1、最新：食管癌光動(dòng)力治療臨床應(yīng)用專家共識(shí)（最全版）光動(dòng)力治療( photodynamic therapy，PDT) 是惡性腫瘤治療的一種新方法，在臨床應(yīng)用中已取得了許多成果，具有獨(dú)特的不可替代的優(yōu)勢(shì)，而且與手術(shù)、放療和化療等腫瘤的傳統(tǒng)治療方法有良好的增敏協(xié)同作用。其機(jī)制是: 光敏劑在機(jī)體組織內(nèi)注射后，經(jīng)過一段時(shí)間循環(huán)后，在腫瘤組織內(nèi)選擇性富集，此時(shí)對(duì)腫瘤局部予以一定波長(zhǎng)的激光照射，激發(fā)氧分子，從而產(chǎn)生活性單線態(tài)氧和自由基，破壞腫瘤細(xì)胞，引起腫瘤組織的壞死，進(jìn)而達(dá)到治療腫瘤的目的1。決定 PDT 組織選擇性的兩大要素: 激光照射時(shí)間窗和特定波長(zhǎng)的激光。激光照射時(shí)間窗選擇:選擇光敏劑在腫瘤組織內(nèi)濃度

2、相對(duì)較高，而在正常組織內(nèi)濃度相對(duì)較低的時(shí)段; 激光波長(zhǎng)的選擇: 選擇 630 nm 的激光進(jìn)行照射。因此，PDT 對(duì)正常組織損害小，毒副反應(yīng)少，可重復(fù)治療。PDT 還可聯(lián)合手術(shù)治療，消滅隱性腫瘤病灶，從而提高療效。對(duì)于面部、皮膚、外陰等器官，具有保護(hù)容貌和重要器官功能的作用。因其具有較好的組織選擇性、高效、低毒的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高齡或不能耐受手術(shù)、放療及化療的患者尤其適用2。在食管、支氣管、膀胱等腔內(nèi)腫瘤的治療中均取得了較好療效，已在歐美等國(guó)的權(quán)威機(jī)構(gòu)獲得批準(zhǔn)3; 在肝臟、肺( 周圍型肺癌或轉(zhuǎn)移瘤) 、腦、乳腺等部位實(shí)體瘤中，國(guó)內(nèi)有報(bào)道利用組織間照射的方法，同樣取得了良好的療效4。隨著技術(shù)的發(fā)展，新

3、型光動(dòng)力設(shè)備及光敏劑，如納米光敏劑的應(yīng)用，PDT 取得了更大的發(fā)展空間5。PDT 已經(jīng)成為腫瘤治療的重要手段之一6，在食管癌和賁門癌的治療中均取得了較好的效果，對(duì)此國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了報(bào)道710。 Yoon 等11對(duì) 20 例食管癌吞咽困難的患者( 9 例級(jí)吞咽困難) 進(jìn)行研究，PDT 4 周后，90%患者吞咽困難評(píng)分顯著改善，從( 2.750.91) 分提高到( 1.050.83) 分( P0.05) ，這些病例的中位生存期為( 7.00.6) 個(gè)月，其中 1 例長(zhǎng)期存活。Hatogai 等12回顧性研究了 1998 年至 2008 年腫瘤局 限于 T2 內(nèi)行 同步放化療 ( concurren

4、t chemoradiotherapy，CT) 局部治療失敗的 113 例食管鱗癌患者，接受 PDT 治療后，完全緩解率為 58.4% ，術(shù)后 5 a 無進(jìn)展生存率 ( progression free survival，PFS) 和總生存率( overall survival，OS) 分別為 22.1%和 35.9%。Moghissi 等13對(duì) PDT 在 102 例食管早癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)平均生存期為 60.5 個(gè)月。對(duì)此國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行的一些研究認(rèn)為，不能內(nèi)鏡下切除的早期食管癌應(yīng)考慮內(nèi)鏡下 PDT1417。綜上所述，對(duì)于早期食管癌，內(nèi)鏡下 PDT 能達(dá)到治愈的臨床療效;對(duì)于中晚期食管癌，

5、內(nèi)鏡下 PDT 能達(dá)到緩解梗阻、控制病情和延長(zhǎng)生命的目的，是一種安全、有效的姑息治療方法。但目前 PDT 用于食管癌的臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)非常有限，主要來自個(gè)案報(bào)道或系列病例研究，缺乏臨床診療共識(shí)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)光動(dòng)力專業(yè)委員會(huì)特邀請(qǐng)本領(lǐng)域的專家，組成專家委員會(huì)，通過檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方全文數(shù)據(jù)庫等，根據(jù)國(guó)際研究最新進(jìn)展、中國(guó)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和研究積累等制定專家共識(shí)草案，經(jīng)專家委員會(huì)多輪討論修改與投票后達(dá)成共識(shí)意見。1、修訂原則在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情、可操作性和新研究數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂。專家投票意見分

