1、咳嗽的病例分享廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李章生2018年12月71第一頁，共八十一頁。病例1（2016-2外院首診）1、患者中年女性，56歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認(rèn) 過敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認(rèn)吸煙史3、主訴：咳嗽1周。4、現(xiàn)病史：患者1周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)， 與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，自覺有少許胸悶、氣緊，無咽 癢，無反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音2第二頁，共八十一頁。初步診斷？Primary diagnosisImp：咳嗽？病例1（2016-2外院）3第三頁，共八十一頁。主要內(nèi)容一、咳

2、嗽的定義；二、咳嗽的分類與病因三、慢性咳嗽的診斷原則與流程四、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療第四頁，共八十一頁。一、咳嗽的定義定義： 咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射 利：有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 弊：但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響第五頁，共八十一頁?？人宰畛Ｒ姷暮粑腊Y狀咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)專科門診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，80%90%長期被誤診為急性或慢性支氣管炎因診斷不清常在各大醫(yī)院就診反復(fù)檢查，或者長期大量使用抗菌和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，帶來心理負(fù)擔(dān)和

3、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第六頁，共八十一頁。1977年 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S）參與該制定指南的委員會成員來自世界各地：澳大利亞, 加拿大, 英國, 美國2005年中國首個咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2009年咳嗽的診斷與治療指南（2009版）2015年咳嗽的診斷與治療指南（2015版）第七

4、頁，共八十一頁。一、咳嗽的分類與病因按時間分類：急性咳嗽8 周按性質(zhì)分類干咳濕咳：每天痰量大于10 ml8第八頁，共八十一頁。急性咳嗽的診斷與治療9第九頁，共八十一頁。常見病因：普通感冒和急性氣管-支氣管炎。也可導(dǎo)致：哮喘、慢支、支擴等原有疾病加重。越來越多：環(huán)境因素或職業(yè)暴露。嚴(yán)重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、 肺栓塞及異物吸入。 急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病10第十頁，共八十一頁。如何選擇檢查？Diagnostic examination輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高， 胸片提示：支氣管炎。病例1（2016-2外院）11第十一頁，共八十一頁。診斷diagnosis

5、診斷：急性咳嗽：急性細(xì)菌性支氣管炎病例1（2016-2外院）12第十二頁，共八十一頁。急性咳嗽的治療普通感冒：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃麻堿等，通過選擇性收縮呼吸道粘膜血管，減輕水腫、充血?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥（撲爾敏、異丙嗪等），通過抑制腺體分泌，減少鼻分泌物后流對咽喉部的刺激，減輕咳嗽癥狀。止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬或可待因）、中成藥如蘇黃止咳膠囊等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。復(fù)方制劑，如復(fù)方甘草劑（片和口服液）等。13第十三頁，共八十一頁。急性咳嗽的治療急性氣管-支氣管炎：以對癥治療為主。有細(xì)菌感染證據(jù)，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體

6、及藥敏試驗選擇抗菌藥物。在未得到藥敏結(jié)果之前，可選用-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用受體激動劑可能受益。14第十四頁，共八十一頁。病例1（2016-2外院）1、患者中年女性，57歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認(rèn) 過敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認(rèn)吸煙史3、主訴：咳嗽1周余。4、現(xiàn)病史：患者一周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)， 與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，自覺有少許胸悶、氣緊，無咽 癢，無反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音按咳嗽支炎治療，無效，仍然咳嗽15第十五頁，共八十一頁。病例2患者女性，3

7、2歲。主訴：因“咳嗽1月余”就診?，F(xiàn)病史：患者1月前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，咽癢明顯，白天夜間均有出現(xiàn)，說話時易誘發(fā)，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史、個人史無特殊。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。亞急性病程PIC?亞急性咳嗽為 3 8 周：感染后咳嗽（PIC）16第十六頁，共八十一頁。亞急性咳嗽的診斷與治療17第十七頁，共八十一頁。最常見的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。處理時首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并經(jīng)驗性治療，無效者考慮其他病因單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成C

8、VA，EB的漏診，建議有條件時進行支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（2C）。 亞急性咳嗽18第十八頁，共八十一頁。定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周胸片檢查無異常以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。 PIC/感染后咳嗽19第十九頁，共八十一頁。常為自限性，多能自行緩解，也有部分咳嗽發(fā)展為慢性?？人园Y狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑。復(fù)方甲氧那明治療PIC有效（2C）。孟魯司特對PIC無效，不建議使用（2B）。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。蘇

