管時(shí)嘔吐誤吸。、氣管內(nèi)充分吸痰。、提升吸氧濃度3-5min。、解除固定氣管插管膠布。、觀(guān)察SPO2及其它生命體征。 第13頁(yè)氣管插管護(hù)理： 拔管后護(hù)理

11、：、做好口腔護(hù)理。、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，首次霧化吸入時(shí)，護(hù)士不得離開(kāi)床邊。、觀(guān)察有沒(méi)有呼吸困難，出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加緊、脈氧90%應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新給予氣管插管。、拔管后遵醫(yī)囑復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。囑病人平靜休息，觀(guān)察病人有沒(méi)有聲音嘶啞、嗆咳現(xiàn)象。、勉勵(lì)病人咳嗽排痰，叩拍背部，取舒適臥位。第14頁(yè)氣體交換受損：與急性肺損傷，呼吸面積降低，肺氧合功效障礙相關(guān)1、及時(shí)清理呼吸道分泌物，親密觀(guān)察生命體征，神志、胸腹部活動(dòng)，以及氣促、發(fā)紺，呼吸困難，胸痛胸悶等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。2、減輕疼痛遵醫(yī)囑使用胸帶，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者咳痰時(shí)，幫助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。3、妥

12、善固定引流管，預(yù)防管道牽拉刺激引發(fā)疼痛。第15頁(yè)體溫過(guò)高：與感染組織灌注量不足相關(guān)1、臥床休息，保持室內(nèi)清潔通風(fēng)。2、應(yīng)用物理降溫或者解熱藥處理，監(jiān)測(cè)體溫改變3、建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容。4、抗感染處理5、監(jiān)測(cè)患者出入量，觀(guān)察粘膜濕度，觀(guān)察尿量及顏色，遵醫(yī)囑充分補(bǔ)液，預(yù)防脫水。第16頁(yè)組織灌注量不足：與機(jī)體病變，失血失液相關(guān)1、骨盆骨折常合并靜脈叢及動(dòng)脈出血，出現(xiàn)低血容量性休克，應(yīng)注意觀(guān)察患者意識(shí)，脈搏，呼吸，血壓和血氧飽和度，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理血容量不足。2、快速建立靜脈通道，及時(shí)按醫(yī)囑輸血補(bǔ)液。3、及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷。4、保持四肢溫暖，但不應(yīng)使用熱水袋等外熱源，以免燙

13、傷及增加微循環(huán)耗氧。第17頁(yè)軀體活動(dòng)障礙，皮膚完整性受損 ：與微循環(huán)障礙，患者被動(dòng)臥位，不能活動(dòng)相關(guān)1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響肢體，實(shí)施主動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。保持肢體功效位置，定時(shí)為患者按摩受壓部位皮膚。勉勵(lì)病人使用手臂從事自我照料活動(dòng)。2、講解活動(dòng)主要性。適當(dāng)使用輔助器材。3、臥床期間幫助病人生活護(hù)理。保持床單位整齊、干燥、無(wú)渣屑，降低對(duì)皮 膚機(jī)械性刺激。對(duì)易出汗部位可用爽身粉涂擦，防止汗、尿糞便刺激，促進(jìn)舒適感和滿(mǎn)足患者基本生活需要。4、給患者提供相關(guān)疾病、治療及預(yù)后信息；多與患者交談，勉勵(lì)患者表示自己感受，指導(dǎo)克服焦躁、消極情緒，正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者所出現(xiàn) 畏難情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，

14、勉勵(lì)患者克服困難，增強(qiáng)自我照料能力與自信心；營(yíng)造一個(gè)友好親情氣氛和舒適休養(yǎng)環(huán)境。5、預(yù)防便秘，補(bǔ)充分夠水分，多食纖維素豐富飲食，大便后及時(shí)行肛周護(hù)理。第18頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ，低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加相關(guān)1、監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)病人進(jìn)食量，按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲藥品，和營(yíng)養(yǎng)師一起商議確定病人熱量需要，制訂病人飲食計(jì)劃，遵醫(yī)囑給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如瑞先，能全力。腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。2、保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以促進(jìn)食欲。3、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、奶類(lèi)，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類(lèi)。提供可口、不油膩、高營(yíng)養(yǎng)、易于咀嚼食物，如魚(yú)、蛋。注意少許多餐，當(dāng)病人感

15、惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。4、 病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。5、 預(yù)防餐前發(fā)生不愉快或痛苦事件;提供良好就餐環(huán)境,第19頁(yè)疼痛：與胸部外傷、肋骨骨折、血?dú)庑叵嚓P(guān) 肋骨骨折用胸帶固定，患者咳嗽排痰時(shí)幫助按壓胸部，降低胸部張力，減輕疼痛，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥品。第20頁(yè)有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作，各種置管，免疫力降低，抵抗力下降相關(guān)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染發(fā)生3、防止誤吸：及時(shí)去除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸造成肺部感染。 4、按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管護(hù)理，如導(dǎo)尿管、胸腔引流管等。 5、盡早適量營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 第21頁(yè)健康宣傳教育1、胸部損傷后出現(xiàn)肺功效下降或嚴(yán)重肺纖維化病人，活動(dòng)后可能出現(xiàn)氣短癥狀，應(yīng)囑病人戒煙或防止刺激物吸入。2、注意安全，預(yù)防意外事故發(fā)生，肋骨骨折3個(gè)月后復(fù)查X線(xiàn)胸片，以了解骨折愈合情況。3、骨盆骨折不論一處還是多處，都需要臥床休息，不然易致疼痛加重或骨折再移位。早期應(yīng)臥于硬板床，通知家眷搬運(yùn)患者臀部應(yīng)充分托起，肛周護(hù)理尤應(yīng)