1、鎖骨骨折護(hù)理查房骨科鎖骨骨折 鎖骨骨折：指鎖骨連續(xù)性中段，鎖骨是唯一連接上肢與軀干的支架，骨干較粗且又有彎曲，遭受外力后易于骨折。 鎖骨骨折占上肢骨折的17.02，在全身骨折中約占5.98左右。各年令組均有發(fā)生，但以?xún)和颓鄩涯隇槎嘁?jiàn)。骨折分型 1.青枝型骨折：多見(jiàn)于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弧形。2.橫斷型骨折：多見(jiàn)于成年人，骨折端可有典型的重疊，近端向上后方移位，遠(yuǎn)端向前下方移位。3.粉碎性骨折：多為直接暴力引起，常于中1/3處有小骨片呈垂直移位。病因病機(jī)1、間接暴力或直接暴力均可引起鎖骨骨折，但以 間接暴力較多見(jiàn)。2、間接暴力引起的骨折多發(fā)生于中外1/3處，骨折呈斜形或橫斷形，近端向后上

2、方移位，遠(yuǎn)端向下移位，兩骨折端重迭。3、幼兒骨質(zhì)柔韌，多為青枝骨折，骨膜仍保持聯(lián)系。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折端往往向上成角，狀如弩弓。4、骨折片向下向后移位時(shí)，可壓迫或刺傷鎖骨下的重要組織，造成血管、神經(jīng)損傷或血、氣胸。5、鎖骨內(nèi)1/3骨折少見(jiàn)，多為直接暴力造成，骨折端很移位。 鎖骨后下方有鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)，嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。鎖骨內(nèi)側(cè)段有胸鎖乳突肌、胸大肌附著，外側(cè)段有三角肌、斜方肌附著。病史介紹床號(hào)：38號(hào) 姓名：夏桂美 年齡：45歲 性別：女患者于2013.2.19步行入院，生命征平穩(wěn)。入院診斷：左鎖骨中段粉碎性骨折。主訴：外傷致左肩部疼痛活動(dòng)受限一天。臨床

3、表現(xiàn)專(zhuān)科情況：左鎖骨區(qū)可見(jiàn)明顯骨折成角畸形，壓痛明顯，可及骨折斷端、骨擦感，鎖骨上窩腫脹明顯，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被活動(dòng)左肩部骨折端疼痛明顯，左側(cè)Dugas征陰性，左手活動(dòng)正常，末梢血運(yùn)好，皮膚感覺(jué)正常。左肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。既往史：既往素健。自受傷以來(lái)，精神緊張，睡眠欠佳，進(jìn)食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。心理狀況正常。手法復(fù)位：體位 患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰。扳提 術(shù)者以膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位可改善，如有側(cè)方移位，可用捺正手法矯正。固定方法：1、三角巾懸吊固定： 適用于幼兒青枝骨折或其他不全骨折，懸吊2-3周。固定方法：2

4、、橫“8”字繃帶固定法 腋下墊以棉墊，用繃帶從傷側(cè)背部經(jīng)肩上、前方繞過(guò)腋下至肩后，橫過(guò)背部，經(jīng)對(duì)側(cè)肩上、前方繞過(guò)腋下，橫回背部至患側(cè)肩上、前方，如此包繞812層。固定方法3、斜“8”字繃帶固定法 固定時(shí)兩腋墊以棉墊，用繃帶從患者傷側(cè)肩上經(jīng)肩前方繞過(guò)腋下至肩后，回至肩上方，橫過(guò)胸前，繞過(guò)對(duì)側(cè)腋下，橫過(guò)背部，繞回至患側(cè)肩上、前方，如此反復(fù)包繞812層。手術(shù)步驟2.沿皮膚切口切開(kāi)皮下組織及頸闊肌。3.平行于鎖骨切開(kāi)骨膜，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭及斜方肌由鎖骨上緣作骨膜下剝離，再沿其下緣剝離胸大肌及三角肌，即可顯露骨折端。手術(shù)步驟4.牽開(kāi)骨折端，探查鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷情況，如有壓迫給予解除，如有血

5、管、神經(jīng)損傷作修補(bǔ)縫合。游離外側(cè)骨折端后，用2枚克氏針逆行交叉鉆出肩峰，復(fù)位后再將此2枚克氏針由外向內(nèi)順行鉆入內(nèi)側(cè)骨折段。手術(shù)步驟4. 用鋼板固定時(shí)，在骨折復(fù)位后，依鎖骨的外形將選擇好的鋼板折彎，使其跨越骨折線并置于鎖骨的前側(cè)。用擋板或骨膜剝離器保護(hù)好鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂。用持骨器固定后，用手搖鉆鉆孔，螺釘固定。螺釘長(zhǎng)度以穿過(guò)骨皮質(zhì)為易，不可過(guò)長(zhǎng)。 術(shù)后功能訓(xùn)練 初期可用手指、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)或用力握拳活動(dòng)； 中期逐漸練習(xí)肩部功能活動(dòng)； 后期拆除外固定可作肩關(guān)節(jié)個(gè)方向活動(dòng)。 主要用藥NS 100+氟比渃芬50mg qd NS 250+小牛血0.8mg ivgtt qdNS 250ml+鹿

6、瓜8ml ivgtt qd 5%GS+七葉15mg ivgtt qd口服藥：塞萊昔布 0.2bid； 地奧司明 0.45bid治療與護(hù)理 患者于2013年2月19日15:00在全麻下行左鎖骨中段粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)與18：30完畢返回病房，生命征平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑予消腫，補(bǔ)骨頭等對(duì)癥治療，予一級(jí)護(hù)理，暫禁食6小時(shí)后改普食，予持續(xù)鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用通暢無(wú)反應(yīng)（于 2月21日09:00遵囑予停止鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用）患者術(shù)后三日未排便，囑其多食粗纖維蔬菜和水果。于第五日上午排便一次量約200ml成形，后患者每日正常排便一次，目前患者病情穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理。術(shù)前護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛與骨折壓迫神

