1、肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)2017)時(shí)間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽(yáng)德王國(guó)年 鄧小明 左明章（負(fù)責(zé)人） 米衛(wèi)東 黃文起 黃宇 光 喻立文（共同執(zhí)筆人） 魯開智 路琳（共同執(zhí)筆人） 繆長(zhǎng) 虹 薛榮亮一、肥胖的定義 肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的 機(jī)體生理功能障礙，當(dāng)長(zhǎng)期攝入的食物熱量超過(guò)能量 消耗時(shí)，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（body mass index, BMI）是評(píng)估患者體 重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以 kg 計(jì) 算 ） 除 以 身 高 （ 以 m 計(jì) 算 ） 的 平 方（BMI=kg/m2）。世界衛(wèi)生組織定義BMI二25kg/m2 為超重，二30kg/m2為肥胖，

2、針對(duì)亞太地區(qū)人群的體 質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn), BMI 23 kg/m224.9 kg/m2為肥胖前期，二25 kg/m2為肥胖（表1）。 BMI 是一種較為粗略的指標(biāo),定義肥胖特異性高,敏 感性低。相等 BMI 值的女性體脂百分含量一般大于男 性。表 1 WHO 及亞太地區(qū)肥胖的分類在臨床中使用腰圍( waist circumference, WC) 而不是 BMI 來(lái)定義促成代謝綜合征的脂肪重量成分。 腰圍指腰部周徑的長(zhǎng)度，是衡量脂肪在腹部蓄積程度 的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其 是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的 關(guān)聯(lián)。腰圍的測(cè)量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高

3、點(diǎn)連 線的中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，被測(cè)者取直立位在平靜呼氣狀 態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測(cè)量部位，松緊應(yīng)適度，測(cè) 量過(guò)程中避免吸氣，并應(yīng)保持軟尺各部分處于水平位 置。我國(guó)提出了中國(guó)人肥胖診斷 BMI 界值，并結(jié)合腰圍 來(lái)判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度，見表2。CT和MRI可以較 精確的測(cè)定體脂的百分含量，但較為昂貴，難以普 及。表 2 中國(guó)成人超重和肥胖的 體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系 注：*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因 素聚集；*體重過(guò)低可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題。二、肥胖的流行病學(xué)伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖已成 為第六大疾病危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類健康，并呈現(xiàn) 全球流行的態(tài)勢(shì)

4、。根據(jù) 2012 年“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康 狀況調(diào)查”，全國(guó) 18 歲及以上成人超重率為 30.1%， 肥胖率為 11.9%，比2002年上升了7.3和 4.8個(gè)百分 點(diǎn)。 617 歲兒童青少年超重率為 9.6%，肥胖率為 6.4%，比2002 年上升了 5.1 和 4.3個(gè)百分點(diǎn)。三、肥胖的病理生理學(xué)脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見，髖部、臀部周圍的外周 脂肪更多見于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔內(nèi)蓄積 過(guò)多，稱為“中心型肥胖”。中心型肥胖相關(guān)的代謝 紊亂發(fā)生率較高，更易合并代謝綜合征。目前認(rèn)為腰 臀比男性1.0、女性0.8 是缺血性心臟病、腦卒中、 糖尿病的一項(xiàng)強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。代謝綜合征肥 胖 患

5、 者 多 合 并 代 謝 綜 合 征 （ metabolic syndrome, MS），伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血 糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點(diǎn)，MS與心 血管事件顯著相關(guān)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出代謝 綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 3）?？刂品逝旨捌洳l(fā)癥的 發(fā)生將有益于MS的預(yù)防。表3代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸系統(tǒng)（1）功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部 運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺 內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患 者麻醉后功能殘氣量減少 50%，而非肥胖患者只減少 20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停 的能力下降。（2）肺順應(yīng)

6、性降低：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動(dòng)脈 血容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥 胖患者仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為 明顯。少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無(wú) 法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰 竭，稱為肥胖仰臥位死亡綜合征（ obesity supine death syndrome）。（3）靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增 加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘 通氣量來(lái)維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增 加。（4）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA 定義為睡眠期間呼吸暫停時(shí)間 大于 10

7、 秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通 氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險(xiǎn)因素。肥 胖患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗 阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上 呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡 眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS 患者即使 是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫 停。慢性夜間低氧血癥會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥 厚和（或）右心室衰竭?；颊叩腛SAHS很容易漏診。一項(xiàng)針對(duì)170例擬行外 科手術(shù)的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前只有 15%的患

