1、冠心病診斷和治療心內三 李海洲住院規(guī)培培訓大綱冠心病定義及分型冠心病發(fā)病機制冠心病臨床表現冠心病診斷及鑒別診斷冠心病治療策略內 容掌握: 冠心病的診斷 心絞痛的臨床分型、臨床表現及鑒別診斷、緩解期的治療，急性期的處理及轉診指征, 心肌梗死的診斷依據、心電圖特征、與其他疾病的鑒別診斷、心肌梗死處理原則與院前急診處理、轉診指征及注意事項, 介入治療后病人的社區(qū)照顧與隨訪, 冠心病一、二、三級預防原則及康復措施熟悉:心肌梗死恢復期、維持期的康復治療了解: 缺血性心臟病的臨床分型; 冠心病介入治療與外科治療的方法和適應證 住院規(guī)培培訓大綱冠心病定義及分型重新定義了CAD，擴大了疾病范疇CAD ：阻塞性

2、+非阻塞性冠脈疾病傳統(tǒng)定義的冠心病左主冠脈狹窄50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀冠心病定義2013年ESC冠心病指南2006年穩(wěn)定性心絞痛指南冠狀循環(huán)不僅關注冠狀動脈，還要關注微血管不僅關注血管，還要關注心肌（線粒體）冠心病定義心絞痛分型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛勞力型心絞痛疼痛發(fā)作的程度、頻度及性質及誘發(fā)因素在數周至數月內無明顯變化初發(fā)型心絞痛靜息型心絞痛惡化勞力型心絞痛變異型心絞痛發(fā)作于休息時，TIME20分鐘首發(fā)癥狀1-2月內，很輕的體力活動可誘發(fā)CCS級在勞力型心絞痛基礎上心絞痛逐步增強（疼痛更強烈，時間更長或更頻繁）CCS分級至少增加級，

3、程度至少CCS級機制為冠脈痙攣，一過性ST抬高OR降低心肌梗死分型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛的病因和臨床表現相似，但程度不同主要不同表現在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害大多是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致通常是因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞急性冠脈綜合征分型急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死Sudden death是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括UA、NSTEMI、STEMI冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定

4、斑塊或糜爛導致冠脈動脈內血栓形成，被認為是大多數ACS發(fā)病的主要病理基礎冠心病發(fā)病機制動脈粥樣硬化泡沫細胞脂質條紋內膜損傷動脈粥樣硬化形成纖維斑塊復雜病變/斑塊破裂卒中TIAMI心絞痛腎動脈粥樣硬化性狹窄PADPepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SCirculation, published online November 12,2013Thompson RC et al., Lancet 2013; 381: 121122動脈粥樣硬化基礎Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, wit

5、h permission.纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞斑塊破裂血栓冠心病發(fā)病機制需氧供氧急劇的暫時的缺血缺氧可引起心絞痛持續(xù)的嚴重的心肌缺血可引起心肌梗死需氧增加性心肌缺血：這是大多數慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機制供氧減少性心肌缺血：這是大多數引起ACS的主要原因冠心病發(fā)病機制需氧供氧需氧增加性心肌缺血：這是大多數慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機制冠脈內存在顯著的固定狹窄（50-75%），安靜時尚能代償，而運動、心動過速、情緒激動造成心肌需氧量增加時，可導致短暫的心肌供養(yǎng)和需氧不平衡冠心病發(fā)病機制供養(yǎng)減少性心肌缺血：這是大多數引起ACS的主要原因由

6、于不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛或出血，繼發(fā)血小板聚集或血栓形成導致管腔狹窄程度急劇加重，或冠狀動脈發(fā)生痙攣，均可使心肌氧供減少許多情況下，心肌缺氧是需氧量增加和供氧量減少共同作用的結果需氧供氧冠心病臨床表現病史癥狀體征輔助檢查冠心病臨床表現吸煙高血壓年齡、性別肥胖：BMI24糖尿病和糖耐量異常早發(fā)心腦血管病家族史：50%（A）前降支近段狹窄70%（A）伴左心室功能減低的2支或3支病變（B）大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10%、B）非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預后改善無助（A）具有下列特征的患者進行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄7

7、0%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（A）；有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄70%的犯罪血管提供者（aB）；優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（C）2012年中國PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應癥穩(wěn)定型心絞痛治療策略抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPba-B抗凝治療：低分子肝素、比伐蘆定、華法令調脂治療：他汀類抗缺血治療：硝酸脂類、-RB改善心肌代謝：曲美他嗪營養(yǎng)心?。汗?、磷酸肌酸ST段下移，T波倒置介入治療低危高危有無再次評價缺血或梗死證據ST升高、新發(fā)LBBB再灌注治療溶栓治療：30min介入治療：90

8、min基礎治療評價溶栓及PCI適應癥、禁忌癥危險分層10minACS治療策略40NSTEACS治療策略對NSTE-ACS患者應當進行危險分層，根據危險分層決定是否行早期血運重建治療建議根據GRACE評分是否140及高危因素的多少，作為選擇緊急(2 h)、早期(24 h)以及延遲（72 h內）有創(chuàng)治療策略的依據 GRACE評分年齡（歲）評分心率（bpm）評分動脈收縮壓（mmHg）評分肌酐（mg/dL）評分40070080630-0.39240-491870-89780-90580.4-0.79550-593690-10913100-119470.8-1.19860-6955110-1492312

9、0-139371.2-1.591170-7973150-19936140-159261.6-1.9914809120046160-199112-3.99232000431Killip分級評分心肌標志物升高評分ST段變化評分入院時心臟驟停評分Class 0是15是30是43Class 21否0否0否0Class 43Class 64 危險分層介入治療策略危險分層定義 血運重建的推薦推薦等級證據級別存在至少下列一項表現的極高?；颊?， 推薦立即侵入治療（2h）血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現的高?；颊?， 推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項表現的中?；颊撸?推薦侵入治療（72h）糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無上述風險表現且無再發(fā)癥狀的低?；颊?推薦行缺血的非侵入性檢查IA 危險分層介入治療策略癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸 診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉運至