1、關(guān)于心血管麻醉第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 1、發(fā)病率隨年齡的增長而增高，而冠心病(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)發(fā)病率 上升最明顯。 2、心臟與大血管病分先天性(congenital)與后天性( acquired)兩大類。 3、這類疾病的手術(shù)分心血管手術(shù)與心臟病人非心血管 手術(shù)。 4、心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性取決于以下因素： 心血管病的性質(zhì)（房缺或F4等）、嚴重程度、受 累臟器功能、全身情況、非心血管病對全身特 別是對循環(huán)的影響。 手術(shù)創(chuàng)傷的大?。ù笮褪中g(shù)循環(huán)干擾大）、術(shù)者 及麻醉者的水平、監(jiān)測條件。第

2、二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估(一)心功能分級，以運動量耐受程度劃分。 對運動量的耐受 屏氣試驗 對麻醉耐受級 耐受日常體力活動后無心悸、氣 30S 良好 促級 對日常體力活動有一定不適感， 2030S 較好(處理正確) 自限運動量級 活動受限，只能勝任輕微體力活 1020S 差 動， 活動后心悸氣促明顯 級 完全不能耐受日常體力活動 ，甚 10S 極差 至靜息時有心悸氣促或端坐呼吸第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù) 危險性9因素計分法：1術(shù)前有充血性心衰體征 11分 （如奔馬律、頸靜

3、脈壓）26個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非竇性心律或房性早博7分5年齡大于70歲5分6急診手術(shù)4分7主動脈瓣顯著狹窄3分8胸腹腔或主動脈手術(shù)3分9全身情況差3分合計：53分第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月Goldman 評分根據(jù)計分多少分為4級：級 良好 05分級 較好 612分 級 差 1325分 級 極差26分(死亡病人半數(shù)在此級)第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)常規(guī)和特殊檢查 1、心電圖是常用的常規(guī)檢查. 如室早5次/分或多 源性“R on T”室顫。 完全性房室傳導阻滯, HR40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。 2、心胸比值0.7屬

4、于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（EF）0.4 , left ventricular end-diastolic pressure 18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular.第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)心臟病的病情特征 1、先天性心臟?。╟ongenital heart diseases) 紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險性大。

5、左向右分流量(left to right shunts)大小不同。如 分流小,風險不大，分流大+嚴重肺高壓(pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗 部痙攣心停。 第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、瓣膜性心臟病（valvular disease) 與性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害程度、 有無心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高壓, 危險大。重度主動脈 病變可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有無心絞痛、嚴重程度、是否有過心梗、有 無并發(fā)癥

6、、目前心功，一般認為心梗6個月之內(nèi) 不宜擇期手術(shù)，6個月后手術(shù)再梗率降低。 4、高血壓（hypertention) 有無重要器官受損及嚴重程度, 如心、腦 腎等。第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉前準備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準備.(二)調(diào)整心血管治療用藥( chronic drug therapy of cardiac disease)第九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 2448h或當日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中

7、留有余地 2、-受體阻滯藥（-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張在術(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑23 天或調(diào)整，注意補鉀。 第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effe

8、ct Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent

9、 coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dys

10、rhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點的用藥。 第十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的 基本原則一、基本要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良

11、好鎮(zhèn)痛又不抑 制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條 件進行麻醉選擇。 1、處理得當，全麻并不比非全麻危險性大。 2、非全麻的選用或與淺全麻復合有利之處。 骶麻對循環(huán)影響小 急性左心衰、用硬外麻前后負荷第十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼1020ugkg-1）為主的靜吸復合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。

12、第十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)全麻誘導中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧 化碳蓄積。低PaCO2(4kPa)可使冠脈收縮與 痙攣。第十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(六)輸血輸液適當，糾正酸堿失衡，合理使 用血管活性藥物。(七)避免和及時處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點，在麻醉中按其血 流動力學要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心 動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九

13、)加強監(jiān)測、及時處理。 第十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高 為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 血壓水平的定義和分類見表：第十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓水平的定義和分類（WHO/LSH) 類 別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血

14、壓（“輕度”）140-15990-99 亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）180110單純收縮期高血 壓14090 亞組：臨界收縮期高血壓140-14990第十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面 1.詳細評估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.認真進行麻醉前準備 對于需藥物

15、治療的病人應(yīng)將血壓降至適當水平 WHO的降壓目標為：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg，至少150/90mmHg。 對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當予以處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩 麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人第十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時處理全麻誘導及術(shù)中血壓過高 在使用影

