1、心腦病科護(hù)理組六月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日期：20日期7. 13, 15:30地點(diǎn)：護(hù)士長辦公室主持人：學(xué)習(xí)內(nèi)容：腦血管病人的護(hù)理參加人員：病例特點(diǎn)老年男性，70歲，退休工人，山東威海人。主訴：運(yùn)動(dòng)緩慢3年余，加重1月。既往8年前曾有1次短暫意識(shí)喪失病史（持續(xù)時(shí)間不詳）；3天前右側(cè)后背部出現(xiàn)帶狀皰疹。個(gè)人史，家族史無特殊?，F(xiàn)病史患者2008年出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，于威海市立醫(yī)院就診，診斷為冠心病，給予相應(yīng)治療后，病癥未見任何改 善，于北京就診，給予行冠脈造影后，明確排除冠心病，未給予藥物治療，回威海后接受理療后病癥消失。 2014年出現(xiàn)姿勢步態(tài)異常，身體僵硬，走路時(shí)四肢擺動(dòng)幅度明顯減少，于301醫(yī)院就診，診斷為

2、帕金森病， 給予美多芭治療1周后病癥明顯改善，復(fù)診時(shí)明確診斷為帕金森病。之后堅(jiān)持服用美多芭，病癥控制尚可， 2016年于金海灣醫(yī)院就診，加用泰舒達(dá)50mg bid、司來吉蘭5mg qd （入院前20天已停藥），病癥未再進(jìn) 一步改善。近半年出現(xiàn)間斷性精神行為異常，表現(xiàn)為鮮明的視幻覺，如：看見親家在自己家中化妝（經(jīng)追問已死去）。 看見家中地板上全是水。發(fā)現(xiàn)家中全是地道。近半年記憶力減退，以近記憶力減退明顯，如不能回憶自己當(dāng)日吃的早餐（明顯波動(dòng)性），波動(dòng)性計(jì)算力 下降，注意力、執(zhí)行力、時(shí)間空間定向力尚可，近記憶力減退加重10天。近10年出現(xiàn)左上半身偏身汗出近10年出現(xiàn)便秘，約4-10天大便1次。入院

3、前服用番瀉葉，也需要4天大便1次。近2月出現(xiàn)白天間斷過度睡眠，與他人交談、坐車、吃飯時(shí)均可迅速入睡。查體神志清，偶有精神行為異常，表現(xiàn)為鮮明的視幻覺，言語清晰，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，近記憶力 減退明顯。粗測視野正常，眼瞼無下垂，雙眼球各方向活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏， 無眼震。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，口角無歪斜，皺額、鼓腮、示齒正常，粗測雙耳聽力正常。懸雍垂居中，咽反射存在，雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩對稱有力，伸舌居中。四肢肌力V級，雙上肢肌張力齒輪樣增高，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，無靜止性震顫，深淺感覺正常，雙側(cè)腱反射 等叩（+）,雙側(cè)Babinski征（-）, Oppenheim

4、征（-）。腦膜刺激征陰性。診療經(jīng)過,給予口服多巴絲肺片及毗貝地爾片用于改善帕金森病癥，靜滴胞磷膽堿鈉改善腦細(xì)胞代謝?？诜}酸多 奈哌齊片改善認(rèn)知功能。.針灸科會(huì)診協(xié)助診治。.中藥治那么：滋補(bǔ)肝腎，育陰增液，選方增液承氣湯加減，處方如下：生地15g玄參15g麥冬30g大更12g芒硝15g枳實(shí)20g厚樸20g沙苑子30g肉茯蓉20g石菖蒲30g遠(yuǎn)志20g枸杞30g牛膝30g當(dāng)歸20g川茸15g白芍30g（一）支持標(biāo)準(zhǔn).患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復(fù)或接/近至正常水平。 在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應(yīng)答可定義為以下兩種情況：（1）藥物劑量增加時(shí)病癥

5、顯著改善，劑量減少時(shí)病癥顯著加重。以上改變可通過客觀評分（治療后 UPDRS. in評分改善超過30%）或主觀描述（由患者或看護(hù)者提供的可靠而顯著的病情改變）來確定；（2） 存在明確且顯著的開/關(guān)期病癥波動(dòng)，并在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象。.出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。.臨床體檢觀察到單個(gè)肢體的靜止性震顫（既往或本次檢查）。.以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲 顯示黑質(zhì)異常高回聲I,或心臟間碘茉胭閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配 （二）絕對排除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)即可排除帕金森病的診斷（但不應(yīng)將有明確其他原因引起的病癥算人其中，如外傷等）

6、： 1.存在明確的小腦性共濟(jì)失調(diào)，或者小腦性眼動(dòng)異常（持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動(dòng)、超節(jié)律掃 視）。.出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。.在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額潁葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語。.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣病癥。.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物性帕金森綜合征相 一致。.盡管病情為中等嚴(yán)重程度（即根據(jù)MDS-UPDRS,評定肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)緩慢的計(jì)分大于2分），但患者對高劑量（不少于600 mg / d）左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。.存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺喪失（如在主要感覺器

7、官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體區(qū)分覺損害）， 以及存在明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語。.分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。.存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者病癥相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業(yè)醫(yī) 師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。（三）警示征象.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。.運(yùn)動(dòng)病癥或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹病癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難（需進(jìn)食較軟的食物，或 通過鼻胃管、胃造瘦進(jìn)食）。.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白