9、黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）。 PIC/感染后咳嗽20第二十頁，共八十一頁。遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、衣原體引起，也可由細(xì)菌（常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌）引起。肺炎支原體、衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類有效（2C）。G+球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程23周（2B）。PIC/感染后咳嗽21第二十一頁，共八十一頁。病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史有過敏性鼻炎。查體：咽充血（+

10、），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。診斷?慢性病程慢性咳嗽8 周22第二十二頁，共八十一頁。慢性咳嗽的診斷與治療23第二十三頁，共八十一頁?？人缘姆诸惻c病因慢性咳嗽的分類根據(jù)胸片有無異常分為：胸片有明確病變者胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽國內(nèi)慢性咳嗽患者以30-40歲最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以50-60歲最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。24第二十四頁，共八十一頁。不明原因慢性咳嗽常見病因上氣道咳嗽綜合征 (UACS)咳嗽變異型哮喘 CVA非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）胃食道返流 GERD變應(yīng)

11、性咳嗽 AC感染后咳嗽 PIC藥物相關(guān)性咳嗽 DAC吸煙或環(huán)境污染 咳嗽的分類與病因25第二十五頁，共八十一頁。不明原因慢性咳嗽少見病因氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核，異物等肺癌 肺結(jié)核特殊感染 職業(yè)性咳嗽 支氣管擴張心力衰竭 間質(zhì)性肺疾病其他（氣道內(nèi)膜疾病，特發(fā)性等)二、咳嗽的分類與病因26第二十六頁，共八十一頁。慢性咳嗽其它少見和罕見病因27第二十七頁，共八十一頁。無明確病變常見慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素28第二十八頁，共八十一頁。哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨

12、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、油煙等易誘發(fā)或加重。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）:1）慢性咳嗽、常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； 2）支氣管激發(fā)試驗（+），或PEF平均變異率10%；或支氣管舒張試驗陽性； 3）抗哮喘治療有效。CVA/咳嗽變異型哮喘可臨床診斷29第二十九頁，共八十一頁。治療：同典型哮喘。 推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑（1B），療程8周以上，部分長期治療。 必要時短期口服糖皮質(zhì)激素（1020mg/d，35d）（2C）。預(yù)后 CVA/咳嗽變異型哮喘30第三十頁，共八十一頁。注意：1、其他原因的慢性咳嗽也可同樣存在這些誘因。2、支氣管

13、舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個重要臨床特征，但有30%患者對單純的支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條標(biāo)準(zhǔn)。3、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）治療CVA有效（2B），蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）。4、病程長，氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰Eos高是發(fā)展為哮喘的高危因素。5、長期吸入ICS可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生（2B）。CVA/咳嗽變異型哮喘31第三十一頁，共八十一頁。病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納

14、、二便正常。既往史有過敏性鼻炎。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。診斷：CVA慢性病程慢性咳嗽8 周32第三十二頁，共八十一頁。病例4患者男性，32歲。主訴：因“反復(fù)咳嗽1年余，再發(fā)2月”就診?，F(xiàn)病史：患者1年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天為主，與油煙等刺激性因素?zé)o相關(guān)，咽癢，間有反酸、噯氣，胃部不適。曾多次在當(dāng)?shù)亻T診就診，檢查肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗陰性?？诜幬镏委熡泻棉D(zhuǎn)，但易反復(fù)。2月前感冒后再次出現(xiàn)上述癥狀，門診血常規(guī)、胸片未見異常。精神、胃納、二便正常。既往史、個人史無特殊。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體I度腫大，可見濾泡增生。心肺無

15、特殊。腹軟，輕壓不適，無反跳痛。1、UACS?2、GERC?33第三十三頁，共八十一頁。由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征。其基礎(chǔ)病以鼻炎、鼻竇炎為主，還與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，隨潛在疾病不同而有較大差異，且缺少特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少； 2）有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史； 3）輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷； 4）針對病因治療后咳嗽可緩解。UACS/上氣道咳嗽綜合征34第三十四頁，共八十一頁。UACS/上氣道咳嗽綜合征喉咽部呈鵝卵石樣觀鼻后滴流35第三十五頁，共八十一頁。治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS

16、的基礎(chǔ)病而定。 UACS/上氣道咳嗽綜合征36第三十六頁，共八十一頁。 UACS/上氣道咳嗽綜合征減充血劑：麻黃堿、羥甲唑啉、苯腎上腺素37第三十七頁，共八十一頁。病例5患者女性，45歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、無痰，與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，白天為主，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。近期發(fā)現(xiàn)高血壓，有口服降壓藥物治療。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片、肺功能+支氣管激發(fā)試驗陰性未見異常。診斷?38第三十八頁，共八十一頁。以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征，痰EOS增高，但氣道炎癥范圍較局

17、限。大約1/3患者合并變應(yīng)性鼻炎。臨床表現(xiàn)（缺乏特異性）：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一癥狀），干咳或少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴夜間咳嗽。油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 2）無氣喘、呼吸困難等癥狀。 3）肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎39第三十九頁，共八十一頁。 既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道(2C)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰； 2）X線胸片正常； 3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，PEF平均周變異率正常； 4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%； 5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增

18、多性疾??； 6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎40第四十頁，共八十一頁。治療：首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。 初始治療可聯(lián)合潑尼松口服1020mg/d，持續(xù)35天。 小劑量激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在EOS增高有關(guān)的全身性疾病。預(yù)后：半數(shù)以上EB患者治療緩解后會復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)危險因素：合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥 國外報道少數(shù)EB患者發(fā)展為氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危〦B/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎41第四十一頁，共八十一頁。 慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。 臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，多陣法性，白天或夜間均可咳嗽。

19、2）油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴有咽喉發(fā)癢。 3）通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。AC/變應(yīng)性咳嗽42第四十二頁，共八十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳； 2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性； 3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高； 4）具有下列指征之一：a 有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；b 變應(yīng)原皮試陽性； c 血清總IgE或特異性IgE增高； 5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。ICS治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（35d）（2C）。AC/變應(yīng)性咳嗽43第四十三頁，共八十一頁。嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘

20、息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞不高咳嗽無無IgEACEB、CVA、典型哮喘及AC的比較44第四十四頁，共八十一頁。胃食管反流病的一種特殊類型，因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)： 1）干咳或少量白色黏痰（可為唯一表現(xiàn)）大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時。 2）進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3）40%68%的患者可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。GERC/胃食管反流性咳嗽45第四十五頁，共八十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主； 2）24h食管pH值-多通道阻

21、抗監(jiān)測:Demeester積分12.70，或SAP80%； 但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食 管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。 食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。 3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。GERC/胃食管反流性咳嗽46第四十六頁，共八十一頁。GERC/胃食管反流性咳嗽沒有條件進行24 h食管pH值診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患者有明顯的進食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷（GerdQ）8分。（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的

22、常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時應(yīng)考慮GERC的可能，可進行診斷性治療（2B）。推薦采用PPI試驗（2C）：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑2040 mg，2次/d），診斷性治療時間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。47第四十七頁，共八十一頁。 治療：1）調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、 酸性 飲料及吸煙，避免劇烈運動（2D）。 2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1A），如PPI或H2受體拮抗劑。PPI需餐前半小時或1小時服用，療程至少8周。 3）促胃動力藥：建議在制酸藥的基礎(chǔ)上

23、聯(lián)合促胃動力藥，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃食管反流性咳嗽48第四十八頁，共八十一頁。49ASTHMAUACSGERD病因可互相重疊OTHEREB第四十九頁，共八十一頁。慢性咳嗽的其它病因慢性支氣管炎支氣管擴張氣管-支氣管結(jié)核ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心因性（習(xí)慣性、中樞性）咳嗽等50第五十頁，共八十一頁。支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有時可聞及局限性吸氣期干啰音。CT(特別是HRCT)顯示支氣管病變征象較胸片更敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可間接提示診斷。普通痰涂片找抗酸桿菌。支氣管鏡: 確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核

24、的主要手段。51第五十一頁，共八十一頁。52第五十二頁，共八十一頁。藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在5%25%，占慢性咳嗽病因的1.7%12%。與年齡、性別和ACEI劑量無關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥14周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEI。麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，-受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，干擾素，奧美拉唑等也可誘發(fā)咳嗽。53第五十三頁，共八十一頁。心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時

25、咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。排他性診斷，必須排除其他疾病方可診斷。暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益?？啥唐趹?yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預(yù)治療。54第五十四頁，共八十一頁?？人愿呙艟C合征部分慢性咳嗽患者進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確，稱為特發(fā)性咳嗽。以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏綜合征”來描述此類慢性咳嗽患者。藥物治療：加巴噴丁、阿米替林