8、者 被診斷為OSAHS，但通過(guò)術(shù)前檢查卻發(fā)現(xiàn)有76%患者 合并OSAHS。因此，建議高?；颊咝g(shù)前進(jìn)行多導(dǎo)睡眠 圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。心血管系統(tǒng)（1）高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓 的概率比瘦者高 36 倍，50%60%肥胖患者患高血 壓。其機(jī)制與胰島素對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細(xì)胞外 液體容量有關(guān)。高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。（2）冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨(dú)立危險(xiǎn) 因素，但證據(jù)不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常 見。年輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動(dòng)脈病變 發(fā)生率較高，尤其右冠狀動(dòng)脈

9、。（3）心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因 素，機(jī)制可能是容量超負(fù)荷和血管硬化導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu) 性和功能性改變。心力衰竭是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要 危險(xiǎn)因素。（4）心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸 潤(rùn)可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加，如房顫發(fā)生率增加 1.5 倍，同時(shí)心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。隨著 BMI的增加，QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率也相應(yīng)增加。消化系統(tǒng)（1）肝膽疾?。悍逝质欠蔷凭灾靖尾∽钪匾?危險(xiǎn)因素，多合并肝功能異常，因此選擇麻醉藥物 時(shí)，應(yīng)關(guān)注其對(duì)肝功能的影響。肥胖患者發(fā)生膽囊及 膽管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，其中膽石癥常見。（2）胃排空及胃食管反流?。悍逝直旧聿⒉皇俏概?空延遲或胃食

10、管反流病的危險(xiǎn)因素。肥胖患者在平臥 位時(shí)，腹內(nèi)壓明顯升高，合并胃容量的擴(kuò)大，圍術(shù)期 發(fā)生反流誤吸的可能性增高。血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加心 肌梗死、卒中、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖女性術(shù)后 靜脈血栓發(fā)生率是體重正常者的 10 倍。術(shù)后的高凝狀 態(tài)持續(xù)時(shí)間可能超過(guò) 2 周，預(yù)防血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短 要考慮手術(shù)類型和 BMI。其它 肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結(jié)腸 癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌及食管癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。肥 胖患者圍術(shù)期感染發(fā)生率增加，稱為肥胖炎性綜合 征。肥胖患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，還可伴有自主神經(jīng)系 統(tǒng)功能障礙和周圍神經(jīng)病變癥狀。骨關(guān)節(jié)炎和退行性 關(guān)節(jié)病趨勢(shì)與肥胖的流行密切相關(guān)

11、，此類患者手術(shù)時(shí) 需特別關(guān)注。四、藥理學(xué)最常用的體重名詞全體重(total body weight, TBW):即患者實(shí) 際體重。理想體重 (ideal body weight, IBW) :按照正 常體脂比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計(jì)算。男：身高100 (cm)女：身高-105 (cm)瘦體重(lean body weight, LBW):即去掉 脂肪的體重，最常用的計(jì)算公式如下：校正體重(adjusted body weight, ABW):調(diào)整體重的計(jì)算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4TBW (kg) - IBW (kg)常

12、用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié) 合及消除發(fā)生改變，證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容 積的變化并不相同，不能統(tǒng)一定量，麻醉藥物計(jì)算依 據(jù)詳見表 4。肥胖患者對(duì)吸入麻醉藥的 脫氟作用增 加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更 快。表4相關(guān)藥物劑量計(jì)算推薦依據(jù)體重超過(guò)140kg150kg已不適用靶控輸注。五、肥胖的治療 肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治 療。隨著臨床認(rèn)識(shí)的提高，肥胖癥治療手術(shù)越來(lái)越 多，較常見的手術(shù)方式有 Roux-Y 形吻合胃旁路術(shù)、腹 腔鏡下的可調(diào)節(jié)性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下袖套式胃切除 術(shù)、空回腸旁路或膽胰分泌轉(zhuǎn)流術(shù)，其中不同手術(shù)方 式各有

13、利弊。肥胖治療性手術(shù)的并發(fā)癥和病死率取決 于年齡、性別、BMI、并存疾病、手術(shù)類型及復(fù)雜程 度、外科醫(yī)師和手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包 括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及 出血等，較少見并發(fā)癥有傷口裂開、疝氣、血腫形 成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術(shù)方式可出現(xiàn)營(yíng) 養(yǎng)性并發(fā)癥及傾倒綜合征。六、麻醉管理（一）術(shù)前評(píng)估所有肥胖患者均應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，病史采集 和體格檢查應(yīng)著重于對(duì)呼吸系統(tǒng)、氣道及心血管系統(tǒng) 的評(píng)估，同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別和篩查 OSAHS 和高血栓風(fēng)險(xiǎn) 的患者。減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層 （obesity surgery mortality risk stratificati

