1、膿毒血癥楊曉曉第一頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論1 病例(bngl)分享2 膿毒血癥的診療第二頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論一、病例(bngl)分享第三頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論 患者薛某，女性，29歲，已婚，漢族(Hnz)，河北獲鹿縣人患者(hunzh)一般情況：第四頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論主因(zh yn)發(fā)熱四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主訴(zh s)：第五頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論查體：T：40；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右肺叩濁音，左肺叩清音，右肺呼吸(hx)音弱，左肺呼吸(hx)音清兩肺偶可

2、聞及哮鳴音。心、腹查體未見明顯異常.既往史：無“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分別于2007年及2011年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無輸血史，無藥物、食物過敏史.查體及既往(j wn)病史：第六頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論血常規(guī)：WBC 25.77109/L,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,總膽紅素 46.7umol/L,直接(zhji)膽紅素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L輔助(fzh)檢查：第七頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論心肌(xnj)酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脫氫酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L電解質(zhì)及腎功能示：N

3、a+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl- 90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,輔助(fzh)檢查：第八頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論輔助(fzh)檢查：胸片（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(yyun) 2015-3-18）：右側(cè)氣胸，右下肺炎癥。第九頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論右側(cè)(yu c)膿氣胸 感染中毒性休克 膿毒血癥 多臟器功能衰竭（循環(huán)、腎臟、血癥）初步(chb)診斷：第十頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論患者右側(cè)膿氣胸，給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，可抽出氣體以及黃褐色胸腔積液，接負(fù)壓吸引盒持續(xù)引流患者高熱，波動于39.0左右，給予藥

4、物、物理聯(lián)合降溫患者休克狀態(tài)，給予液體復(fù)蘇（24小時共入約9000ml液體）及血管(xugun)活性藥物升壓治療，并根據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)情況，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，后血壓可維持在110/60mmHg左右診療(zhnlio)經(jīng)過：第十一頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論患者呼吸急促，不能平臥，血?dú)夥治鎏崾拘秃粑ソ?，?015年2月20日行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊吣蛏?，血肌酐高，存在腎功能不全，給予血液濾過治療?；颊卟∏槲Ｖ?，多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極治療后于2015-3-24停呼吸機(jī)輔助呼吸改導(dǎo)管吸氧，行CT檢查提示右側(cè)(yu c)包裹性積液，給予行右側(cè)(yu c)胸腔穿

5、刺置管術(shù)，引出淡黃色胸水，過程順利。診療(zhnlio)經(jīng)過：第十二頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論2015-3-25經(jīng)充分吸痰后拔出氣管插管，患者咳痰有力，聲音無明顯嘶啞，給予加強(qiáng)霧化吸入治療。患者肌酐逐漸降低，自主尿量可，腎功能恢復(fù)，停血液凈化(jnghu)治療并拔出股靜脈置管，充分按壓止血，患者右上胸腔引流管持續(xù)無氣體引流，且胸片示右側(cè)氣胸消失，右側(cè)皮下氣腫較前明顯好轉(zhuǎn)，給予拔出右側(cè)胸腔引流管，轉(zhuǎn)入我科，繼續(xù)給予抗感染，清熱解毒治療，經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，時有低熱，無胸悶氣短等不適，病情好轉(zhuǎn)出院。診療(zhnlio)經(jīng)過：第十三頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個

6、概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(xik)治療指南第十四頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論與膿毒血癥相關(guān)(xinggun)的幾個概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下(yxi)臨床表現(xiàn)中的2項：1、體溫大于38或小于36；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計數(shù)大于1.2萬或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。第十五頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論與膿毒血癥相關(guān)的幾個(j )概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。嚴(yán)重感染（Seve

7、re sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。感染性休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體(yt)復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。第十六頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論與膿毒血癥相關(guān)(xinggun)的幾個概念多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程(guchng)中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。第十七頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念(ginin)嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南第十八頁，共四十一頁。

8、膿毒血癥病例討論嚴(yán)重(ynzhng)全身性感染和感染性休克治療指南A. 液體復(fù)蘇B. 病原學(xué)診斷C. 抗生素治療D. 控制感染源E. 血管活性藥物F. 激素G.重組(zhn z)人類活化蛋白CH. 血制品應(yīng)用I. 機(jī)械通氣J. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K. 血糖(xutng)控制L. 血液凈化M. 碳酸氫鈉應(yīng)用N. DVT預(yù)防O. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防第十九頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南B. 病原學(xué)診斷應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)(piyng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個血培養(yǎng)(采血量) 一個從外周經(jīng)皮穿刺 一個從導(dǎo)管內(nèi)除非置管 2 h) -感染源第二

9、十頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南C. 抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1小時內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換(zhunhun)。不斷追蹤病原學(xué)變化。第二十一頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南D. 控制感染源應(yīng)用(yngyng)一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移

10、除。第二十二頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療(zhlio)指南F. 激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分(chngfn)容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松 200300 mg/d，分34次或持續(xù)靜脈泵入7 days第二十三頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南G.重組人類活化蛋白C推薦用于有高度死亡危險(wixin)的患者APCHEII 25 Sepsis導(dǎo)致的 MOFseptic shockSepsis導(dǎo)致的 ARDS具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性禁忌：嚴(yán)重的出血風(fēng)險第二十四頁