16、響血壓的藥物時，應(yīng)采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論第二十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)(Closed heart operations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理 由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時間普遍延長，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來提高心輸出量。）第二十一張，PPT

17、共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)麻醉處理 1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況 2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫 溴胺有利。 靜脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時間長的特點。 以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血 壓和心動過緩。 3、術(shù)中注意：避免心包過份繃緊、心臟移位；心包 逐步顯露和切除；宜頭高位，并預防心包大部分切 除后心臟急性擴大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前 15用洋地黃，心肌情況差的病人勿過分剝離。 4、適當控制輸液量，一般不必輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測。 6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血氣監(jiān)測。第二十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2

18、022年6月二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手術(shù)的麻醉 類似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進行性加重，情況危急。 心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈的主要因素，機體的主 要代償機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。 麻醉處理原則 1、保持或加強原已存在的代償機制。 2、對心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。 3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力 藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松藥，其他麻醉藥減量。 4、心臟破孔修補后血壓不宜維持過高。第二十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、動脈導管未閉（Patent ductus arteriosu

19、s,PDA)手術(shù)的麻醉(一)病理生理 肺動脈水平左向右分流 肺血流量增加 左室代償性作功 左室容量負荷增加 肺動脈高壓 (動力性器質(zhì)性) 左室肥厚、擴大 右室后負荷增加 左心衰 右室肥厚、擴大 雙向或右 右心衰 向左分流第二十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)麻醉處理 1、非直視下手術(shù)一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓或心衰，故與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，無差異。 2、注意在必要時降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉），建立好快速靜脈通道避免動脈導管的破裂、出血。 3、PDA病人血容量高于正常人，應(yīng)注意防治導管結(jié)扎后的高血壓。 4、對年齡大、重度肺動脈高壓患者，或并發(fā)假

20、性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。第二十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting,CABG）的麻醉 過去均在中度低溫體外循環(huán)下進行, 現(xiàn)可在不停跳非體外循環(huán)下進行。 (一)術(shù)前病情估計 主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心臟泵血功能兩方面。 1、心絞痛（angina pectoris) 穩(wěn)定勞力型 (stable angina) 相對風險較小 不穩(wěn)定型（包括臥位心絞痛及惡化勞力型）(unstable angina)有ECG改變 變 異 型（冠狀痙攣）(variant angina)

21、劇烈活動不發(fā)作，休息反之 2、心臟功能 分級情況、有無心肌梗死(myocardial infarction) 3、心電圖 24小時動態(tài)監(jiān)測可提高心肌缺血檢出率，心 梗6小時內(nèi)手術(shù), 否則應(yīng)延緩手術(shù)。第二十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、左室功能 ： EF（0.4為心功能級，0.25為心功能IV級) 、 LVEDP18mmHg，左心功能差。超聲心動圖、 放射性核素檢查等。 5、冠狀動脈造影 多發(fā)病變特別是主干或主要分支病 變在臨床上最危險。 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)梗死房性失常 右冠A后壁梗死,房室結(jié)缺血阻滯 6、周圍血管疾病 冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功 能差用主動脈球

22、囊反搏，血管是否病變。了解腎血管 和腎功能情況。第二十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)術(shù)前藥物治療 原則是增加冠狀動脈血流與減少心肌氧耗，而以后者為主。 如受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，可減少氧耗，增加氧供。 硝酸甘油一類藥目前仍是心絞痛對癥治療的傳統(tǒng)用藥，另外強心甙類藥物也常用，目前有用非強心甙類強心藥。 使用正性肌力類藥應(yīng)注意時機，使用不當可加重心肌缺氧。第二十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)麻醉處理 1、原則：精神方面的準備+盡可能保持心肌氧供需之間的平 衡。注意調(diào)控影響冠狀動脈血流量和動脈血氧含量的因素， (HR、LVEDV、冠脈灌注壓) (Hb、PaO2等

23、有關(guān)) 適當減少心室壁張力、心率和心肌收縮力。 2、麻醉時的監(jiān)測 (1)ECG監(jiān)測：特別注意ST段的改變。 (2)血流動力學監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外、對左心功能欠佳者可 置飄浮導管,以獲得心排血量、肺毛細血管楔壓等血流 動力學數(shù)據(jù)。 (3)心肌耗氧情況監(jiān)測：一般用心率收縮壓乘積（RPP），正 常12000。第二十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、麻醉注意事項 (1)麻醉藥物的選擇：無一藥物有明顯優(yōu)越，在于使用中 根據(jù)病人的具體情況、藥理。目前最常用全麻（以麻 醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外 有優(yōu)越性。 (2)安置好必要的監(jiān)測后才開始誘導。 (3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于減少