8、天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：（1）體位性低血壓舊引，即在站起后3 min內(nèi)，收 縮壓下降至少30 mmHgd mmHg=0. 133kPa）或舒張壓下降至少20 mmHg,并排除脫水、藥物或其他可能解 釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病；（2）發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長期存在的低容量 壓力性尿失禁），且不是簡單的功能性尿失禁（如不能及時(shí)如廁）。對于男性患者，尿潴留必須不是由前列 腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。.發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)（1次/年）跌倒。.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。.發(fā)病后5

9、年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)病癥，包括嗅覺減退、睡眠障礙（睡眠維持性失眠、日間過 度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、病癥性體位性低血壓）、精神障 礙（抑郁、焦慮、幻覺）。.出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。.起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征病癥，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體檢亦未觀察到明 顯的側(cè)別性。重度的診斷以漸進(jìn)性認(rèn)知功能障礙為必須，以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、類似PD的運(yùn)動(dòng)障礙及視幻覺三大核心病癥為臨床特點(diǎn)DLB的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為復(fù)雜的注意力和執(zhí)行力的早期改變，幻覺、抑郁癥和妄想癥以一種精神錯(cuò) 亂式的模式發(fā)生波動(dòng)。類似PD的運(yùn)動(dòng)障礙病癥常出現(xiàn)在認(rèn)知

10、障礙前或后一年時(shí)間內(nèi)。帕金森征需與神經(jīng)安定劑所致的錐體外系 病癥進(jìn)行區(qū)別?？焖傺蹌?dòng)期睡眠行為障礙及對神經(jīng)安定劑異常敏感是DLB的提示特征，使用這些藥物治療 精神病癥時(shí)需要極其謹(jǐn)慎。DLB的支持特點(diǎn)是患者經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)跌倒和原因不明的知覺喪失，如暈厥和短暫的意識(shí)喪失發(fā)作，可能觀 察到自主神經(jīng)功能紊亂，如直立性低血壓和尿失禁。輕度的NCDI。B診斷適用于以下患者，他們在某個(gè)階 段出現(xiàn)認(rèn)知或功能障礙時(shí)，伴隨的核心或支持要點(diǎn)不是足夠充分，沒到達(dá)重度神經(jīng)認(rèn)知障礙(NCD)標(biāo)準(zhǔn)。 然而，對于所有輕度NCDs,經(jīng)常沒有足夠的證據(jù)證明任何單一的病因，這時(shí)候使用未指明的診斷是最合適 的。DLB與帕金森病癡呆(Pa

11、rkinson disease de一mentia, PDD)的區(qū)別國際上爭議較大。有專家推薦將此兩種類型作為不同疾病分別進(jìn)行診斷。既往的診斷常以一年的時(shí)間為期，認(rèn)為帕金森病的 運(yùn)動(dòng)病癥出現(xiàn)一年后再有認(rèn)知障礙者診斷PDD可能性大。但也有學(xué)者認(rèn)為，鑒于DLB與PDD的病理一致, 是與a一突觸核蛋白有關(guān)的同一類疾病的不同臨床類型，臨床診斷只能以運(yùn)動(dòng)障礙與認(rèn)知損害的時(shí)間來界 定，應(yīng)為一個(gè)疾病的2種亞型。DLB作為神經(jīng)變性疾病之一，迄今尚無方法能夠治愈該病，但是有些藥物經(jīng)臨床驗(yàn)證可以控制病癥、改善 患者生活質(zhì)量及延長壽命，所以DLB應(yīng)早期識(shí)別和診斷，早期進(jìn)行綜合治療，使病程得到科學(xué)的全程管理。 全程管

12、理包括有效的藥物治療和非藥物治療，后者還包括有氧功能鍛煉、科學(xué)地膳食營養(yǎng)管理、患者和照 料者的教育及關(guān)懷。(一)藥物治療DLB的藥物治療比擬復(fù)雜，對于許多神經(jīng)科、精神科、老年科和綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生均是一個(gè)挑戰(zhàn)。通常采 用多種治療模式，或多個(gè)藥理學(xué)治療靶點(diǎn)。一般包括抗PD運(yùn)動(dòng)病癥的治療、抗癡呆治療、抗精神病癥和 自主神經(jīng)功能障礙等對癥治療。目前沒有有效藥物能治愈DLB,所以我們現(xiàn)在應(yīng)用的各種藥物僅為對癥治 療。.抗類似PD的運(yùn)動(dòng)病癥治療：首選單一左旋多巴制劑治療DLB,大約有50%的患者會(huì)有改善。該藥應(yīng)從 小劑量開始，緩慢加量至最適劑量后維持治療。由于此類藥物易于引起意識(shí)紊亂和精神病癥，所以使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)小心，最好不用抗膽堿能藥物。.抗精神病癥藥物治療：DLB視幻覺最常見，也常伴有澹妄、焦慮、抑郁和行為異常。(二)非藥物支持.有氧功能鍛煉：有數(shù)據(jù)顯示，認(rèn)知刺激訓(xùn)練有助于輕到中度癡呆患者的記憶改善和生活質(zhì)量 的提高221。物理治療和有氧運(yùn)動(dòng)對于維持患者的活動(dòng)能力很有幫助。有氧功能鍛煉還可以預(yù)防和延緩認(rèn) 知下降。同時(shí)，要