6、為級(jí): 完全同意; 同意，有保留意見;意見未定; 反對(duì); 完全反對(duì)。投表決意見者需說明理由，以及如何改進(jìn)聲明; 表決意見+80%屬于達(dá)成共識(shí)。2、適應(yīng)證2.1 根治性治療適應(yīng)證根治性光動(dòng)力治療是指經(jīng)光動(dòng)力治療后病變完全緩解的一種治療方法。適應(yīng)證: 食管癌的癌前病變，如: 食管黏膜上皮內(nèi)瘤變; 早期食管癌 T1N0M0 患者; 手術(shù)或放療后局部復(fù)發(fā)的，或者經(jīng)過內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療后局部復(fù)發(fā)的表淺腫瘤。2.2 姑息治療適應(yīng)證1819姑息性光動(dòng)力治療是指經(jīng)光動(dòng)力治療后改善患者生存質(zhì)量的一種治療方法。適應(yīng)證: 不適宜手術(shù)、放化療的患者及老年食管癌患者; 放化療后或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)食管梗阻者。3、禁忌證對(duì)光敏劑過

7、敏患者; 患有嚴(yán)重或未控制的心血管疾病及肺部疾病，或各種原因?qū)е碌纳w征不平穩(wěn)者; 明顯的凝血功能障礙者; 原有血卟啉病或伴隨其他因光照而加重的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等; 食管癌合并食管靜脈曲張者;食管癌合并食管氣管瘺或食管縱隔瘺者; 潰瘍型病灶并出血或估計(jì)病灶壞死后容易發(fā)生穿孔者;超聲內(nèi)鏡檢查顯示腫瘤侵犯食管全層，PDT 后可能發(fā)生食管瘺者; 存在眼部疾病，近 1 個(gè)月內(nèi)需要接受眼科燈光檢查的患者; 計(jì)劃在 30 d 內(nèi)行手術(shù)治療者; 瑏瑡孕婦及哺乳期婦女慎用。4、術(shù)前檢查與準(zhǔn)備4.1 醫(yī)生的要求實(shí)施 PDT 的醫(yī)生必須取得我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，經(jīng)過光動(dòng)力治療專業(yè)培訓(xùn)，熟悉光學(xué)劑量參

8、數(shù)設(shè)置和計(jì)算，熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)。行 PDT 前必須熟知 PDT 使用的光敏劑與激光裝置的說明，在 PDT 治療過程中一定要注意佩戴防護(hù)眼鏡以保護(hù)眼睛。4.2 常規(guī)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備4.2.1 臨床資料內(nèi)鏡檢查: 2 周以內(nèi)的胃鏡檢查，必要時(shí)行染色及放大，有條件者最好行超聲內(nèi)鏡檢查，明確腫瘤部位、大小、形態(tài)、梗阻情況及腫瘤浸潤(rùn)深度等。影像學(xué)檢查: 鋇餐造影: 內(nèi)鏡不能通過的病灶，需要做鋇餐造影以明確腫瘤長(zhǎng)度、梗阻程度及是否有食管瘺等，尤其是局部晚期食管癌無法正常進(jìn)食者; CT 或 MI 檢查: 有助于了解腫瘤分期和治療靶病灶的侵犯范圍、深度、毗鄰臟器的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等; 骨掃描檢查: 明確

9、全身有無骨轉(zhuǎn)移，必要時(shí)行全身 PETCT 檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等。功能檢查: 心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查等。4.2.2 手術(shù)室配備急救物品心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，吸氧、吸痰裝置，備有簡(jiǎn)易呼吸球囊等。4.3 光動(dòng)力設(shè)備調(diào)試激光操作者需要得到醫(yī)院或上級(jí)單位的授權(quán)。在每次注射光敏劑前，務(wù)必進(jìn)行常規(guī)檢查( 外觀檢查、運(yùn)行檢查) ，并對(duì)激光硬件設(shè)備、光纖和配套附件等進(jìn)行檢查。光動(dòng)力激光治療前一定要先測(cè)試設(shè)備，以免治療時(shí)開機(jī)儀器失靈或激光輸出參數(shù)未能達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)而無法進(jìn)行正常的激光照射治療，導(dǎo)致注射過光敏劑的患者錯(cuò)失最佳光動(dòng)力治療激發(fā)照射時(shí)間。以雷邁科技 PDT63