14、on, OS-MRS）同樣適用于肥胖 患者非減肥手術(shù)， 4 分5 分的患者術(shù)后需要更加密切 的監(jiān)測(cè)（表 5）。對(duì)于肥胖患者，還應(yīng)評(píng)估其外周靜脈 置管是否容易，超聲引導(dǎo)肘前靜脈置管相比于中心靜 脈置管更可取。表5減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層OS-MRS （同樣適用于 肥胖患者非減肥手術(shù)）1.呼吸系統(tǒng)評(píng)估常規(guī)進(jìn)行困難氣道的評(píng)估，如肥胖面頰、頸圍大 小、頭頸活動(dòng)度、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張 口度以及 Mallampati 評(píng)分等。據(jù)估計(jì)約 10肥胖患 者存在面罩通氣困難， 1%肥胖患者存在氣管插管困 難，應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備。病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識(shí)別提示呼吸性疾病的 癥狀和體征，還需進(jìn)行規(guī)范的血液

15、檢查、胸部 X 線、 肺功能檢查等。若患者存在以下征象呼吸空氣下脈 搏氧飽和度 95% ;FVC 3L或FEViv 1.5L ;休 息時(shí)伴有喘息；血清碳酸氫鹽 27 mmol/L，需考 慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?。如?dòng)脈 二氧化碳分壓高于45mmHg,提示存在呼吸衰竭，則 麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。術(shù)前可行 STOP-BANG 評(píng)分(表 6)篩查 OSAHS 患 者，并推薦行持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)或雙相氣道正壓通 氣(bilevel positive airway pressure, BIPAP) 治 療。未診

16、斷的 OSAHS 患者和不能耐受 CPAP 治療的 患者術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而能夠 很好同步 CPAP 治療的患者，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生 率較低。表 6 STOP-Bang 評(píng)分二3個(gè)問(wèn)題回答是，OSAHS高危； 3個(gè)問(wèn)題回答 是，OSAHS低危。2. 心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)病史采集應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、勞累性 呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時(shí)體位。肥 胖患者因體型原因，伴有左心室或右心室衰竭的體征 常難被發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝 大、外周性水腫等，很難被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢 查，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢查評(píng)估心 血管狀況，還可通過(guò)評(píng)估患者活動(dòng)

17、耐力，合并癥以及 預(yù)期手術(shù)部位和時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)術(shù)后并 發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥 厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有 助于評(píng)估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動(dòng)脈 高壓。（二）術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛 藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜 脈血栓形成的藥物等。降壓藥物建議連續(xù)服用至術(shù) 晨。苯二氮卓類藥物可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但由 于肥胖患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因此術(shù) 前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用或小劑量 使用。術(shù)前可應(yīng)用 H2 受體阻滯劑預(yù)防減輕誤吸的危 害。應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和手術(shù)部位決定預(yù)

18、防性使用抗生 素的種類和劑量。肥胖患者術(shù)后深靜脈血栓形成是術(shù) 后早期猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前即開始抗凝治 療。（三）術(shù)中管理1. 人員及設(shè)備準(zhǔn)備OR-MRS3 分的肥胖患者術(shù)前建議請(qǐng)麻醉科會(huì)診，4 分5 分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐 富的麻醉科醫(yī)師實(shí)施，同時(shí)建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī) 師進(jìn)行手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了必要 的相關(guān)設(shè)備外，手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備包括特殊設(shè)計(jì)的手術(shù) 床、腿架及手架、體位墊、大號(hào)血壓袖帶、緊急氣道 搶救車、長(zhǎng)穿刺針、超聲等。超級(jí)肥胖患者及伴有糖 尿病的肥胖患者壓瘡和神經(jīng)損傷更為常見，因此應(yīng)特 別注意肥胖患者的體位及重點(diǎn)部位皮膚保護(hù)。1. 麻醉方法選擇（