24、術(shù)后心梗的發(fā)生率。 (4)應(yīng)避免過度通氣或CPB時PaCO2過低。（致冠脈痙攣） (5)切皮及鋸胸骨是刺激最強烈的手術(shù)步驟。（加深麻醉） (6)加強監(jiān)測，及時處理各種異常。 (7)注意CPB中病人情況的變化，采取相應(yīng)措施。（BP可用 硝普鈉） 第三十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、大血管手術(shù)(aortic surgery)的麻醉（包括主A、頸A、腎動脈等） （主要討論主動脈瘤(Thoracic aortic aneurysms)手術(shù)的麻醉） (一)麻醉前評估 1、瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直 徑5cm即應(yīng)手術(shù)。 2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心 病。第三十一張，

25、PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)麻醉選擇 1、腹主動脈瘤 病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。 病人情況差：全身麻醉，吸靜復合。 手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬+淺全麻。 無論采用何種方法，應(yīng)盡量縮短阻斷血運時間， 減少脊髓缺血時間。第三十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁 路分流術(shù)。 3、根部、升部和弓部主動脈瘤，宜在全麻、 體外循環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多 種方法（如股-股轉(zhuǎn)流 ）等、較復雜的 其他部位主動脈瘤均可考慮在體外循環(huán) 下進行。深低溫停循環(huán)1小時。第三十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)手

26、術(shù)期間血流動力學變化 阻斷部位近端血流量驟增、導致外周阻力， 左室后負荷增加、CO、LVEDV、LVEDP增加。 阻斷部位遠端血流量驟銳減，靜脈回心血量 減少（心功能差者很難耐受） 開放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量減少 心排減少，血壓下降。 措施：阻斷前降壓，血管旁路分流，開放后增加 容量負荷。第三十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)麻醉處理 1、選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)的難易，組織能耐 受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無血區(qū)以外臟 器和組織所需血流灌注。 2、監(jiān)測與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦 保護。 3、注意血流動力學變化和血容量的補充與調(diào)整， 出血是術(shù)中最主要最嚴重

27、的并發(fā)癥。 4、保護腎功能要注意維持適當?shù)哪蛄俊?5、警惕“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致 面部潮紅 心動過速 血壓下降第三十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Open heart operations)的麻醉一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺(Ventricular septal defect)、PDA。 ASD右室容量負荷不同程度加重肺動脈高壓和右心衰。 左室作功增加 VSD（分流量大者）

28、肺血灌注量過大 右室負荷過重 肺順應(yīng)性下降呼吸功能肺動脈高壓右向左分流、紫紺、右心衰。第三十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺動脈瓣狹窄。 體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后 進入主動脈，如完全性肺靜脈畸形引 流，完全性房室通道，單心室、大動 脈共干。 體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動脈。 如大A轉(zhuǎn)位 第三十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)麻醉處理 1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉原則處理 麻醉前用藥： 肌注: 嗎啡0.050.2mgkg-1、東莨菪堿0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg

29、-1，苯巴比妥鈉1mgkg-1。 口服：咪唑安定0.5mgkg-1，氯胺酮1012mgkg-1，紫 紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。 第三十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、對心功能不佳或血流動力不穩(wěn)定者，一般 采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必 要時輔以吸入麻醉，氯胺酮對紫紺性先心 病可增加體 循環(huán)阻力，減少右向左分流 有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸 入麻醉的誘導，而靜脈麻醉因藥物在肺內(nèi) 的再循環(huán)而減慢，相反，肺血流減少，吸 入減慢，右向左分流的靜脈麻醉加快。第三十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢；

30、 體循環(huán)阻力，可增加左向右分流；體循環(huán)阻 力，則增加右向左分流，肺血減少。 5、合理進行通氣，提高PaO2和適當降低PaCO2，有 助于降低肺血管阻力。對肺血流過高或肺充血 者，宜提高通氣壓改善肺順應(yīng)性。6、避免氣泡進入循環(huán)。7、注意監(jiān)測，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外 循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。第四十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitral stenosis） 1、病理生理：MS is rheumatic in origin and usually follows a prolonged course of devel

