1、人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（年版）要點(diǎn)人工肝血液凈化技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。該技術(shù)在我國多省市開展已有數(shù)十年，覆蓋范圍廣，但各地區(qū)對治療時(shí)機(jī)、治療模式的選擇、血管通路的建立、抗凝劑的使用、常見機(jī)器報(bào)警處理、治療的流程與管理乃至人工肝治療室的布局等，在實(shí)際操作層面上仍存在不少差異。人工肝治療的適應(yīng)證、相對禁忌證及時(shí)機(jī)選擇適應(yīng)證（）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥增多，治療風(fēng)險(xiǎn)大，患者獲益可能減少，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。（）終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后出現(xiàn)排

2、異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。（）嚴(yán)重膽汁淤積性肝病，各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥患者。（）其他疾?。喝绾喜?yán)重肝損傷的膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（）、急性中毒以及難治性重癥免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。具體不同人工肝模式的適應(yīng)證詳見第部分。相對禁忌證（）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；（）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；（）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（）心腦梗死非穩(wěn)定期者。時(shí)機(jī)選擇人工肝治療時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合患者疾病病理生理特點(diǎn)、人工肝模式原理及治療目標(biāo)等多方面因素共同確定，總體原則為“早診斷、早治療”。人工肝血管通路的建立目前常用的人工肝

3、血管通路建立方法有中心靜脈置管法、外周血管穿刺法或兩者結(jié)合。因中心靜脈置管法與外周血管穿刺法比較具有穿刺成功率高、血流量充足穩(wěn)定、基本滿足所有人工肝治療模式的優(yōu)勢，故臨床多選擇中心靜脈置管法。中心靜脈置管人工肝常用的中心靜脈置管主要包括頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。外周血管穿刺主要并發(fā)癥及其防治留置導(dǎo)管的護(hù)理人工肝常用治療模式及其操作方法血漿置換選擇性血漿置換（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，例如：當(dāng)患者正?；蛳陆挡幻黠@時(shí)，可用部分白蛋白溶液代替新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者下降較明顯，可獲得的新鮮冰凍血漿量不足時(shí)，可先用血

4、漿代用品，再用新鮮冰凍血漿，血漿代用品的用量以不超過置換總量的為宜。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、可廣譜快速高效清除各種毒素、可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿成分（如凝血因子等）、治療時(shí)間較短、患者耐受性好等。與膜式相比，離心式的優(yōu)點(diǎn)是所需血流速度較低，可通過外周血管穿刺進(jìn)行，從而避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：受血漿來源限制、水溶性毒素清除差、可能會(huì)加重肝性腦病、存在血漿過敏可能、血制品相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)、治療后可發(fā)生水鈉潴留等。離心式缺點(diǎn)還有分離的血漿中可能混有細(xì)胞成分、操作相對較復(fù)雜、不能進(jìn)行等。適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者；患者血中存在大分子或與白蛋白結(jié)合的致病介質(zhì)的其他疾病，

5、如冷球蛋白血癥、格林巴利綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。血液灌流（）血漿灌流（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)容易破壞血液有形成分，對肝衰竭等血功能差、血小板低的患者，建議選擇。治療時(shí)需注意采用合適的血液流速，血液流速太快會(huì)降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是模式下的動(dòng)脈壓、靜脈壓和模式下的跨膜壓、二級(jí)膜入口壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時(shí)追加抗凝。為避免過敏反應(yīng)，治療前各種濾器、管路要充分預(yù)沖。根據(jù)患者病情，可與其他血液凈化模式聯(lián)合應(yīng)用。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：吸附范圍廣，對中、大分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)清除率較高，不依賴血漿?？杀苊鈱ρ?xì)胞等有

6、形成分的破壞。特異性膽紅素吸附可以特異性地吸附膽紅素和少量膽汁酸。缺點(diǎn)：無法調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，會(huì)丟失部分白蛋白和凝血因子，容易破壞血液有形成分。適用人群：肝衰竭伴肝性腦病、肝衰竭伴系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（）、高膽紅血癥患者、內(nèi)毒素血癥、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推薦行。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)此模式體外循環(huán)容積較大，治療初始時(shí)段易發(fā)生低血壓，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，如發(fā)生低血壓要及時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療，必要時(shí)可在完成肝素鹽水預(yù)沖后再用膠體液預(yù)沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發(fā)生的可能。此模式體外循環(huán)管路較復(fù)雜，吸附柱對抗劑也有一定吸附作用，故應(yīng)注意適當(dāng)加大抗