19、1）區(qū)域阻滯：如條件允許，區(qū)域阻滯相比于全身麻醉更可取，可 作為首選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻 醉及周圍神經(jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜，則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控 制在最小，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。肥胖患者因脂肪組織過(guò)多區(qū) 域阻滯失敗的幾率高，可能需要一些特殊設(shè)備，如加 長(zhǎng)的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時(shí)超聲的應(yīng)用可以使 穿刺成功率明顯提高。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用瘦體重計(jì)算局 麻藥劑量。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位，需警 惕椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。（2）全麻： 肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)與患者和 外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉計(jì)劃，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu) 點(diǎn)、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要 CPAP、BIPAP

20、或機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持的可能。 麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位，即保持外耳道 水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠(yuǎn)離胸廓（圖 1）。如 采用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用起效快及代謝快的麻醉 藥物，同時(shí)需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用 V-E 手法相比于 C-E 手法失敗率更低，且能夠產(chǎn)生更 高的潮氣量（圖 2）?？稍诓骞芷陂g采用經(jīng)鼻給予高流 量氧氣（15 L/min70 L/min）的技術(shù)來(lái)延長(zhǎng)患者缺 氧時(shí)間。環(huán)糊精(sugammadex)作為羅庫(kù)溴銨的特 效拮抗劑，應(yīng)保證隨時(shí)可取以應(yīng)對(duì)緊急情況。同時(shí)應(yīng) 備有緊急氣道處理車，提供搶救用插管設(shè)施，如聲門 上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥 等

21、。麻醉維持：最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥 物。丙泊酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉 維持，血?dú)夥峙湎禂?shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟 烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時(shí)給予維持用藥，避免術(shù) 中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用局部麻醉和 阿片類藥物。通氣管理：最重要的兩個(gè)問(wèn)題是肺氧合功能和氣道 壓力。關(guān)于機(jī)械通氣，容量控制或壓力控制模式均 可。適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度( 50%)，采用中低 水平的PEEP (5 cmH2O1OcmH2O )可能更有助于 改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對(duì)于術(shù)中采用 高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者，采用間斷 肺膨脹復(fù)合PEEP的方式可能有效。推薦動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)

22、測(cè) 列為病態(tài)肥胖患者監(jiān)測(cè)的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過(guò)及 時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來(lái)實(shí)現(xiàn)。液體管理：肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來(lái)計(jì) 算，以達(dá)到等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功 能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能 很好耐受較大的液體負(fù)荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān) 測(cè)項(xiàng)目選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)行常規(guī)心電 圖、外周氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān) 測(cè)，如不適合進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)或患有嚴(yán)重心肺疾 病，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于有心力衰竭、肺 動(dòng)脈高壓或合并其他內(nèi)科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食 管 超 聲 心 動(dòng) 圖 ( transesoph

23、ageal echocardiography, TEE)檢查和肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管， 以連續(xù)評(píng)估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用 BIS 監(jiān)測(cè) 麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以避免麻醉藥物 過(guò)量。建議術(shù)中采用肌松監(jiān)測(cè)。拔管管理：肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性 顯著增加。應(yīng)在肌松監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑，使 患者在清醒前恢復(fù)肌力，恢復(fù)足夠的潮氣量，在清醒 下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通 氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣，同時(shí)做 好緊急氣道處理的準(zhǔn)備，如喉罩、再次氣管插管等。 肥胖患者離 PACU 時(shí)，必須評(píng)估患者無(wú)刺激時(shí)有無(wú)低 通氣或呼吸暫停體征，至少觀察 1h 未出現(xiàn)這些征

24、象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到所需水平，方可返回病 房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下：情況 允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時(shí)效藥 物；監(jiān)測(cè)麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少 麻醉藥過(guò)量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)；提倡應(yīng)用局部 阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；蘇醒期保持頭高位；出室前 持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。術(shù)后管理如果患者存在以下情況，提示術(shù)后需考慮加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：a.術(shù)前存在合并癥；b.存在高危因素（OS-RS 4 分5分或器官功能受限）；c.依據(jù)手術(shù)情況（手術(shù)部 位、程度）考慮需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)；d.未經(jīng)治療的OSA 且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù) 前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。若 患者家中已應(yīng)用 CPAP，術(shù)后自主吸氧不能維持氧 合，則恢復(fù)CPAP?；颊咝g(shù)后24h48h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用 BIPAP （12cmH2O 吸氣壓，4cmH2O 呼氣壓）可以 顯著改善FVC、FEV1和氧合。術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可 取得理想鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時(shí)間。不推薦使用肌 肉注射鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)槠渌幋鷦?dòng)力學(xué)不明。如以上鎮(zhèn) 痛方法不適合，可采用靜脈阿片類藥物行 PCIA。行 PCIA 患者要密切關(guān)注