31、opment. 正常成人二尖瓣口面積（MVA）為46cm2 輕度狹窄：MVA為2.61.5cm2 中度狹窄：1.51.1cm2 重度狹窄：1cm2 (1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。 當MS時，左室舒張期負荷不足，其代償機制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持心輸出量，多數(shù)病人左室功能正常。第四十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2)心率增快時將嚴重減少左室充盈，其代償 機制為相應(yīng)增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP）， 左房壓的急劇增高可導致急性肺水腫。(3)慢性的LAP增高肺靜脈壓上升、肺血量上 升、肺血管水份滲漏增多肺順應(yīng)性下降、 呼吸功增加和呼吸困難。第四十二

32、張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺靜脈壓高壓肺毛細血管平均壓和肺動脈 病情進展升高 肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，肺動脈高壓進行性加重右心負荷加重右心擴大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動，難耐受過多的 液體負荷，約半數(shù)以上有心功能不全、陣 發(fā)或持續(xù)房顫。 第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、麻醉處理(1)在血流動力學方面的要求：從各方面避免心動過速； 控制輸液、保持合適的血容量，嚴密監(jiān)測；避免加 重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時而有效地控制心率增快（入室時因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋

33、地黃等，術(shù)中：受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的 房顫可用電復律等）。(4)對肺動脈高壓的加重應(yīng)積極處理，如PGE1、NO、米力 農(nóng)等。(5)對低血壓的處理：補充血容量+及早使用正性肌力藥物。第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出 量”（低心排）應(yīng)及時采用心肌正性肌力藥（多 巴胺），增加心肌收縮力，并采用血管擴張藥 （硝普鈉）減輕后負荷，然后逐漸脫離體外循環(huán)機。(7)術(shù)后根據(jù)情況采用一段時間的機械通氣支持。(8)重癥病人可進行飄浮導管，肺動脈微導管或左房壓 監(jiān)測。第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) 二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR

34、）（Mitral Insufficiency、Mitral Regurgitation） 1、病理生理 (1)左室每搏總量的一部分通過關(guān)閉不全的二尖瓣口返流入 左心房，向前射出的每搏量減少左室收縮期容量負荷 過重。 (2)無論急慢性，心肌耗氧量的增加較少。 (3)慢性MI，輕者可多年無癥狀，隨病程進展左室擴大， 代償性偏心性心肌肥厚，左房擴大，有高度順應(yīng)性，多 有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負荷過重，亦可有重 度肺血管病變。第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 心肌收縮力呈不同程度的進行性降低，成人一旦出現(xiàn) 肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮

35、力增強及左室擴大（代償）。 左房壓明顯升高肺靜脈壓、肺動脈高壓和右室負荷過 重易致肺水腫和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。 如適當減少體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI、LAP及 LVEDP，返流量減少。第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、麻醉處理(1)血流動力學方面的要求：輕度心率增快對這 類病人有利，但不適用于冠心病及二尖瓣脫垂者。 維持低的體血管阻力可改善心功能，但應(yīng)避免血 壓過低。(2)麻醉藥與肌松藥的選擇應(yīng)考慮血流動力學方面的 要求，合理應(yīng)用血管擴張藥，如選泮庫溴胺、依托 咪脂、異氟醚等。第四十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年

36、6月(3)直接動脈測壓有重要意義，左房測壓，飄浮導 管監(jiān)測。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需 較低的左房壓即可維持適當?shù)男妮敵隽俊Ｂ?MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高的 LVEDV，才能維持適當?shù)男妮敵隽?，因而需?維持較高的左房壓。第四十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis) 1、病理生理 正常成人主動脈瓣口面積（AVA）為2.63.5cm2， 正常射血時間為0.250.32s，通過主A瓣口的流速為250mls-1；正常主動脈瓣口的跨瓣壓平均為24mmHg（0.270.53kPa）。 每搏量=44.5AVAcm2

37、平均跨瓣壓差射血時間第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1)AS的AVA減少左室收縮期壓力負荷過重代償性 的左室壁向心性肥厚。(2)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，一般活動時無 癥狀。重度狹窄或中度狹窄的老年人心肌收縮力下 降心衰，在尚處于代償狀態(tài)時，LVEDP處于適當 的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (3)左室被動充盈速度較正常人為慢，舒張晚期的心 房收縮的主動充盈作用較常人為大，保持竇性心 律至為重要，肺血管病變和肺動脈高壓較少見。(4)AS病人可發(fā)生心絞痛，冠狀動脈正常的AS病人在 多方面存在著心肌缺血的危險。 第五十二張