1、 基層醫(yī)院藥師如何進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)周述香 常德市第一人民醫(yī)院內(nèi)容提要：藥學(xué)服務(wù)是藥師為患者提供負(fù)責(zé)的藥物治療信息，以達(dá)到提高患者生命質(zhì)量，最大限度地減少與藥物有關(guān)問題的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)患者用藥的最優(yōu)化，即達(dá)到“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的用藥目標(biāo)。作者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，闡述了基層醫(yī)院藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)應(yīng)具備的幾個(gè)基本要素，明確進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的最終目的，了解從事藥學(xué)服務(wù)藥師的基本條件、主要職責(zé)和義務(wù)，建立以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式，找準(zhǔn)醫(yī)院藥師的工作切入點(diǎn)及在實(shí)際工作中采取的切實(shí)可行工作方式，使藥學(xué)服務(wù)工作能順利展開。做到合理使用藥品，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院藥師與醫(yī)務(wù)人員一道共同維護(hù)醫(yī)、患合法權(quán)益，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系。關(guān)

2、鍵詞：基層醫(yī)院 藥師 藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care） 是藥師為患者提供負(fù)責(zé)的藥物治療信息，以達(dá)到提高患者生命質(zhì)量，最大限度地減少與藥物有關(guān)問題的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)患者用藥最優(yōu)化。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們自我保健、保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，新藥的不斷涌現(xiàn)，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率越來越高，相關(guān)死亡事件時(shí)有發(fā)生，加之人們對(duì)藥品使用與ADR認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，藥療糾紛與日聚增，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，醫(yī)師渴望藥師能在日常工作中給予他們一些幫助的愿望也日漸強(qiáng)烈。那么，基層醫(yī)院藥師如何具備進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的技能，則成了醫(yī)院藥師能否勝任這項(xiàng)特殊服務(wù)的關(guān)鍵。一明確進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)目的藥品治療是當(dāng)今醫(yī)療的重要手段，醫(yī)院是藥

3、品消耗的主要場(chǎng)所。2002年以來，衛(wèi)生部相繼頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l例、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、“衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”等規(guī)范性文件，可操作性也很強(qiáng)，其目的就是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院藥事工作和臨床用藥管理，將藥害造成的損失降到最低，達(dá)到“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的用藥目標(biāo)。二從事藥學(xué)服務(wù)藥師的基本條件從事藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)院藥師應(yīng)表現(xiàn)優(yōu)秀，有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和事業(yè)進(jìn)取心，熟知相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，如藥品管理法、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。具備比較扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)、相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、有較強(qiáng)的溝通、交流和寫作能力。溝通能力差是目前醫(yī)院藥師

4、的共性問題，在實(shí)際工作中，因種種原因，醫(yī)師對(duì)藥師是否能在藥品治療過程中協(xié)助他們完成工作沒有信心，醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏使得藥師又不能主動(dòng)參與臨床病例討論，容易造成自卑心理，妨礙藥學(xué)服務(wù)工作的順利展開，因此溝通能力膽識(shí)與技巧的培養(yǎng)至關(guān)重要。三現(xiàn)階段醫(yī)院藥師的主要職責(zé)和義務(wù)醫(yī)院藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，走出藥房，建立以“病人為中心”的服務(wù)模式。一是主動(dòng)宣傳貫徹執(zhí)行藥事管理相關(guān)的法律法規(guī)與合理用藥知識(shí)，讓臨床醫(yī)務(wù)人員、患者了解有關(guān)法律法規(guī)、使用藥品常識(shí)；二是直接參與臨床藥品治療、審核用藥醫(yī)囑、幫醫(yī)師選好藥、用好藥；三中能發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，如適應(yīng)癥是否明確，用藥劑量是否準(zhǔn)確，是否違反使用禁

5、忌癥，是否存在危險(xiǎn)的藥物相互作用，是否違反了指導(dǎo)原則、處方管理辦法等；四是適時(shí)地參與治療方案設(shè)計(jì)；五是為臨床或患者提供可靠用藥信息，以提高療效，減少可預(yù)防的藥品不良事件，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為等。四醫(yī)院藥師的工作切入點(diǎn)醫(yī)院藥師除不斷充實(shí)自己的知識(shí)、提高技能外，最重要的是要擺正自己的位置，放松自己的心情，以尊重、理解、求教的誠(chéng)懇心態(tài)為臨床、患者服務(wù)，克服“零起步過程”。熟知各種藥品的正確使用方法，用藥時(shí)間、配伍禁忌（鹽析、沉淀、變色）、有無(wú)忌口等。了解自己的服務(wù)對(duì)象及需要幫助解決的具體問題，及時(shí)為臨床醫(yī)務(wù)人員、患者反饋信息，提高藥師的誠(chéng)信度。五醫(yī)院藥師可采取的工作方式醫(yī)院藥師在實(shí)際工作中應(yīng)結(jié)合實(shí)際，

6、因地制宜，逐步提升。一是可以在門診大廳或藥房窗口設(shè)置合理用藥咨詢臺(tái)，零距離為患者釋疑解惑；二是進(jìn)行調(diào)研，按月抽查處方、在架或出院病歷書寫及用藥情況，根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽查處方、病歷對(duì)照量化標(biāo)準(zhǔn)逐份評(píng)分、評(píng)級(jí)，對(duì)突出問題直接反饋相關(guān)部門并通過醫(yī)院臨床藥訊定期公布，此項(xiàng)與經(jīng)管方案直接掛鉤；三是以各病室為獨(dú)立單元直接進(jìn)行交流，用課件方式或交接班形式直接分析所在科室存在的用藥相關(guān)問題，介紹用藥常識(shí)及相關(guān)知識(shí)和用藥注意；四是根據(jù)需要參與疑難病例討論及臨床會(huì)診，并將意見寫在會(huì)診單上；五是采用?？曝?zé)任藥師服務(wù)制，臨床可24h隨時(shí)電話，及時(shí)解決問題；六是通過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)形式現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)；七是走向社區(qū)