10、0A 型半導(dǎo)體激光光動(dòng)力治療儀( PDT630A，雷邁科技) 為例，連接相應(yīng)的光纖、腳踏和安全聯(lián)鎖開關(guān)，接通電源，插入鑰匙，正常開機(jī)，儀器自檢。自檢完成后設(shè)置治療照射功率、時(shí)間和指示光，將光纖末端插入功率探測(cè)窗口檢測(cè)激光實(shí)際輸出功率。激光治療儀調(diào)試完畢后待機(jī)使用。4.4 光敏劑滴注4.4.1 喜泊分( 血卟啉注射液，0 以下保存) 用藥前將冰凍藥品置室溫避光融化，取原液在患者前臂做皮膚劃痕試驗(yàn)，觀察 15 min，皮試如無紅腫硬結(jié)等過敏現(xiàn)象，則按照 2 5 mgkg1 的劑量加入 250mL 生理鹽水中，在 1 h 內(nèi)滴注完畢，滴注過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征。滴注結(jié)束后 4872 h，進(jìn)行激光

11、治療。光敏劑輸注過程中要注意避光。4.4.2 Photofrin( 凍干粉劑，低溫避光保存) 按照 2 mgkg1 的劑量加入到 5%葡萄糖溶液中，按 2.5mgmL1 比例濃度配制溶液，并在 1 h 內(nèi)滴注完畢，滴注過程中嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏，個(gè)別患者可能出現(xiàn)血壓偏低現(xiàn)象。滴注結(jié)束后 48 h 對(duì)腫瘤部位行激光照射治療，72 96內(nèi)行第二次激光照射治療。光敏劑輸注過程中要注意避光。4.5 胃鏡等檢查設(shè)備準(zhǔn)備食管癌光動(dòng)力治療應(yīng)在胃鏡直視下完成，照射治療前檢查胃鏡主機(jī)是否正常運(yùn)行，胃鏡的送水、送氣及吸引功能是否正常。4.6 患者準(zhǔn)備4.6.1 常規(guī)準(zhǔn)備 患者治療前需禁食水 8 12 h。治療

12、前 30 min，皮下注射阿托品 0.5 mg 以減少分泌物。對(duì)于有老年病，如高血壓和心臟病的患者，或精神高度緊張者，建議靜脈麻醉。建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。治療前對(duì)患者常規(guī)行胃鏡檢查，以明確腫瘤范圍和大小，制訂相應(yīng)的光動(dòng)力治療計(jì)劃，確定治療方案。4.6.2 簽署知情同意書 告知患者及其家屬PDT 的優(yōu)缺點(diǎn)及可替代的治療方案，詳細(xì)告知治療的整個(gè)過程、術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。征求患者及家屬的知情同意。4.6.3 避光宣教告知患者需要避光的時(shí)間和方法2021。第 1 周: 患者的皮膚和眼睛對(duì)紫外線十分敏感，需采取嚴(yán)格避光措施，需留在暗室內(nèi)，暗室內(nèi)可使用一個(gè) 60 W 以下的黃熾燈泡的

13、臺(tái)燈，佩戴墨鏡，在確保安全距離 2 m 以上時(shí)，可適當(dāng)觀看電視，限制使用電腦和手機(jī)。第 2 周: 患者眼睛對(duì)明亮的光線仍十分敏感，仍需繼續(xù)佩戴墨鏡，皮膚對(duì)光線也是敏感的，仍需避免直接暴露于陽光下，但本周藥物處于代謝過程中，需逐漸增加室內(nèi)光線照射亮度，直至恢復(fù)至正常室內(nèi)照明狀態(tài)。本周在確保安全距離 2 m 以上時(shí)，可適當(dāng)觀看電視，仍限制使用電腦和手機(jī)。第 34 周: 患者皮膚對(duì)光線還有一定敏感性，需避免強(qiáng)烈陽光直射和室內(nèi)強(qiáng)光照明，患者可以在夜晚外出活動(dòng)，如必須白天去戶外，建議其陰天出行，或避開光線最強(qiáng)時(shí)段，戴上墨鏡( 4%透光率) 、手套、寬邊帽、長(zhǎng)袖襯衫、長(zhǎng)褲和襪子。盡管普通室內(nèi)光線無害，但天

