1、第 院內(nèi)感控巡查整改制度 院內(nèi)感控巡查整改制度 感染預(yù)防與控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期對各科室各部門進(jìn)行巡查， 查找梳理感染防控中的風(fēng)險(xiǎn)隱患， 建立問題臺賬， 逐項(xiàng)落實(shí)整改措施。 對保障醫(yī)院安全具有重要意義， 為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的預(yù)防與控制工作， 有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，防范院感事件發(fā)生，制定如下醫(yī)院感染巡查及問題整改管理制度。 一、工作內(nèi)容 （一）強(qiáng)化科室院感自查各科主任在每日中加強(qiáng)管理，落實(shí)感染控制規(guī)范，對照醫(yī)院新型冠狀肺炎常態(tài)化防控管理要求 進(jìn)行本科室院感管理，規(guī)范全科醫(yī)療護(hù)理行為，加強(qiáng)每位醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制的責(zé)任與落實(shí)， 將感染控融入每日工作細(xì)節(jié)。 （二）建立科

2、間院感互查制度 1.全院科間院感互查工作由院感辦統(tǒng)籌安排，每半月一次，兩兩分組配對， 院感辦提前公布互查科室名單， 檢查涵蓋病區(qū)、 門診醫(yī)技等所有科室。 2.科間院感互查由科室主任牽頭，院感質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士共同參與完成進(jìn)行檢查工作。 3.檢查組成員對照考評標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)院感染管理檢查工作， 并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場指導(dǎo) ，詳細(xì)記錄存在問題及具體責(zé)任人，存在問題匯總上報(bào)院感科，被檢科室進(jìn)行改。 4.被檢科室要對檢查反饋的問題逐一落實(shí)整改，并將整改記錄于一周內(nèi)上交院感辦。 (三）進(jìn)一步加強(qiáng)院級質(zhì)控巡查 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭，院感辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等要認(rèn)真落實(shí)院級院感質(zhì)控檢查， 院感辦、 護(hù)理部每月督

3、查巡查， 醫(yī)務(wù)科每月抽查，著重檢查重點(diǎn)科室(部門)院感管理情況、疫情防控情況及科間院感互查工作落實(shí)情況，對存在的問題下達(dá)整改意見書并加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。 二、工作要求 （一）進(jìn)一步樹立感染防控的底線紅線思維。認(rèn)真查找感染防控存在的短板漏洞， 抓細(xì)抓實(shí)各項(xiàng)感染防控舉措。 科學(xué)遴選確定轄區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)隱患， 切實(shí)履行防控責(zé)任， 加強(qiáng)工作統(tǒng)籌調(diào)度，工作上存在松懈和僥幸心理， 嚴(yán)格落實(shí)外防輸入、 內(nèi)防反彈的各項(xiàng)措施。 （二）做好人、物同防醫(yī)、患同防。抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、車輛和物資入口關(guān)，在滿足正常通行需求的前提下，嚴(yán)格控制入口開放數(shù)量。 進(jìn)入醫(yī)院所有人員均應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)健康碼、測量體溫、 正確佩戴口罩， 保持安全距離

4、， 注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。 （三）加強(qiáng)入口處的規(guī)范管理。避免人群聚集，縮短患者及陪同人員等候時(shí)間。 （四）加強(qiáng)重點(diǎn)場所、重點(diǎn)人群管理。對醫(yī)院食堂等場所以及快遞外賣、 維修、 物流配送等外來人員和物品嚴(yán)格管理， 每周一次開展外環(huán)境檢測。 （五）嚴(yán)格急診預(yù)檢分診點(diǎn)規(guī)范設(shè)置。要安排有專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員詢問癥狀體征和流行病學(xué)史； 門診出診醫(yī)師要加強(qiáng)對患者有關(guān)新冠肺炎癥狀和流行病學(xué)史的問診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。對于發(fā)熱患者和預(yù)檢分診中發(fā)現(xiàn)的不能排除罹患新冠肺炎等傳染病的患者， 要安排專人按照指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。 （六）嚴(yán)格防護(hù)措施落實(shí)檢查。門診患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)全程佩戴口罩并做好手衛(wèi)生； 住院

5、患者在病情允許時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴口罩，外出檢查、查房會診時(shí)重點(diǎn)做好戴口罩、 手衛(wèi)生等防護(hù)措施。病區(qū)設(shè)置隔離室， 用于收治暫無核酸檢測結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者， 并實(shí)行單間安置。 （七）加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒檢查。做好診療環(huán)境的通風(fēng)、空氣消毒管理。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 ， 做好醫(yī)療器械、器具和物品等的清潔消毒， 做到一人一用一消毒； 加強(qiáng)對診療環(huán)境（ 物體表面、 地面等） 的消毒管理， 對于重點(diǎn)部門高頻率接觸的物體表面要增加消毒次數(shù)。 嚴(yán)格患者呼吸道分泌物、 排泄物、嘔吐物的處理， 嚴(yán)格終末消毒等記錄檢查。 （八）各科室各部門要建立問題臺賬，銷項(xiàng)落實(shí)整改措施。主要負(fù)責(zé)人、 分管負(fù)責(zé)人

