1、規(guī)范診治癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的，審批號(hào)：456.425,022，有效期至2018年3月7日1、前言：2017年中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了最新科學(xué)聲明中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.發(fā)布目的規(guī)范此類(lèi)疾病的評(píng)估與管理推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范為明確未來(lái)研究方向提供一定理論依據(jù)?？茖W(xué)聲明的文獻(xiàn)引用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)選擇PubMedOvidCochrane文獻(xiàn)檢索相關(guān)文獻(xiàn)655篇（2000年至今）文獻(xiàn)篩選根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告進(jìn)行篩查，最終應(yīng)用文獻(xiàn)100篇中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)

2、聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.本科學(xué)共識(shí)的起草和撰寫(xiě)，嚴(yán)格按照CSA有關(guān)指南撰寫(xiě)的操作規(guī)程，具有科學(xué)性、時(shí)效性、可讀性強(qiáng)的特點(diǎn)，特別是充分結(jié)合了我國(guó)自己研究結(jié)果的特點(diǎn)，有極其高的實(shí)用性。 01040203定義：狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)顱外狹窄率計(jì)算方法NASCET法：通過(guò)測(cè)量血管最狹窄部分的殘余管腔直徑，并將其與狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較來(lái)計(jì)算狹窄率顱內(nèi)狹窄率計(jì)算方法2、基本概念： 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究(WASID)所公布的計(jì)算方法：Ds（病變

3、血管最狹窄處直徑）/Dn（病變血管近端正常處直徑）顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄是指以上動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%99%的病變輕度：狹窄率0-49%中度：狹窄率50%-69%重度：狹窄率70%-99%05 癥狀性狹窄定義易損斑塊、易損血管、易損組織易損斑塊指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊。易損血管指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的血管易損組織指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)（如低灌注、腦血流儲(chǔ)備及側(cè)支循環(huán)較差）中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓

4、形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成等。3、斑塊穩(wěn)定性及血流動(dòng)力學(xué)影像診斷進(jìn)展斑塊穩(wěn)定性高分辨磁共振(HR-MRI)分子影像學(xué)診斷血管內(nèi)超聲血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描血流動(dòng)力學(xué)病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法定量磁共振血管成像QMRA壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)，推薦級(jí)別對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊的評(píng)估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在新型診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，可應(yīng)用HR-MRI對(duì)斑塊成分和穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估B級(jí)證據(jù)，a類(lèi)推薦對(duì)于椎基底動(dòng)脈

5、狹窄的患者，應(yīng)用QMRA技術(shù)評(píng)估腦血流，有助于判斷臨床預(yù)后B級(jí)證據(jù)，a類(lèi)推薦應(yīng)用壓力導(dǎo)絲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶的測(cè)量技術(shù)的安全性、臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估B級(jí)證據(jù)，b類(lèi)推薦基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)的無(wú)創(chuàng)腦血流動(dòng)力學(xué)分析方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估B級(jí)證據(jù)，b類(lèi)推薦4.1雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇4、治療Liping Liu et al. Neurology 2015;85:11541162CHANCE研究的一項(xiàng)亞組分析，共納入1098例有MRA的CHANCE研究患者， 608 例(55.8%) 有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）， 481 例(44.2%)無(wú)ICAS，比較氯吡格雷聯(lián)

6、合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥在有或ICAS患者中的有效性與安全性是否具有一致性ICAS vs. 無(wú)ICAS P0.0001CHANCE研究：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(ICAS)亞組分析顯示有ICAS的患者卒中復(fù)發(fā)率顯著高于無(wú)ICAS患者CLAIR研究：與阿司匹林單藥相比，雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低患者M(jìn)ES陽(yáng)性率MES陽(yáng)性率Wong KS,et al.Lancet Neurol.2010 May;9(5):489-97. 治療期間患者M(jìn)ES陽(yáng)性率變化(%)(%)CLAIR研究是一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放性研究，共納入100例發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，隨機(jī)分入雙聯(lián)抗血小板治

7、療組與阿司匹林單藥組，評(píng)估治療第2天與第7天的臨床療效。P=0.013P=0.022雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇推薦意見(jiàn)：雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇對(duì)于下列情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板證據(jù)等級(jí)，推薦級(jí)別推薦癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中(NIHSS評(píng)分3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。B級(jí)證據(jù)，a類(lèi)推薦推薦發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300 mg負(fù)荷量，

8、繼以75 mg，qd）+阿司匹林（75-160 mg，qd），療程7dB級(jí)證據(jù)，a類(lèi)推薦推薦發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率70%99%，可給予阿司匹林325 mg，qd+氯吡格雷75 mg，qd持續(xù)90 dB級(jí)證據(jù)，類(lèi)推薦中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇西洛他唑在缺血性卒中和TIA患者預(yù)防血管性事件方面不劣于阿司匹林且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)Shinohara Y,et al.Lancet Neurol.2010 Oct;9(10):959-68. 每年事件發(fā)生率(%)隨訪(fǎng)期間的患者每年事件發(fā)生率(%)CSPS2研究是一項(xiàng)

9、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，共納入2757例亞洲缺血性卒中和TIA患者，隨機(jī)分入西洛他唑或阿司匹林組，比較兩種藥物在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防方面的療效與安全性。4.2 其他抗血小板藥物的選擇西洛他唑頭痛、腹瀉、心悸、頭暈、心跳過(guò)速的發(fā)生率高于阿司匹林SOCRATES研究：在降低90天的卒中、心梗和死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)上，替格瑞洛不優(yōu)于阿司匹林治療90天內(nèi)主要終點(diǎn)（卒中、心?；蛩劳觯┌l(fā)生率(%)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪(fǎng)90天及安全性隨訪(fǎng)120天。Johnston SC,et