14、窗直接照射的光線也應(yīng)避免，需掛窗簾或躲在陰影內(nèi)。30 d 后: 患者需進(jìn)行光敏感試驗(yàn)，可將手放在一個(gè)有直徑 2 cm 洞的紙袋內(nèi)，陽光下照射 10 min，如果在 24 h 內(nèi)出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅或水皰，則應(yīng)繼續(xù)避光 2 周后，再重新進(jìn)行測(cè)試; 如果在 24 h 內(nèi)皮膚無上述反應(yīng)，可逐漸恢復(fù)接觸陽光?？蓢L試第一天暴露于陽光下 15 min，如無異常反應(yīng)，可逐步增加暴露時(shí)間。初期建議避開陽光最強(qiáng)時(shí)段( 10: 00 14: 00) ，3 個(gè)月內(nèi)禁止日光浴及眼部檢查。5、操作步驟激光光敏劑產(chǎn)生光動(dòng)力作用的強(qiáng)度由能量密度決定，能量密度 ( Jcm2 ) = 功率密度( Wcm2 ) 照射時(shí)間( s)

15、。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的目標(biāo)病灶調(diào)節(jié)輸出功率，并由激光功率計(jì)檢測(cè)光輸出端的實(shí)際輸出功率 ( W) 。5.1 根治性 PDT早期食管癌和癌前病變進(jìn)行 PDT 的目的是達(dá)到完全緩解，以保留正常食管的完整性，從而避免手術(shù)和放療的創(chuàng)傷及副作用?；颊咝形哥R檢查，取左側(cè)臥位，咽部麻醉后插入胃鏡，觀察食管腔內(nèi)情況，必要時(shí)輔以 NBI 或內(nèi)鏡下染色以確定病變的位置和大小，由活檢孔插入柱狀光纖，照射時(shí)盡量使光纖貼近病變位置，根據(jù)病變的范圍采用不同的柱狀光纖( 彌散端長(zhǎng)度 2.5 4.0 cm) ，照射范圍需超過病灶邊緣 0.5 cm，使其充分覆蓋病灶。治療結(jié)束后觀察有無活動(dòng)性出血及其他異常，如無異常則退鏡。術(shù)后監(jiān)測(cè)

16、生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素減輕炎癥反應(yīng) 5 7 d6。功率密度為 200 250 mWcm2，照射時(shí)間為 7501 200 s，能量密度為 150300 Jcm2，可根據(jù)腫瘤范圍適當(dāng)補(bǔ)充照射劑量。5.2 姑息性 PDT中晚期食管癌 PDT 的目的是緩解梗阻、控制病情和延長(zhǎng)生命，可以按照如下操作進(jìn)行。5.2.1 激光初次照射 患者常規(guī)行胃鏡檢查，取左側(cè)臥位，咽部麻醉后插入胃鏡，觀察食管腔內(nèi)情況，確定病變的部位和大小，若食管管腔狹窄致胃鏡不能通過，先行探條或球囊適當(dāng)擴(kuò)張6，或更換超細(xì)胃鏡，將病變置于視野中央，由活檢孔插入柱狀光纖，使光纖盡量貼近病變位置進(jìn)行照射，根據(jù)病變的范圍采用不同的柱狀光纖

17、( 彌散端長(zhǎng)度 2.5 4.0 cm) ，照射范圍需超過病灶邊緣 0.5 cm，使其充分覆蓋病灶。治療結(jié)束后觀察有無活動(dòng)性出血及其他異常，如無異常則退鏡。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素減輕炎癥反應(yīng) 5 7 d6。照射光劑量為 300400 mWcm2，照射時(shí)間為 750 1 200 s，柱狀光纖設(shè)定能量密度為225480 Jcm2。5.2.2 復(fù)照初次激光照射后，24 h 需進(jìn)行復(fù)照者，復(fù)照前需清除壞死組織，壞死組織的清除對(duì)于光動(dòng)力治療的臨床療效極為重要。復(fù)照要根據(jù)腫瘤大小和部位的不同而確定照射劑量，根據(jù)具體病灶情況適當(dāng)降低或升高。6、療效評(píng)價(jià)參考腫瘤光動(dòng)力治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2014