7、凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時(shí)內(nèi)的充分抗凝非常重要。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是跨膜壓和二級(jí)膜入口壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時(shí)及時(shí)追加抗凝。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等，不需要外源性血漿，必要時(shí)可換用一套新的吸附柱行連續(xù)加強(qiáng)治療。缺點(diǎn)：無法補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)可與含外源性血漿補(bǔ)充的模式聯(lián)合應(yīng)用；對白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)充；體外循環(huán)容積較大，治療初始時(shí)段易發(fā)生低血壓。適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ?、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術(shù)期治療、伴有

8、黃疸的或膿毒癥等。血漿透析濾過（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，可全部選用新鮮冰凍血漿，也可選擇血漿和一定比例的血漿代用品（如白蛋白溶液）。透析液可根據(jù)實(shí)際情況選擇成品或臨時(shí)配置，治療過程中監(jiān)測電解質(zhì)、血糖及酸堿平衡情況。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，又可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子、生物活性物質(zhì)，還能維持電解質(zhì)及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現(xiàn)的失衡綜合征、組織水腫等并發(fā)癥。與相比需要的血漿量更少（可節(jié)省的血漿），降低了應(yīng)用較多血漿可能出現(xiàn)的過敏、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且

9、更有利于保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？筛鶕?jù)臨床需求在間斷性（）或持續(xù)性治療之間實(shí)現(xiàn)靈活選擇。缺點(diǎn)：受血漿來源限制，存在血漿過敏、血制品相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間相對較長，對抗凝要求高等。適用人群：肝衰竭患者（尤其是合并肝性腦?。?、腎功能不全、中毒、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等血液濾過（）血液透析（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)因肝衰竭時(shí)患者體內(nèi)毒素成分復(fù)雜，故目前通常與其他血液凈化方式聯(lián)合使用。臨床工作中應(yīng)依據(jù)患者容量狀態(tài)、心肺功能、電解質(zhì)及酸堿失衡情況等，個(gè)體化調(diào)整透析液、置換液配方及其溫度、流速等。治療過程中蛋白的丟失會(huì)增加，需注意補(bǔ)充。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：清除中、小分子物質(zhì)效率較高，能快速糾正容量過負(fù)荷，準(zhǔn)確地

10、進(jìn)行電解質(zhì)及酸堿失衡的調(diào)節(jié)。缺點(diǎn)：對大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素等清除效率低，治療肝衰竭時(shí)最好與其他人工肝模式聯(lián)用。治療在單位時(shí)間內(nèi)容量或電解質(zhì)濃度變化較大，易引起低血壓、失衡綜合征等。適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期以及其他類型疾病伴有難以糾正的水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂者；腎功能不全患者；肝衰竭合并腦水腫、肝性腦病者；中毒性肝病；等。配對血漿濾過吸附（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)通常需要選擇具有模式的專用血液凈化設(shè)備來進(jìn)行治療。在治療肝衰竭時(shí)，的血漿吸附部分需選用具有膽紅素吸附功能的吸附柱。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：將血漿吸附治療和有機(jī)地結(jié)合在一起，可以同步清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，具有廣譜、連續(xù)清除血液

11、中的致病溶質(zhì)，并同時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：對設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，治療費(fèi)用較高；如果運(yùn)用不當(dāng)，可能帶來并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握的適應(yīng)證。適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ呋颊撸部捎糜诎橛心I功能不全、高氨血癥者，橫紋肌溶解、燒傷、嚴(yán)重的自身免疫性疾病和中毒等患者。雙重濾過血漿置換（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，如當(dāng)患者正常或下降不明顯時(shí)，可用白蛋白溶液或其他血漿代用品，而不用新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者下降較明顯時(shí)，應(yīng)使用新鮮冰凍血漿。治療時(shí)需逐漸提高血泵速度，經(jīng)過一段時(shí)間后再開始濾過

12、，并且緩慢增加濾過量，避免急速變化。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：選擇性清除血漿中的大分子致病物質(zhì)，減少白蛋白的丟失及對新鮮冰凍血漿的需求量，降低交叉感染和過敏反應(yīng)的發(fā)生率。缺點(diǎn)：丟失一部分凝血因子，操作相對復(fù)雜。適應(yīng)人群：血中有需要去除致病大分子物質(zhì)的疾病人群，如重癥自身免疫性疾病、高膽固醇血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、皮膚疾病如尋常型天皰瘡等。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（）原理參數(shù)設(shè)置應(yīng)用要點(diǎn)因該模式不能補(bǔ)充凝血因子，凝血功能受損嚴(yán)重的患者治療中需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)間較長，治療前需與患者充分溝通、告知，以獲得良好依從性。治療過程一般安全平穩(wěn)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、過敏反應(yīng)