26、，巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：語言病理治療及咳嗽抑制性理療。55第五十五頁，共八十一頁。慢性咳嗽病因診斷流程圖三、慢性咳嗽的診斷原則與流程56第五十六頁，共八十一頁。慢性咳嗽的診斷遵循的原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史，用藥史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）FeNO檢查 作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補充手段（2C）24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測建議列為二線檢查（2D）先考慮常見病，后考慮少見病。應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、 GERC、AC等常見病因的可能。57第五十七

27、頁，共八十一頁。、慢性咳嗽的診斷遵循的原則診斷和治療同步或順序進行。 條件不具備可診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查（2C）。治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因（2C）6. 治療無效時應(yīng)評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素（2C）58第五十八頁，共八十一頁。病史詢問1.咳嗽的類型2.咳嗽的性質(zhì)3.咳嗽的時相4.咳嗽與體位的關(guān)系5.咳嗽的聲音6.咳痰的性狀7.伴隨癥狀8.既往疾病及用藥史9.家居環(huán)境職業(yè)接觸史59第五十九頁，共八十一頁。病史詢問詢

28、問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用 ACEI 類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值（1D）有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能（2B）夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的診斷 （cough variant asthma，CVA） （2B）60第六十頁，共八十一頁。病史詢問有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽（2C）干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾?。?C）伴隨鼻塞、流涕

29、、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能（2C）伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的診斷（2C）61第六十一頁，共八十一頁。體格檢查包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音肥胖體體型者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘肺底聞及 Velcro 啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病 如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無心界擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征62第

30、六十二頁，共八十一頁。相關(guān)輔助檢查血常規(guī)；影像學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查肺功能檢查 氣道高反應(yīng)性檢查FeNO 檢查24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測氣管鏡63第六十三頁，共八十一頁。血常規(guī)外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高(20)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。64第六十四頁，共八十一頁。相關(guān)輔助檢查影像學(xué)檢查建議將 X 線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查（2D）發(fā)現(xiàn)明顯病變， 根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。有可疑病變時，可進一步進行 CT 檢查。有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、

31、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。不易發(fā)現(xiàn)的病變：支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值（1D）。高分辨率 CT 有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇 CT 檢查（2D）。無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查（見附件 1）。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的 X 線檢查。65第六十五頁，共八十一頁。相關(guān)輔助檢查肺功能檢查對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規(guī)檢測項目（1B）肺通氣功能檢查支氣管激發(fā)試驗：支氣管激發(fā)陽性是診斷CVA 的重要標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測PEF變異率（1B），PEF平均變異率10%則支持 CVA 的診斷。66第六十六頁，共八十一頁。相關(guān)輔助檢查誘

32、導(dǎo)痰檢查慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好（1C）。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）的主要指標(biāo)（1B），亦可用于 CVA 的輔助診斷（1C）。誘導(dǎo)痰檢測有助于指導(dǎo) ICS 應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益（1C）。建議采用單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在 48 h 內(nèi)對患者行多次誘導(dǎo)痰檢查（1C）。67第六十七頁，共八十一頁。呼出氣一氧化氮(FeNO)近年來開展的一項無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)。FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。FeNO 篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高，大約40%的嗜酸

33、粒細(xì)胞增高的患者 FeNO 水平正常（2C）。68第六十八頁，共八十一頁。變應(yīng)原皮試和血清 IgE 檢查檢測患者是否存在特應(yīng)質(zhì)確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病診斷過敏性鼻炎？變應(yīng)性咳嗽？約 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者存在特應(yīng)質(zhì)。69第六十九頁，共八十一頁。24h食管pH值多通道阻抗監(jiān)測判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管 pH 值的變化，獲得 24 h 食管 pH 值4 的次數(shù)、最長反流時間、食管 pH 值4 占監(jiān)測時間百分比等 6 項參數(shù)， 最后以 DeMeester 積分表示反流程度。實時記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）。確定反流與咳嗽的關(guān)系。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(2C)。70第七十頁，共八十一頁。支氣管鏡檢查不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對于常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病 因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等（2C）。71第七十一頁，共八十一頁。1、推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。2、建議根據(jù)病史推測可能的病因并進行相應(yīng)治療。3、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC進行經(jīng)驗性治療，有利于減少經(jīng)驗性治療的盲目性。四、慢性咳嗽的經(jīng)驗性