18、共識(shí)食管癌( 第一版)22。6.1 早期食管癌和癌前病變的 PDT 療效評(píng)價(jià)以內(nèi)鏡及病理為主，輔助超聲內(nèi)鏡，通過測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)的深度進(jìn)行判斷，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中僅設(shè)完全緩解( complete response，C) 和疾病進(jìn)展( progression disease，PD) ，C 為活檢均陰性，PD 為任意一點(diǎn)活檢陽性。6.2 中晚期食管癌姑息治療 PDT 近期療效評(píng)價(jià)以實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( response evaluation criteria in solid tumors，ECIST 標(biāo)準(zhǔn)) 為基礎(chǔ)23( 見附錄 1) ，內(nèi)鏡下測(cè)量管腔直徑和稀鋇造影綜合判斷腫瘤大小和管腔狹窄的最小直徑，

19、也可以輔助超聲內(nèi)鏡、吞咽指數(shù)進(jìn)行判定。內(nèi)鏡可通過的中、晚期食管癌以內(nèi)鏡下測(cè)量管腔狹窄段最小直徑作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，不需要吞咽困難評(píng)分作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)。內(nèi)鏡無法通過的中、晚期食管癌狹窄段最小直徑的測(cè)量，以內(nèi)鏡下測(cè)量或食管造影測(cè)量管腔最小直徑作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，以食管癌吞咽困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)( Stooler 吞咽困難分級(jí)) 作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)2223( 見附錄 2) 。食管癌姑息治療 PDT 近期療效評(píng)價(jià)觀察時(shí)間為: 治療后 4 周; 重復(fù)治療時(shí)間為 8 12 周; 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中僅設(shè)部分緩解( partial response，P) 、病情穩(wěn)定( stable disease，SD) 、PD，不設(shè) C。具體判定標(biāo)

20、準(zhǔn)如下: 治療前后分別測(cè)量狹窄段最小直徑，P 為治療后最小直徑增加30%; PD 為治療后最小直徑縮小20%; SD 為治療后最小直徑變化在 P 和 PD 兩者之間( 內(nèi)鏡下觀察食管腔直徑方法:以活檢鉗為參照標(biāo)準(zhǔn)，充分充氣后 3060 s 內(nèi)，通過活檢鉗測(cè)量狹窄直徑; 食管造影中的硫酸鋇濃度以 2gmL1 為標(biāo)準(zhǔn)，如果懷疑伴有食管瘺，可用碘造影代替) 。治療前后記錄吞咽困難評(píng)分，P 為治療后評(píng)分降低1 分; PD 為治療后評(píng)分增加1 分; SD 為治療后評(píng)分變化在 P 和 PD 兩者之間。7、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及其防治PDT 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與病灶大小、形態(tài)、所在部位及其與周邊組織器官的

21、解剖關(guān)系密切相關(guān)，并且與 PDT 參數(shù)設(shè)置、腫瘤壞死組織清除方法等有關(guān)。在進(jìn)行 PDT 前，應(yīng)充分評(píng)估患者一般情況、局部腫瘤情況，制定相應(yīng)的方案以達(dá)到最大治療效果，從而將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。7.1 光過敏反應(yīng)光過敏反應(yīng)發(fā)生率 5%28%。臨床主要表現(xiàn)為皮膚被紫外線照射后出現(xiàn)的暴露部位曬傷樣改變，如紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)，伴有瘙癢或灼痛，重者可能出現(xiàn)糜爛、滲出、水皰等，后期可能出現(xiàn)色素沉著。對(duì)患者進(jìn)行避光宣教尤為重要，是整個(gè)治療中不可或缺的一部分。一旦發(fā)生光過敏反應(yīng)，應(yīng)立即避開陽光，冷水濕敷發(fā)熱紅腫的部位，不必緊張，輕癥患者可自行緩解; 對(duì)于出現(xiàn)皮疹者，可口服抗過敏藥物，局部涂抹含激素類的藥膏; 對(duì)于明顯腫

22、脹、出現(xiàn)水皰者，為嚴(yán)重的光毒性反應(yīng)，需靜脈使用激素類藥物、口服抗過敏藥，避免接觸陽光。7.2 胸骨后疼痛胸骨后疼痛為食管癌 PDT 的常見并發(fā)癥，30%40%的患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛。疼痛的原因早期是治療區(qū)域組織反應(yīng)性充血水腫，后期則可能是腫瘤組織壞死脫落后合并感染所致。對(duì)面積比較大的病灶，PDT后常規(guī)給予皮質(zhì)醇激素以減輕水腫反應(yīng)。止痛藥物可根據(jù)患者疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表( numerical rating scal，NS) 評(píng)分給予不同階梯的鎮(zhèn)痛藥物。7.3 發(fā)熱常為低熱，與腫瘤組織壞死引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，一般無需特殊處理，必要時(shí)給予對(duì)癥處理，如物理降溫、口服解熱鎮(zhèn)痛藥等。若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)