6、每周、 每月 、 每季度召開專題會， 討論研究感染防控巡查整改情況， 及時(shí)解決問題， 總結(jié)感染防控過程亮點(diǎn)工作， 持續(xù)發(fā)揚(yáng)推廣。 （九）嚴(yán)格落實(shí)查檢巡查責(zé)任，堅(jiān)決杜絕形式主義、官僚主義， 發(fā)揮質(zhì)控中心或?qū)I(yè)組織作用， 切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)感染防控管理的質(zhì)量控制， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患漏洞， 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 巡查結(jié)果直接納入對科室及人員的評價(jià)考核， 對于因查檢巡查管理不到位或者責(zé)任心問題導(dǎo)致的內(nèi)感染事件， 嚴(yán)肅查處， 追究。 院內(nèi)感控巡查整改制度 一、規(guī)范無菌物品的消毒 1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3、取消浸泡器械，如必須采

7、用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的； 二、規(guī)范消毒液的使用 內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。 三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間 1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。 2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為： （1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； （2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘； （3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。 （4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。 四、加強(qiáng)

8、重點(diǎn)部門的管理 1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。 2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)； 2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。 七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上五防標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防

9、滲漏，防雨水沖刷）； 2、防止醫(yī)療廢物外泄； 3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。 八、加強(qiáng)手衛(wèi)生， 院內(nèi)感控巡查整改制度 一醫(yī)院感染管理制度1二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)2三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度2四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 4五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)七感染管理人員職責(zé)6八醫(yī)院感染管理委員會會議制度九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度7十醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度8一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告9 7二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度10十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 121315十四傳染病消毒隔離制度及防范措施17十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度十六醫(yī)院消毒滅菌制度20十七滅

10、菌物品召回制度23十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度23十九消毒藥械管理制度25 19二十外來器械管理制度25二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度26二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度28二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度29二十四抗菌藥物管理制度30二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度33二十七手衛(wèi)生制度35二十八醫(yī)療廢物管理制度37一醫(yī)療廢物收集包裝和運(yùn)送制度37二醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)38三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度38四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容38五醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù) 39六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施39二十九醫(yī)院感染防護(hù)管理制度39一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度3

11、9二醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度40三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度41一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法41二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程42三報(bào)告程序42 32四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查42三十一重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度43一手術(shù)室消毒隔離制度43二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度45四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度47五胃腸鏡室消毒隔離制度48六口腔科消毒隔離制度49七血液透析室消毒隔離制度八檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 505044九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度52十門診醫(yī)院感染管理制度53十一急診科醫(yī)院感染管理制度55十二治療室醫(yī)院感染管理制度55十三

12、注射室醫(yī)院感染管理制度56十四輸液室醫(yī)院感染管理制度57十五抽血室醫(yī)院感染管理制度57十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度十七病房醫(yī)院感染管理制度 58 57十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度58十九食堂醫(yī)院感染管理制度 59二十外科換藥室消毒隔離制度60二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度60二十二凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度62二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度63三十二醫(yī)院感染防控措施64一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施 64二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施66三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施 68四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施69五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施三十三隔離

13、預(yù)防措施76一嚴(yán)格隔離76二接觸隔離77三呼吸道隔離77四結(jié)核菌隔離抗酸菌隔離77五腸道隔離78六引流物分泌物隔離78七血液體液隔離79八保護(hù)性隔離80九標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 80十感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施81 70一醫(yī)院感染管理制度 1認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法消毒管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等的有關(guān)規(guī)定 2醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為

14、監(jiān)測對象認(rèn)真履行職責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率 3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測認(rèn)真總結(jié)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策考評感控管理效果研究改進(jìn)措施定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作 4醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價(jià)和登記報(bào)告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 5定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評分在全院通報(bào) 6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進(jìn)行

15、預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn) 7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強(qiáng)口腔科手術(shù)室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作 8執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則堅(jiān)持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù) 9按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴(kuò)散和意外事故

16、的應(yīng)急方案 二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組 2醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu) 3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督 4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個(gè)人 5醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市

17、級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn) 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 1從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到-感染管理委員成員到-感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列 2醫(yī)院院長-法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任 3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人科室主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為 4臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用 5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位 6

18、醫(yī)療廢物處理按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例執(zhí)行到位四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施 2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見 3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià) 4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任 5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案6建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見 8全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé) 1主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任需具有副高以上職稱 職責(zé)負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