11、，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南H. 血制品應(yīng)用RBC 僅Hb7.0g/dL才輸，達(dá)到目標(biāo)為Hb7.09.0g/dL明確的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒時指征放寬。CVP達(dá)標(biāo)后中心靜脈血氧飽和度仍低于70%，輸RBC將HCT提高至30%以上。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦(tujin)引用EPO，但適用于腎功能衰竭者。第二十五頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療(zhlio)指南H. 血制品應(yīng)用FFP沒有出血傾向或有創(chuàng)操作(cozu)時，不必要使用FFP糾正單純的實驗室凝血指標(biāo)異常。PLT 小于5109/L 5-3010

12、9/L 50109/L不推薦使用抗凝治療（抗凝血酶）第二十六頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(xik)治療指南機(jī)械通氣增加氧輸送(sh sn)，減少氧耗。ARDS保護(hù)性肺通氣策略與肺復(fù)張。小潮氣量、低平臺壓、最佳PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（體位）。脫機(jī)第二十七頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重(ynzhng)全身性感染和感染性休克治療指南J. 鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛、肌松危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常必要，尤其是機(jī)械通氣病人；先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜、疼痛評分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜評分、每日喚醒能夠不使用肌松盡量不用，非用不可時注意監(jiān)測肌松深度以及盡量減少使用

13、時間。第二十八頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重(ynzhng)全身性感染和感染性休克治療指南K. 血糖控制始終維持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測頻率開始(kish)時 (每30 60 mins)血糖穩(wěn)定后4小時一次調(diào)整第二十九頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南L. 血液凈化CVVH 和間斷血透對急性腎衰的危重病人在腎臟(shnzng)替代方面效果相若間斷血透對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受CVVH在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血流動力學(xué)方面的優(yōu)點(diǎn)CVVH清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子方面的作用第三

14、十頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療(zhlio)指南M. 碳酸氫鈉應(yīng)用有研究表明，PH降至7.25時，對心血管系統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響PH大于7.15時無須補(bǔ)堿液體復(fù)蘇(f s)是糾正酸中毒的關(guān)鍵嚴(yán)重酸中毒時可以適當(dāng)補(bǔ)堿，但應(yīng)注意“少量分次，寧酸勿堿”原則第三十一頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療(zhlio)指南N. DVT預(yù)防Severe sepsis 患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT對有肝素禁忌者，推薦使用物理(wl)措施，除非有周圍血管病血小板減少、嚴(yán)重的凝血障礙、急性出血、近期顱內(nèi)出血對高危險因素患者，如既

15、往有DVT史，推薦聯(lián)合應(yīng)用藥物和器具第三十二頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論嚴(yán)重全身性感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克治療指南O. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防所有嚴(yán)重感染或感染性休克患者均應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效；質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑尚無直接的對比研究；過度制酸造成的菌群移位逆行感染問題值得注意；早期(zoq)腸內(nèi)營養(yǎng)的好處。第三十三頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論護(hù)理(hl)1.病情監(jiān)護(hù) 膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、凝血功能檢測報告，及時匯報醫(yī)生，以便醫(yī)

16、生及時調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)(y h)協(xié)調(diào)配合治療患者。第三十四頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論護(hù)理(hl)2.心理(xnl)護(hù)理 患者大多存在不同程度的恐懼心理(xnl)，做好心理(xnl)康復(fù)護(hù)理與患者積極配合訓(xùn)練相關(guān)，在促進(jìn)康復(fù)過程中起到重要的作用。護(hù)理人員要有耐心傾聽并及時給予心理(xnl)疏導(dǎo)，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消除患者的悲觀情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理(xnl)正確對待疾病，積極治療疾病。護(hù)理人員要真誠對待患者，使患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，并能向護(hù)理人員傾訴身體的不適和心理(xnl)的恐懼，以良好的心理(xnl)狀態(tài)去配合醫(yī)生的治療第三十五頁，共四十一頁。膿毒血癥病

17、例討論護(hù)理(hl)3.口腔及會陰護(hù)理 膿毒血癥患者口腔及會陰皮膚黏膜(ninm)易感染形成潰瘍，需保持口腔、會陰皮膚清潔。清洗皮膚時水溫40為易，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔，勤翻身、避免局部長時間受壓迫，做好二便護(hù)理。第三十六頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論護(hù)理(hl)4.壓瘡護(hù)理 患者常易發(fā)生會陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予(jy)治療及護(hù)理：定時翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合。對瘡而壞死組織進(jìn)行換藥。清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長。第三十七頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論護(hù)理(hl)5.肺部護(hù)理 患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時進(jìn)行霧化

18、吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無痰痂堵塞管道，并及時清理。同時注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機(jī)的患者，定期檢測(jin c)呼吸參數(shù)，以及時調(diào)整，良好的肺部護(hù)理，有助于患者盡早撤用呼吸機(jī)。第三十八頁，共四十一頁。膿毒血癥病例討論護(hù)理(hl)6.管道護(hù)理 膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動脈檢測管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢?；颊咭壮霈F(xiàn)異常煩躁，導(dǎo)致(dozh)發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除氣管插管，導(dǎo)致(dozh)嚴(yán)重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行預(yù)防。第三十九頁，共四十一頁。膿毒血癥病