1、 外科手術相關的DVT-PTE問題 外科手術并發(fā)DVT-PTE的流行病學疾病人群 DVT發(fā)生率普通外科手術 15-40%神經外科手術 15-40%脛骨骨折 20-70%髖部或膝蓋手術 40-60%脊髓損傷 60-80%肺切除術： 26-60 %冠脈搭橋手術： 17 -45 % 大創(chuàng)傷 40-70%胸腹聯合傷： 50-60 %心肺移植： 12- 27 % Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004；126外科手術并發(fā)DVT-PTE的流行病學不同年代各種ICU患者尸解時PTE的檢出率 尸檢病例數 PTE發(fā)生率

2、綜合ICU（1978） 66 27%RICU （1981） 10 20%內科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10%內科ICU （1988） 41 7%外科ICU （2000） 127 8%WilliamGeerts WH,et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care (June) 2002:95-104. 腦卒中患者DVT發(fā)病情況488例住院腦卒中患者，DVT總體發(fā)生率21.7% 缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40% 骨科患者中DVT的發(fā)病

3、情況調查 1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT發(fā)生率24.4%247例關節(jié)置換，在IPC干預下，DVT發(fā)生率21.9%1230例創(chuàng)傷患者，40歲DVT發(fā)生率21.2%有DVT癥狀者為56.9%外科手術并發(fā)DVT-PTE的流行病學Virchows 三要素 & 血栓形成All aspects of this triad can be disrupted in: 獲得性危險因素 遺傳性危險因素血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷外科手術常見危險因素外科手術前危險因素基礎病變: 惡性腫瘤, 心臟/呼吸功能衰竭外科因素: 脊髓損傷、頭外傷、骨折、多器官-系統(tǒng)損傷其他：高齡、既往VTE史、妊娠/產褥期、

4、雌激素外科手術中獲得性因素制動：臥床、卒中、脊髓病變中心靜脈置管、鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥的應用感染中毒癥 機械通氣手術本身的易栓因素 手術損傷組織、血管壁 凝血激活 術前狀況 麻醉、體外循環(huán) 血流緩慢 輸血、低溫 血液黏度 血栓危險 內皮異常 形成渦流 血管吻合 循環(huán)的阻斷和組織的損傷外科手術并發(fā)VTE的特殊臨床情況導管相關性血栓形成（central venous catheter-related thrombosis) 中心靜脈內置管從置入第1天到拔除后1周均可發(fā)生 股靜脈穿刺：DVT發(fā)生率21.5%，并發(fā)PTE近50% 鎖骨下靜脈穿刺：DVT發(fā)生率1.9%，并發(fā)PTE9-36% 致栓因素：損傷、淤

5、血、穿刺次數、留置時間、注藥成分Clin Chest Med 2003,24:103-122外科手術并發(fā)VTE的特殊臨床情況上肢疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感患肢腫脹：用力時加重，抬高或休息可減輕患肢輕度發(fā)紺，上臂、胸壁皮下靜脈擴張非凹陷性水腫，從導管抽血時阻力加大 提示存在上肢DVT65%的上肢DVT與中心靜脈插管有關外科手術并發(fā)VTE的治療策略抗凝: 大多數DVT和所有的非大面積PTE按常規(guī)進行常用藥物：普通肝素、低分子肝素 、華法林溶栓: 嚴重的股青腫和血流動力學紊亂的大面積PTE嚴格掌握適應證，術后早期: 審慎常用藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA溶栓治療禁忌癥近期有活動性內出血或自發(fā)

6、性顱內出血者；二周內曾行大手術、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；妊娠、分娩后2周者；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；心肺復蘇術后；血小板計數低于1001012/L二個月內出現缺血性中風者；10天內的胃腸道出血；外科手術并發(fā)VTE的治療策略外科手術并發(fā)VTE的治療策略溶栓治療：延緩必要時介入治療 適應證: 術后2周以內,出血潛在危險 方法: 導管碎栓、取栓、局部應用溶栓藥物 放置下腔靜脈濾網：慎重手術治療 根據單位具體條件 肺血栓栓塞癥診斷和治療指南（草案外科手術中猝死性PTE的治療猝死病例的“盲溶”問題右心衰竭