13、、出血、凝血、低鈣血癥等，在治療過程中需嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：能有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；較好的生物相容性；治療相對安全、可靠，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：耗材價(jià)格較高，主機(jī)需與透析機(jī)或血濾機(jī)配合才能使用；不能補(bǔ)充凝血因子。適用人群：各種原因?qū)е碌募毙灾囟雀螕p傷、肝衰竭患者，包括合并肝性腦病、肝腎綜合征、原發(fā)性移植肝臟無功能等。人工肝組合模式當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高時(shí)，可將兩種能清除中、大分子物質(zhì)的模式組合起來；當(dāng)患者低時(shí)，組合模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，如、；當(dāng)患者存在比較明顯的肝性腦病時(shí)，建議組合模式包含、或；當(dāng)患者存

14、在腎功能不全、電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)，建議組合模式包含或；當(dāng)患者需要脫水時(shí)，建議組合模式包含、，以下是幾種常用的組合模式。應(yīng)用要點(diǎn)一般單次治療劑量為倍血漿量，與常規(guī)治療量或半量序貫進(jìn)行。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及其他毒素，同時(shí)又不丟失自體血漿，同時(shí)聯(lián)合可補(bǔ)充凝血因子及白蛋白，改善所致凝血物質(zhì)及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資源短缺問題。與單獨(dú)應(yīng)用或相比，可增加對膽紅素等毒素的清除力度，取得更好的治療效果。缺點(diǎn)：無法改善腎功能。以血漿為置換液行時(shí)可能會(huì)加重肝性腦病。適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，尤其是膽紅素水平者。應(yīng)用要點(diǎn)兩種模

15、式可同時(shí)進(jìn)行或序貫進(jìn)行。序貫治療時(shí)建議先行再行，這樣有助于糾正可能引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和血漿滲透壓改變。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：的主要作用是清除血漿內(nèi)的大分子量毒素，對血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力較弱，而這些毒素易通過血管壁在組織中廣泛分布，并可透過血腦屏障在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致腦水腫，加重肝性腦病癥狀；恰好彌補(bǔ)了這一不足，聯(lián)合能夠清除各種分子量的毒素，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，改善腎功能不全與肝性腦病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。缺點(diǎn)：對血漿需求量較大，血漿資源緊張時(shí)此模式開展受限，可考慮行。治療時(shí)間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時(shí)間保持臥位。適用人群：肝衰竭，尤其是合并腎功能不

16、全及水電解質(zhì)酸堿失衡、肝性腦病的患者。應(yīng)用要點(diǎn)兩種模式可同時(shí)進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行時(shí)體外循環(huán)血量較大，可先行治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)模式。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時(shí)也能開展，且可減少外源性血漿制品導(dǎo)致的過敏及感染風(fēng)險(xiǎn)；對膽紅素、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強(qiáng)，在迅速改善患者黃疸癥狀的同時(shí)，還可有效延緩及的發(fā)生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。缺點(diǎn)：對白蛋白及凝血因子等有益物質(zhì)有一定的吸附、消耗作用，此組合模式本身無法補(bǔ)充凝血因子。治療時(shí)間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時(shí)間保持臥位。適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)，同時(shí)合并重癥感

17、染、腎功能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴(yán)重藥物毒物中毒患者；慎用于有嚴(yán)重出血傾向及嚴(yán)重低白蛋白血癥患者。應(yīng)用要點(diǎn)一般需要連續(xù)進(jìn)行或更長時(shí)間，而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制訂合適的抗凝方案，以保證血流量的穩(wěn)定性及沒有出凝血事件的發(fā)生。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：能同時(shí)清除大、中、小分子毒素，并能補(bǔ)充凝血因子；與相比，可保留更多的體內(nèi)凝血因子，治療需要的血漿更少。治療時(shí)間較長，增強(qiáng)了毒素的清除效果，減少了毒素治療后反跳，更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。聯(lián)合可以更有效地清除膽紅素及其他大分子毒素。缺點(diǎn)：重癥肝病患者凝血功能差，此組合模式治療時(shí)間長，應(yīng)給予合理的抗凝治療及監(jiān)測，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意一部分患者可能不能耐受長時(shí)間保持臥位。適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、或電解質(zhì)酸堿失衡者。應(yīng)用要點(diǎn)一般需要用兩臺(tái)機(jī)器，一臺(tái)機(jī)器序貫行、，同時(shí)另一臺(tái)機(jī)器行。此組合模式體外循環(huán)血量較大，可先行治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)模式或模式。優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群優(yōu)點(diǎn)：此組合模式可有效彌補(bǔ)單個(gè)模式的缺點(diǎn)，對大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時(shí)可以補(bǔ)充凝血因子。缺點(diǎn)：對血漿需求量較大，血漿資源緊張時(shí)此模式