23、考慮是否合并感染，查血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)使用抗生素治療。7.4 穿孔與食管瘺穿孔與食管瘺為 PDT 最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在消化道腫瘤中，以食管癌最為多見。當(dāng)腫瘤侵犯食管壁全層時(shí)，易導(dǎo)致腫瘤組織完全壞死脫落，發(fā)生穿孔，術(shù)前需明確腫瘤的侵犯深度及其毗鄰關(guān)系。在激光照射后密切觀察該不良反應(yīng)的發(fā)生情況，一旦發(fā)生穿孔，立即禁食水，建立全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，予以抗感染治療，必要時(shí)可以考慮放置食管覆膜支架、放置胃腸營(yíng)養(yǎng)管或經(jīng)皮胃( 空腸) 造瘺。7.5 出血在 PDT 后，伴隨腫瘤的變性壞死過程而并發(fā)的血性滲出為正?，F(xiàn)象，因腫瘤侵犯大血管，PDT 可能會(huì)導(dǎo)致大血管破裂，需謹(jǐn)慎。一旦出血，需密切監(jiān)測(cè)生命體

24、征，采取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，建立有效的靜脈輸液通道，使用止血藥物，如注射用血凝酶等，可采取內(nèi)鏡止血或介入止血治療等，必要時(shí)手術(shù)。7.6 食管瘢痕狹窄食管癌行 PDT 后局部瘢痕狹窄的發(fā)生率較高，目前認(rèn)為與 PDT 治療后組織損傷引起炎癥反應(yīng)，繼而局部發(fā)生纖維化有關(guān)。多次光動(dòng)力治療及既往接受放療、化療者發(fā)生率增加。根據(jù)患者具體情況，可行食管擴(kuò)張術(shù)或放置食管支架緩解狹窄癥狀。7.7 其他食管中下段與心臟相鄰，管壁薄、透光性好。該部位進(jìn)行光動(dòng)力治療時(shí)，激光可波及心臟及其包膜，可能導(dǎo)致患者心律失常、心功能衰竭、心包積液等并發(fā)癥。此并發(fā)癥罕見，術(shù)前應(yīng)評(píng)估心功能，告知患者及家屬可能的風(fēng)險(xiǎn)與意外。一旦出

25、現(xiàn)有臨床意義的心律失常和/或心力衰竭，應(yīng)立即停止治療，密切心電監(jiān)測(cè)和床邊心電圖檢查，積極對(duì)癥治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。如果出現(xiàn)心包積液等，密切觀察，積極治療，必要時(shí)行心包穿刺引流。8、PDT 與其他療法聯(lián)合應(yīng)用8.1 PDT 與放療PDT 與放療聯(lián)合具有協(xié)同作用，對(duì)于放療后局部未完全緩解或局部復(fù)發(fā)的患者，8 12 周后可考慮行 PDT，可以顯著提高 C 和 OS。對(duì)于放化療失敗的患者，PDT 作為一種補(bǔ)救性治療，是臨床一種很好的治療方案24。對(duì)于 ECOG ( eastern cooperative oncology group，ECOG)評(píng)分2，不能耐受手術(shù)、放療或高齡患者，PDT 可作局部治療的

26、首選治療方法之一2526。8.2 PDT 與化療PDT 與化療聯(lián)合能顯著提高療效，具有協(xié)同作用。作用機(jī)理: 腫瘤細(xì)胞對(duì)光動(dòng)力療法致敏; 干擾幸存腫瘤或基質(zhì)細(xì)胞中光動(dòng)力效應(yīng)所引起的細(xì)胞保護(hù)性分子反應(yīng)。PDT 的顯著特點(diǎn)是微創(chuàng)性和選擇毒性，但與化療聯(lián)合使用會(huì)帶來非選擇毒性。腫瘤的乏氧是影響化療及光動(dòng)力療效的原因之一，納米光敏劑及新型光敏劑的問世有望克服這一難題2729。8.3 光動(dòng)力治療與其他藥物的聯(lián)合作用盡管 PDT 與化療或放療相比具有副作用低及耐藥性低和良好的組織選擇性等優(yōu)點(diǎn)，但與光敏劑( photosensitiser，PS) 相關(guān)的一些限制阻止了 PDT 在腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。Li 等30研究發(fā)現(xiàn)雙氫青蒿素 ( dihydroartemisinin，DHA)