1、 附件1：山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案表實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位名稱（蓋章）：鄒城醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼：上級(jí)主管部門(mén)鄒城市衛(wèi)計(jì)局法人代表（簽字）地址郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：年月日山東省衛(wèi)生廳制1本.表適用于山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的備案。2.填表人應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說(shuō)明，明確填表要求。3.填表人應(yīng)按照實(shí)際情況如實(shí)、完整填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容。填表人應(yīng)使用紙打印，一式兩份，并附電子版。5.實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位需具有法人資格，并匯總本單位內(nèi)部所有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的備案材料后，統(tǒng)一報(bào)送至單位所在縣（市區(qū)）級(jí)、市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行備案。單位內(nèi)部實(shí)驗(yàn)室的劃分由單位自行確定。6填本表未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位的法人代表或

2、其授權(quán)人簽名無(wú)效。7備填案登記編號(hào)由批準(zhǔn)單位編寫(xiě)。8.生物安全一級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案登記編號(hào)由“A+年度（2位）+市代碼（2位）順序號(hào)（4位）”組成，生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案登記編號(hào)由“B+年度（2位）+市代碼（2位）+順序號(hào)（4位）”組成。各市代碼為：濟(jì)南市01、青島市02、淄博市03、棗莊市04、東營(yíng)市05、煙臺(tái)市06、濰坊市07、濟(jì)寧市08、泰安市09、威海市10、日照市11、萊蕪市12、臨沂市13、德州市14、聊城市15、濱州市16、菏澤市17。如濟(jì)南市第一個(gè)生物安全一級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案登記實(shí)驗(yàn)室編號(hào)為：A09010001;濟(jì)南市第一個(gè)二級(jí)實(shí)驗(yàn)室備案登記實(shí)驗(yàn)室編號(hào)為：B09010001。序號(hào)實(shí)驗(yàn)室名稱

3、檢測(cè)項(xiàng)目生物安全級(jí)別臨床檢驗(yàn)室血、尿常規(guī)檢驗(yàn)o檢測(cè)項(xiàng)目：指微生物檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、分子生物學(xué)檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)。（注:腫瘤標(biāo)志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無(wú)法歸類的檢測(cè)歸入臨床檢驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室基本信息名稱臨床檢驗(yàn)室地址鄒城市峰山路南首號(hào)所在區(qū)域檢驗(yàn)室聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱始建時(shí)間年占地面積平方實(shí)驗(yàn)室所屬機(jī)構(gòu)名稱（可不具備法人資格）鄒城明仁醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室用途研究口教學(xué)口臨床口疾控口檢疫檢驗(yàn)生產(chǎn)其他請(qǐng)注明實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別與數(shù)量個(gè)個(gè)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)固定個(gè)離開(kāi)固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)臨時(shí)個(gè)可移動(dòng)個(gè)實(shí)驗(yàn)室人員工作人員名，其中技術(shù)人員名實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名李青職務(wù)檢驗(yàn)科主任職稱技師學(xué)歷大專專業(yè)領(lǐng)域

4、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)聯(lián)系電話生物安全及防護(hù)設(shè)備名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)檢定校準(zhǔn)周期購(gòu)置日期設(shè)備狀態(tài)血球分析儀深圳邁瑞B(yǎng)S-1800月年月良好尿液分析儀深圳邁瑞UA-66月年月良好 實(shí)驗(yàn)活動(dòng)基本情況檢測(cè)項(xiàng)目病原微生物名稱危害程度分類實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類型及級(jí)別實(shí)驗(yàn)室級(jí)別生物安全柜類型工作性質(zhì)備注微生物培養(yǎng)動(dòng)物感染實(shí)驗(yàn)未經(jīng)培養(yǎng)的感染材料的操作樣本檢測(cè)滅活材料的操作無(wú)感染性材料的操作微生物檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)分子生物學(xué)檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)目名稱樣本類型檢驗(yàn)方式個(gè)人防護(hù)方式生物安全柜類型備注實(shí)驗(yàn)活動(dòng)基本情況生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床檢驗(yàn)血、尿常規(guī)檢驗(yàn)血、尿半自動(dòng)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室聲明本實(shí)驗(yàn)室鄭重聲明，本實(shí)驗(yàn)室已按備案表格所列內(nèi)容將本機(jī)構(gòu)所屬病原微生物實(shí)驗(yàn)室有關(guān)情況進(jìn)行了如實(shí)的填寫(xiě)，保證本表格及有關(guān)附件