7、，直接向公眾進(jìn)行用藥知識(shí)宣傳；八是TDM。六藥學(xué)服務(wù)典型病例張XX，女，71a，身高152cm，體重40kg，已婚，漢族。因反復(fù)右腹疼痛、伴嘔吐4天入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，向背肩部放射，以夜間為甚，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、噯氣、返酸、腹脹、腹瀉等癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎治療（具體不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)。于8月4日急診我院普外科治療，以“慢性結(jié)石性膽囊炎急發(fā)”收入院。既往有“乳腺癌”病史，已于2001年手術(shù)根治。有“椎間盤突出”病史，否認(rèn)“結(jié)核病”、“肝炎”等傳染病史。有青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏史，表現(xiàn)為全身蕁麻疹。無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)疫區(qū)、毒物接觸史

8、。入院體查：腹平軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右腹壓痛明顯，右上腹反跳痛，可捫及腫大的膽囊，murphys征（+），肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：B超示“膽囊結(jié)石、膽囊炎”；影像學(xué)：心肺膈及骨質(zhì)未見明顯異常；磁共振（MRI）：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊及其周圍炎癥；血常規(guī)：WBC：8.8109/L；LYMPH%：12.0%；NEUT%：78.5%，EO%0.24%，體溫、脈搏、呼吸、血壓及肝腎功能正常。診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急發(fā)，膽囊結(jié)石頸部嵌頓，右乳癌根治術(shù)后。診療方案：抗感染、解痙、補(bǔ)液、止痛等處理，擇期手術(shù)。8月4日，給予33%硫酸鎂溶液30ml，口服，tid；甲

9、磺酸培氟沙星注射液0.4g100ml，靜滴，bid。8月7日，患者因靜滴甲磺酸培氟沙星時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，考慮為甲磺酸培氟沙星所致，停藥，改阿奇霉素0.5g于0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴。患者靜滴阿奇霉素時(shí)再次出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，考慮為阿奇霉素所致，立即停藥，改左氧氟沙星注射液0.2g于5%葡萄糖注射液100ml中靜滴，bid。8月14日，患者自覺腹部疼痛癥狀消失，右上腹仍有輕壓痛及反跳痛，患者訴腰背部出現(xiàn)肌肉酸脹、疼痛，未予處理，因夜間失眠嚴(yán)重，加用舒樂安定2片，睡前頓服。8月15日，患者在靜滴左氧氟沙星過程中，腰背部肌肉酸脹、疼

10、痛，難以忍受。立即停藥，此時(shí)患者及家屬情緒非常激動(dòng)。醫(yī)師電話請(qǐng)藥師會(huì)診。慢性結(jié)石性膽囊炎屬常見病、多發(fā)病之一，此患者因體質(zhì)特殊，治療中因頻頻發(fā)生的藥物反應(yīng)造成了該患者及其家屬心理困擾，有嚴(yán)重抵觸情緒或糾紛苗頭，對(duì)多種藥物都不敢使用。藥師在與患者接觸過程中，針對(duì)患者特殊情況，首先幫助患者進(jìn)行心理上的調(diào)整，樹立信心，積極配合治療。鑒于目前患者病情穩(wěn)定，暫停以上藥物，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診后口服消炎利膽片，同時(shí)低脂飲食，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)師、患者采納并執(zhí)行。8月20日，患者生命體征平穩(wěn)，有手術(shù)指征。因患者體質(zhì)特殊，考慮患者術(shù)后有必要用抗菌藥物預(yù)防圍手術(shù)期感染，藥師綜合患者情況，建議術(shù)前60min內(nèi)及術(shù)后使

11、用“克林霉素 0.6 于5%GS250ml 中靜滴，Q8h”，之前須向患者介紹用藥的必要性及可能出現(xiàn)的ADR，如過敏性皮疹等，重點(diǎn)注意消化道癥狀，防止發(fā)生偽膜性腸炎，征得患者或家屬簽字同意，同時(shí)控制滴速2ml.min-1內(nèi)。醫(yī)師、患者再次采納藥師建議。8月27日，患者安全度過圍手術(shù)期，切口級(jí)愈合，痊愈出院。討論：1關(guān)注藥品不良反應(yīng)，正確使用藥品。甲磺酸培氟沙星注射液與左氧氟沙星注射液同屬喹諾酮類抗菌藥物，成人用量分別為0.4g、0.2g，靜滴，2次/日。該患者為71a低體重的老人，顯然使用劑量過大，應(yīng)酌情減量使用；另外每次用藥時(shí)間60min時(shí)，同樣會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率如惡心、嘔吐、煩躁不安等的發(fā)生率，尚可發(fā)生橫紋肌溶解癥（鹽酸左氧氟沙星片說明書：江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司），表現(xiàn)為肌肉酸脹、疼痛，應(yīng)警惕，如有發(fā)生，應(yīng)立即停藥。注射用阿奇霉素0.5g于0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴時(shí)，使用濃度過高(5.0mg.ml-1 )，根據(jù)注射用乳糖酸阿奇霉素使用說明書（沈陽(yáng)第一制藥廠），宜配成1.0-2.0mg.ml-1的濃度。2 重視藥物的抗菌作用特點(diǎn)。克林霉素主要用于革蘭氏陽(yáng)性球菌感染。