7、經(jīng)有關(guān)。 2、焦慮與疾病預(yù)后情況，環(huán)境陌生等有關(guān)。 3、知識(shí)缺乏與鎖骨骨折癥狀相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1、疼痛 （1）經(jīng)常巡視病房了解病人，觀察疼痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。理解同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。 （2）臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、清潔、整潔，減少刺激。 （3）指導(dǎo)運(yùn)用放松技術(shù)，如看電視、談心、聽(tīng)音樂(lè)等方法分散注意力。 （4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，以便有效的控制疼痛?；颊咛弁礈p輕。護(hù)理措施2、焦慮 （1）入院后細(xì)心介紹科室環(huán)境以及科室的基本情況，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，增強(qiáng)病人的安全感和信賴(lài)感；減輕恐懼心理。 （2）經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人

8、的心理情緒變化，有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，解除病人的憂慮心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 （3）舉例相同病例通過(guò)手術(shù)已治愈，幫助其打消顧慮。 （4）介紹有關(guān)治療和護(hù)理的意義、方法，使其配合。 （5）爭(zhēng)取家人關(guān)心安慰病人，給其信心?；颊呓箲]情緒減輕。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。感染：與手術(shù)及術(shù)后免疫力低下有關(guān)。便秘：與術(shù)后臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏功能鍛煉方面知識(shí)。軀體移動(dòng)障礙：與鎖骨手術(shù)臥床休息有關(guān)。生活自理能力下降：與鎖骨手術(shù)臥床休息有關(guān)。潛在的并發(fā)癥壓瘡：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。深靜脈血栓：與術(shù)后臥床下肢血流緩慢、容易發(fā)生經(jīng)脈血栓有關(guān)。肌肉萎縮：與長(zhǎng)期臥床及缺少鍛煉有關(guān)。護(hù)理措施疼痛

9、： 經(jīng)常巡視病房，了解病人，觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。理解、同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。 臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、清潔、整潔，減少刺激。 指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式技術(shù)，如看電視、談心、聽(tīng)音樂(lè)等方法分散注意力。 必要時(shí)遵囑給予止痛劑或鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，以便有效的控制疼痛 遵囑給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用及塞萊昔布0.2g口服，患者疼痛減輕或消除。 （患者無(wú)訴疼痛）護(hù)理措施感染： 檢測(cè)體溫的變化。 觀察敷料的滲血情況，及時(shí)換藥更換敷料，保持切口敷料干燥。 遵囑合理使用抗生素。 增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 （患者無(wú)感染發(fā)生）護(hù)理措施便秘： 向患者講訴便秘的危害。 指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、

10、粗纖維食物，鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜、水果，如芹菜、香蕉、粗糧等。多飲水，200300ml/日，預(yù)防大便干燥。 飯后30分鐘臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨ο赂共浚龠M(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助消化，以防止便秘。 （患者于術(shù)后第三日上午排便一次后，每日能自行排便一次。）護(hù)理措施知識(shí)缺乏： 向患者講解術(shù)后功能鍛煉對(duì)恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。 知道并協(xié)助患者行雙上肢功能鍛煉，抬高患肢，預(yù)防患肢腫脹。 根據(jù)患者病情再逐步講解相關(guān)的知識(shí)，如翻身方法及注意事項(xiàng)，起來(lái)要頸腕吊帶懸吊。（病人能了解，掌握功能鍛煉方面的知識(shí)）護(hù)理措施軀體的移動(dòng)障礙: 定時(shí)協(xié)助翻身 指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)肢體，進(jìn)行雙上肢肌肉按摩及四肢各關(guān)節(jié)屈伸活

11、動(dòng)。 定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者做抬高、屈伸運(yùn)動(dòng)。 觀察雙上肢末梢血運(yùn)情況。（患者在疾病允許的限度內(nèi)保持最大的活動(dòng)量）護(hù)理措施生活自理能力下降： 做好生活護(hù)理，盡量使病人舒適滿意。 注意病人營(yíng)養(yǎng)，合理安排飲食，宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、粗纖維食物，鼓勵(lì)少食多餐，以增強(qiáng)體能，鼓勵(lì)病人多吃新鮮的蔬菜、水果，多飲食。 協(xié)助翻身，做好日?；A(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，提高生活自理能力。（患者日常生活需要得到滿足）護(hù)理措施壓瘡： 1、保持床單清潔、干燥、整潔，無(wú)皺褶、渣屑，保持室內(nèi)空氣新鮮。 2、做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。 3、每日要嚴(yán)格床邊交接班，班班都對(duì)患者進(jìn)行一次檢查及交班，及時(shí)清除壓瘡的危險(xiǎn)因素。 4、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 5、必要時(shí)骶尾部貼透明貼，防壓瘡形成。護(hù)理措施預(yù)防血栓形成： 講解靜脈血栓形成的因素及危害性 指導(dǎo)并協(xié)助環(huán)形按摩排腸肌，主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)促進(jìn)血流，防止肌肉萎縮。 協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)并督促患者及早的進(jìn)行患肢主、被動(dòng)功能鍛煉。 適當(dāng)抬高上肢，促進(jìn)靜脈血液回流。出院指導(dǎo)（一）按醫(yī)囑服用接骨續(xù)筋藥物，促進(jìn)骨折愈合。（二）囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食瘦肉，水果。骨頭湯，山芋肉，黑芝麻等補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨食品。（三）手法復(fù)位后，兒童外固定