10、 al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14):1395. 其他抗血小板藥物的選擇0102030405060708090012345678Days since randomizationCumulative probability %N at riskASATicagrelor66106228618661626129610060786053603045026589626562166186615361416118609460584574ASATicagrelorN65896610Patients with events442497KM% at 90 days6.87.5H

11、R (95% CI)0.89 (0.781.01)P value0.077.56.8替格瑞洛目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。SOCRATES研究：替格瑞洛與阿司匹林的安全性相當(dāng)治療90天內(nèi)大出血發(fā)生率(%)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪(fǎng)90天及安全性隨訪(fǎng)120天。Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14):1395. 其他抗血小板藥物的選擇替格瑞洛目前在中國(guó)的

12、適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。HR 0.81 (0.67-0.99)P = 0.04TicagrelorAspirin11.6%9.6%SOCRATES研究：在亞洲人群中，替格瑞洛有優(yōu)于阿司匹林的趨勢(shì)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪(fǎng)90天及安全性隨訪(fǎng)120天。其他抗血小板藥物的選擇治療90天內(nèi)主要終點(diǎn)（卒中、心梗或死亡）發(fā)生率(%)Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Oct 6;375(14

13、):1395. 替格瑞洛目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。推薦意見(jiàn)：其他抗血小板藥物的選擇癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中需要進(jìn)行抗血小板治療抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪砂Y考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.4.3 個(gè)體化降壓治療對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于低血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較高的病例需制定個(gè)體化的降壓方案。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.4.4 強(qiáng)化他汀干預(yù)

14、 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者*顱內(nèi)動(dòng)脈50%99%狹窄引起的缺血性卒中或TIA患者推薦使用強(qiáng)化他汀降低LDL-C50% 治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)* 基于2013ACC/AHA指南進(jìn)行的內(nèi)容修訂2014年AHA/ASA卒中指南：強(qiáng)化他汀治療仍是血脂管理的核心2014

15、年中國(guó)指南：高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療，強(qiáng)化LDL-C目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志. 2010;43(2):154-160.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):258-273中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療（I，A）；證據(jù)表明，LDL-C50%或LDL-C 1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更有效 顱內(nèi)/外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中/TIA患者，推薦

16、予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療；狹窄為70% 99%的患者推薦目標(biāo)值LDL-C1.8mmol/L （I，B）高強(qiáng)度他汀定義：每日劑量能降低LDL-C50%的他汀月*與基線(xiàn)比：*：P0.057.3%Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83. REACH研究：瑞舒伐他汀治療3個(gè)月即可顯著穩(wěn)定斑塊且長(zhǎng)期改善斑塊組分他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。SAMMPRIS研究：綜合、積極控制危險(xiǎn)因素，可顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率Chimowitz MI, e

17、t al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003. 1年終點(diǎn)事件率 20%1年終點(diǎn)事件率12.2%36912150.200.150.100.050.00369121501.000.900.800.700.600.500.400.300.200.100.00主要終點(diǎn)的累積發(fā)生率隨機(jī)化后的時(shí)間 (年)強(qiáng)化藥物治療 包括瑞舒伐他汀 (n=227)強(qiáng)化藥物治療 包括瑞舒伐他汀 +PTAS (n=224)P=0.009強(qiáng)化藥物治療：LDL-C1.8mmol/L ；SBP140mmHg；阿司匹林氯吡格雷3個(gè)月入組發(fā)病30天內(nèi)的TIA或非致殘的卒中患者(n=451)，血管造

18、影確定主要顱內(nèi)血管中有直徑70%-99%的狹窄主要終點(diǎn)：入組后30天內(nèi)的卒中或死亡、隨訪(fǎng)過(guò)程中因責(zé)任病灶行血管重建術(shù)、入組后30天以后至隨訪(fǎng)結(jié)束期間責(zé)任血管支配范圍的梗死他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。WASID(2005)SAMMPRIS(2011) 治療組華法林(n=289)阿司匹林(n=280)強(qiáng)化藥物治療組(n=227)支架組+強(qiáng)化藥物治療組(n=224) 危險(xiǎn)因素控制(基線(xiàn)隨訪(fǎng)) 收縮壓 140mmHg，55%53%平均，147135mmHg LDL- C (目標(biāo)值： LDL-C1.8mmol

19、/L) 100mg/dl，29%56% 70mg/dl，9%10%平均，9873mg/dl 40mg/dl，64%63%平均，3942mg/dl HbA1c7%，32%52%平均，8.37.5%SAMMPRIS研究：LDL-C1.8mmol/L是降低事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003. Bang OY. J Stroke. 2014; 16(1):27-35. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):258-273他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響推

20、薦意見(jiàn)：他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響對(duì)于癥狀性顱外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中，應(yīng)用強(qiáng)化他汀長(zhǎng)期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積，降低血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.中國(guó)人群中對(duì)嚴(yán)重SICAS患者進(jìn)行血管內(nèi)支架治療的安全性和有效性是可接受的一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的多中心癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的登記研究，共入組癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率為70-99%）患者300例，且伴有較差的側(cè)支循環(huán)。主要終點(diǎn)事件，術(shù)后30內(nèi)的卒中、TIA、死亡，次要終點(diǎn)事件，血管再通成功率。其中球囊支架159例，球囊擴(kuò)張自膨式支架141例中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專(zhuān)家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.4.3%95.7%4.5 sICAS的血