1、1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA)RA是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失患病率高，我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1% 致殘率高，是造成人類致殘和勞動(dòng)力喪失的主要原因之一2一、病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制尚不完全清楚，目前認(rèn)為RA是在遺傳易感性基礎(chǔ)上，受到環(huán)境因素影響，導(dǎo)致患者免疫功能紊亂。（一）環(huán)境因素改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecul

2、ar mimicry)（二）遺傳易感性流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾?。ㄈ┘に匾?、病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制（四）免疫功能紊亂是RA的主要發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn) IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程TNF-導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，造成關(guān)節(jié)畸形IL-1-引

3、起低熱、乏力等全身癥狀，造成CRP、ESR升高的主要原因二、病 理 改 變(一)滑膜炎（synovitis）RA關(guān)節(jié)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)急性期滑膜炎：滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，微血管增生，血管翳(pannus)形成，導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)破壞（二）血管炎（vasculitis）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)主要累及中小動(dòng)脈、靜脈，受累血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)示意圖二、病 理 改 變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)：中心為纖維素樣壞死，周圍有上皮細(xì)胞浸潤(rùn)，外周為肉芽組織。三、臨 床 表 現(xiàn)80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1大部分患者起病緩

4、慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎三、臨 床 表 現(xiàn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形三、臨 床 表 現(xiàn)2.特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限三、臨 床 表 現(xiàn)關(guān)節(jié)功能分級(jí)級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作， 但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè) 工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限三、臨 床

5、表 現(xiàn)4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害三、臨 床 表 現(xiàn)7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血：與病情活動(dòng)相關(guān)，一般為正細(xì)胞正色素性貧血 血小板：多數(shù)升高，升高程度與受累關(guān)節(jié)炎癥程度呈正相關(guān)四、輔 助 檢 查（2）抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinucl

6、ear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷四、輔 助 檢 查名稱 敏感性（%） 特異性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96 RA33 2040 99.6抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA

7、)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎33抗體（RA33）RA相關(guān)的自身抗體敏感性及特異性2.實(shí)驗(yàn)室其他檢查血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 活動(dòng)期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降四、輔 助 檢 查關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid)（膝關(guān)節(jié)） 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多 正常滑液中WBC 200106

8、/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變四、輔 助 檢 查3.影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 ECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀 。四、輔 助 檢 查RA 患 者 關(guān) 節(jié) 影 像RA患者雙手X

9、線檢查RA患者雙手ECT檢查 關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周； 至少同時(shí)有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹，至少6周； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高ACR197年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn) 以上7條中滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RAACR197年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)滿足6分及以上可診斷為RA。關(guān)節(jié)受累是指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，小指關(guān)節(jié)包括：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第2-5跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。血清學(xué)高滴度是指3倍正常

10、值上限。2.強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；90%95% 的患者RF為陰性。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。4.結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）5.其他病因的關(guān)節(jié)炎:感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等六、鑒 別 診 斷治療目的

11、 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵七、治 療 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)不能更改病程和阻止關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs(一) 非甾體抗炎藥(nonste

12、roidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥 可阻止關(guān)節(jié)破壞，RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs1次日1次/ 口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者2250高，脫發(fā)、皮疹氯喹次日/對(duì)磺

13、胺過敏者不宜服用來氟米特1 1020 口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升柳氮磺吡啶1210002 3口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。毒性反應(yīng)甲氨蝶呤27.515 每周口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）藥物起效時(shí)間個(gè)月常用劑量mg 給藥途徑常用于RA的DMARDs/日 毒性反應(yīng)藥物起效時(shí)間個(gè)月常用劑量mg 給藥途徑常用于RA的DMARDs羥氯喹金諾芬硫唑嘌呤青霉胺200 12次日43 12次/日23 501501次/日36 250750 1次/日246/口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者口

14、服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病-（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC) 抗炎作用強(qiáng)大，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞，一般不用。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（四）植物藥1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高，一般用于絕經(jīng)后女性或無生育要求男性2、白勺總甙 白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等 1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-（TNF-） （1） inflixim