7、、低血壓、酸中毒或心臟驟停非創(chuàng)傷性猝死（10%）ECG顯示電機械分離型（50%）院內發(fā)生的心跳停止 無其他原因可以解釋，應疑及PTE可能 立即靜脈注射50mg負荷量 r-tPA 藥物預防措施常用藥物 小劑量肝素、低分子肝素、華法林預防起始和結束時間 手術前或手術后開始使用 應用至危險因素去除長期預防 肝素應用1-2周停用、重疊華法林 長期口服華法林機械預防方法 方法：序貫加壓彈力襪（GCS） 間歇序貫充氣泵（IPC） 靜脈足泵（VFP） 指征：藥物預防的輔助措施 存在抗凝禁忌 活動性出血或出血傾向 出血高危風險 肝素誘發(fā)的血小板減少癥加壓彈力襪梯度壓力泵靜脈足泵特殊情況下的預防建議出血危險性高

8、 機械預防措施 聯合應用藥物和機械方法易栓癥 處于高危情況下行預防性抗凝治療 可能需要終生口服抗凝劑 不同外科情況的預防建議普通外科神經外科婦產科泌尿外科血管外科創(chuàng)傷腹腔鏡骨科低危: 小手術、年齡40歲、無其他危險因素 早期堅持活動，不必應用血栓預防措施（1C）。中危: 非大手術，年齡4060歲之間或有其他危險因素者； 大手術、年齡60歲或有其他危險因素者； 大手術、年齡40歲或有其他危險因素者 LDUH 5000 U tid，或LMWH3400 U/d（1C）。普通外科極高危: 多個危險因素， LDUH 5000 U tid， 或LMWH3400 U/d）聯合GCS和/或IPC（1A）。高出

9、血危險性: 應用合適的GCS或IPC，用至出血危險降低后（1A）。極高危手術: 大的癌癥手術 建議出院后繼續(xù)應用LMWH（2A）。普通外科對所有婦科大手術患者，均應用血栓預防措施（1A）惡性腫瘤行擴大手術，并存其他危險因素 常規(guī)應用LDUH，5000U TID（1A） 或LMWH（大于3400U/天）（1A） 其他措施: 單用IPC直至出院（1A） LDUH或LMWH聯合措施GCS或IPC（1C）婦科大手術患者，建議血栓預防持續(xù)用至出院（1C）。危險因素特別高，癌癥手術且年齡大于60歲/既往VTE病史， 出院后繼續(xù)預防應用24周（1C）。婦科手術泌尿外科經尿道手術或其他血栓危險因素較低: 早期

10、活動，不必采取血栓預防措施（1C+）。開腹大手術 常規(guī)應用LDUH每天兩次或三次（1A）。 IPC和（或）GCS（1B）或者LMWH（1C+）?；顒有猿鲅虺鲅ｋU因素很高 應用GCS和（或）IPC，直至出血危險降低（1C+）。伴有多種血栓危險因素 GCS和（或）IPC聯合應用LDUH或LMWH（1C+）。血管外科無其他血栓危險因素的血管手術 不常規(guī)預防血栓（2B）。大的血管手術，如伴有其他血栓危險因素 應用LDUH或LMWH預防血栓（C）。腹腔鏡腹腔鏡手術 盡早活動，不常規(guī)應用血栓預防（IA）并存其他血栓危險因素的腹腔鏡手術 應用以下一種或以上血栓預防： LDUH，LMWH，IPC或GCS（

11、1C+）創(chuàng)傷患者存在一個或以上VTE危險因素的創(chuàng)傷患者 如可能，均應用血栓預防措施（1A） 。無主要禁忌癥情況下 一旦安全即應開始應用LMWH預防血栓（1A） ?；顒有猿鲅蚋叱鲅ｋU性而存在LMWH禁忌 應用IPC或單用GCS預防血栓（1B） 。創(chuàng)傷患者高度危險：脊髓損傷、下肢或骨盆骨折、大的頭部創(chuàng)傷、股靜脈留置管等；接受血栓預防措施不佳或未應用預防措施 建議行DUS篩查（1C）。下腔靜脈濾器不建議常規(guī)應用（1C）。血栓預防應持續(xù)用至患者出院（1C+）.活動能力明顯受損的患者 出院后繼續(xù)應用LMWH或VKA(INR 范圍2.03.0)（2C）。人工全髖關節(jié)置換術術前 12h 或術后 1224h開始皮下給予常規(guī)劑量LMWH。術后46h 開始給予常規(guī)劑量一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg，術后 68h 開始應用。任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d。不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量UFH、阿司匹林、右旋糖酐、 GCS、IPC、VFP不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。外科手術預防VTE的推薦策略高度個體化評價每位患者的危險性預防策略的具體實施盡早開始預防性治療每天對預防策略