1、第六章 健康保險素質目標：具備健康保方面的知識。具有從事健康保險業(yè)務的能力，并能根據健康保險的特點區(qū)分與其他人身保險的關系。知識目標：了解特種健康保險的內容，掌握健康保險的種類，明確健康保險的特點。能力目標：具有從事健康保險業(yè)務的能力教學目的與要求：技能目標：能根據健康保險的特點區(qū)分與其他人身保險的關系。教學重點：健康保險的內涵，健康保險的分類，特定的個人健康保險。教學難點：健康保險與人壽保險的比較第一節(jié) 健康保險概述一、健康保險1健康保險的內涵健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償的一種人身保險。2健康保險的特征（一）健康保險經營風

2、險的特殊性“傷病”風險，其影響因素十分復雜，逆選擇和道德風險更為嚴重。（二）健康保險的精算技術健康保險則在制定費率時主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收人的一定比例提存。此外，健康保險合同中規(guī)定的等待期、免責期、免賠額、共付比例、給付方式和給付限額（三）健康保險的保險期限除重大疾病等保險以外，絕大多數健康保險通常為1年期的短期合同（四）健康保險的保險金給付費用型保險適用“補償原則”，定額給付型健康保險不適用因為健康保險的特殊性，一些國家把健康險列為第三領域，允許財產保險公司承保 （五）健康保險合同條款的特殊

3、性無需指定受益人，還采用一些特有的條款，如協調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等 （六）健康保險的除外責任除外責任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘疾，墮胎導致的疾病、殘疾、流產、死亡等。 二、健康保險的種類醫(yī)療保險疾病保險收入損失保險長期看護保險（一）醫(yī)療保險以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險 ，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術費用，還包括住院、護理、醫(yī)院設備等的費用。 1、類型（1）普通醫(yī)療保險：主要承保被保險人治療疾病的一般性醫(yī)療費用，主要包括門診費用、醫(yī)藥費、檢查費等。保費成本較低，保險人支付免賠額以上的百分比（比如80%）。 （2）住院保險：作為

4、一項單獨的保險。住院保險的費用項目主要是每天住院房間的費用、住院期間醫(yī)生治療費用、利用醫(yī)院設備的費用、手術費用、醫(yī)藥費等。 （3）手術保險提供因病人需做手術而發(fā)生的費用（4）綜合醫(yī)療保險是保險的一種全面的醫(yī)療費用保險，其費用范圍包括醫(yī)療、住院、手術等的一切費用。這種保單的保險費較高 2、醫(yī)療保險的常用條款（1）免賠額條款 單一賠款免賠額 ：對每次賠款確定一個免賠額 全年免賠額：對全年賠款總計確定一個免賠額 集體免賠額：對團體保險的全員賠款總計確定一個免賠額（2）比例給付條款（共保比例條款） 對超過免賠額以上的醫(yī)療費用部分采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法。 既可以按某一固定比例（例如保

5、險人承擔70%，被保險人自負30%）給付，也可按累進比例給付，即隨著實際醫(yī)療費用支出的增大，保險人承擔的比例累計遞增，被保險人自負的比例累計遞減 （3）給付限額條款一般對保險人醫(yī)療保險金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平 （二）疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。特別為高額醫(yī)療費用的疾病開設的1、疾病保險的特點（1）是一種獨立的險種（2）一般都規(guī)定了一個觀察期，多為180天。（3）保險程度較高（4）保險期限較長2、重大疾病保險 重大疾病保險在國內疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、癌癥、腦中風、尿毒癥、嚴重燒傷、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術、主動脈手術等。3、重大疾病保險種類

6、（1）按保險期間分定期重大疾病保險終身重大疾病保險（2）按保險金的給付形態(tài)分提前給付型重大疾病保險附加給付型重大疾病保險獨立主險型重大疾病保險按比例給付型重大疾病保險回購式選擇型重大疾病保險*回購式選擇型重大疾病保險。回購式選產品是針對提前給付型產品存在的因領取重大死亡保障降低的不足而設計的。在給付重大疾病保險金后，如果被保險人在某特定時間后仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額的一定比例（25%)，使死亡保障有所增加；如果被保險仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例，以達到購買之初的保額。 該類保險產品最早出現在南非、，在澳大利亞和英國非常普遍，目前在我國尚屬空白 （三）收入保障保險1、收

7、入保障保險的定義是指以因意外傷害、疾病導致收人中斷或減少為給付保險金條件的保險。 2、收入保障保險的特點（1）給付方式：按月或按周進行補償 ，給付額一般都有一個最高限額，該限額低于被保險人在傷殘以前的正常收人水平 。（2）給付期限：給付期限可以是短期也可以是長期。短期補償是被保險人在身體恢復前不能工作的時間。長期補償是被保險人全部殘疾而不能恢復工作的時間。26周、52周，到2年、5年或給付至65歲60歲或65歲 （3）免責期間：2個月、3個月、6個月和1年等 3、收入保障保險中關于殘疾的界定（1）完全殘疾全殘：致殘初期不能完成慣常職業(yè)的基本任務。絕對全殘：不能從事任何職業(yè)原職業(yè)全殘 如鋼琴師收

8、入損失全殘：因殘而導致收入喪失或減少。推定全殘：最終是否全殘尚未確定列舉式全殘：屬于保險單列舉的項目（2）部分殘疾部分殘疾給付=全部殘疾給付（殘疾前收入-殘疾后的收入殘疾前的收入四、長期護理保險1、長期護理保險的定義是為因為年老、疾病或傷殘而需要查高估的被保險人提供護理服務費用的健康保險。保險范圍分四個等級：醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護、加重看護2、長期護理保險的特點（1）給付期限：有1年、數年和終身等幾種不同的選擇，同時也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天等多種免責期 。（2）長期護理保險的保費：為平準式/固定上調保費者（3）長期護理保險的保單：保證續(xù)保（4）長期護理保險的特殊條款：不沒收價值條款二、健康保險的責任范圍內部原因疾病非先天疾病偶然性三、健康保險的分類根據投保人的數量分類根據損失種類分類根據給付方式分類四、健康保險的作用五、健康保險與人壽保險的比較保險事故不同保險金副依據不同保費的計算依據不同保險期限不同健康保險易發(fā)生道德風險六、健康保險與社會醫(yī)療保險的比較提供服務的范圍不同實施方式不同保險費率計算的方法不同給付的方式不同經營的目的不同第二節(jié) 醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險高額醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險特定的個人健康保險 母嬰安康保險 重大疾病保險 牙科醫(yī)療費用保險 艾滋病保險第三