1、肺病科病例討論 劉志勇第1頁病例匯報(bào)：主訴：發(fā)作性喘息、氣急，再發(fā)加重3天。病例特點(diǎn)：患者郭*，女，29歲，來每因受涼開始出現(xiàn)喘息、氣急，屢次在市人民醫(yī)院及我院住院治療，診療為支氣管哮喘，治療好轉(zhuǎn)后出院，平時(shí)應(yīng)用“沙丁胺醇?xì)忪F劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑”治療，間斷發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受涼，悶喘再次發(fā)作，并出現(xiàn)低熱，重復(fù)屢次吸入上述藥品及口服“多索茶堿片”治療，癥狀仍進(jìn)行性加重，故由門診擬“哮病”收住我科。入院癥見：喘息氣急，喉間哮鳴，呼吸急促，不能平臥，言語斷續(xù)無力，咳嗽，痰多色白，質(zhì)粘難出，煩躁，少許汗出，口干心煩，無惡寒發(fā)燒，無胸痛、頭暈等癥狀。發(fā)病

2、以來，神志清，精神差，納寐差，二便調(diào)。第2頁既往史：否定其它內(nèi)外科病史。有“青霉素、頭孢、花粉”過敏史。中醫(yī)四診特點(diǎn)：神志清，精神差，煩躁，面色紅；喉中哮鳴，喘息氣急，單坐不得臥，咳嗽，息促，少汗，口渴，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。第3頁體格檢驗(yàn)：體溫：36.6 脈搏: 113次/分 呼吸: 23次/分 血壓:100/80mmHg；神清，煩躁，球結(jié)膜無充血水腫，口唇色暗，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙無增寬。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音。心臟相對(duì)濁音界正常；心率113次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。第4頁討論

3、內(nèi)容1.本例患者診療及診療依據(jù)？需要做那些輔助檢驗(yàn)？2.怎樣制訂治療方案？3.慣用哮喘治療藥品有那些？應(yīng)用過程中有那些注意事項(xiàng)？4.哮喘慢性連續(xù)期怎樣進(jìn)行治療？5.中醫(yī)對(duì)于哮喘認(rèn)識(shí)和治療？第5頁診療及診療依據(jù)：中醫(yī)診療：哮病 熱哮病因:外邪侵襲病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺、痰壅氣阻，肺失清肅。治法:清熱宣肺、化痰定喘方藥：定喘湯或越婢半夏湯加減辨病辨證分析：患者以“喘息氣急、喉中哮鳴鳴”為主要表現(xiàn)入院，結(jié)合癥狀、舌脈，中醫(yī)診療屬于“哮證”范圍，證屬熱哮?；颊吣贻p病久，正氣不足，痰濁伏肺，因受風(fēng)熱之邪觸發(fā)，痰升氣阻，搏擊氣道，以致呼吸急促而哮鳴有聲。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣郁閉，不得宣降，則見胸膈滿悶如塞，咳嗽、痰多質(zhì)

4、粘，口干煩躁。舌脈均為熱哮之征象。正如丹溪心法哮喘曰：“哮喘必用薄滋味，專主于痰?！钡?頁診療及診療依據(jù)：西醫(yī)診療依據(jù)：1.青年女性，重復(fù)發(fā)作性起病，癥見:胸悶氣急，呼吸急促，不能平臥，言語無力，咳嗽痰多難出，無胸痛、頭暈等癥狀。2.體征：雙肺呼吸音粗，可及哮鳴音，心率83次/分，律齊，雙下肢無腫。3.有“青霉素、頭孢、花粉”過敏史。西醫(yī)診療：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）下一步檢驗(yàn)及治療方案：完善血常規(guī)、生化、血?dú)?、BNP、胸片、肺功效等檢驗(yàn)，吸氧、藥品給予霧化抗炎解痙治療，同時(shí)靜滴甲潑尼龍、多索茶堿。第7頁哮喘定義哮喘是由各種細(xì)胞包含嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、

5、氣道上皮細(xì)胞等及細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變氣流受限和氣道高反應(yīng)性，伴隨病程延長可造成一系列氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。近年來認(rèn)識(shí)到哮喘是一個(gè)異質(zhì)性疾病。何為異質(zhì)性？年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）第一次明確指出支氣管哮喘是一個(gè)異質(zhì)性疾病概念,含有不一樣表型,其發(fā)生、發(fā)展受環(huán)境、機(jī)體多重原因影響。在不一樣地域哮喘流行各有差異,含有社會(huì)異質(zhì)性。環(huán)境原因（空氣污染、花粉、霉菌等過敏原和氣候）、宿主原因（居住環(huán)境、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、營養(yǎng)原因）、變應(yīng)原原因（呼吸道合胞病毒、鼻病

6、毒、傳染性病原體等）、遺傳原因（哮喘易感性位點(diǎn)基因參加）及哮喘社會(huì)負(fù)擔(dān)等多方面原因均可影響哮喘患病。第8頁哮喘診療(一)診療標(biāo)準(zhǔn)1經(jīng)典哮喘臨床癥狀和體征：(1)重復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2可變氣流受限客觀檢驗(yàn)：(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV增加12，且FEV絕對(duì)值增加200 m1)；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；(3)呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)

7、平均每日晝夜變異率(連續(xù)7 d，每日PEF晝夜變異率之和7)10，或PEF周變異率(2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值)(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF)X 1210020。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢驗(yàn)中任一條，并除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶及咳嗽，能夠診療為哮喘。第9頁不經(jīng)典哮喘臨床上存在無喘息癥狀及哮鳴音不經(jīng)典哮喘，患者僅表現(xiàn)為重復(fù)咳嗽、胸悶或其它呼吸道癥狀。包含：咳嗽變異性哮喘；胸悶變異性哮喘；隱匿性哮喘。第10頁哮喘判別診療1.心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)癥狀與支氣管哮喘頗為相同。多見于老年人。原因有：高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)

8、作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴(yán)重者有紫紺，面色昏暗，冷汗，精神擔(dān)心而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相同。第11頁判別診療2.上氣道阻塞：氣管、主支氣管肺癌、結(jié)核、異物器官吸入等可造成使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發(fā)作史，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，或哮鳴音為不足，平喘藥品無效。深入做胸部X線檢驗(yàn)、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢驗(yàn)就不難判別。3.慢阻肺：主要依據(jù)吸煙等高危原因史、臨床癥狀、體征及肺功效檢驗(yàn)等綜合分析確定。不完全可逆氣流受限是COPD診療必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV150 ppb

9、提醒激素治療效果好，25)|，且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)降低。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評(píng)定糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性敏感指標(biāo)。6外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高3，提醒嗜酸粒細(xì)胞增高為主哮喘炎癥表型，也能夠作為判斷抗炎治療是否有效哮喘炎癥指標(biāo)之一。第18頁第19頁哮喘分期依據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性連續(xù)期和臨床緩解期）。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性連續(xù)期是指每七天均不一樣頻度和(或)不一樣程度地出現(xiàn)

10、喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。第20頁哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)及治療第21頁哮喘急性發(fā)作期分級(jí)治療重復(fù)使用吸人性SABA是治療急性發(fā)作最有效方法(證據(jù)等級(jí)A)，在第1小時(shí)可每20分鐘吸人410噴，隨即依據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34小時(shí)吸人24噴，中度急性發(fā)作每12小時(shí)重復(fù)吸人610噴。對(duì)初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值60一80，且療效維持34 h，通常不需要使用其它藥品。口服激素治療：對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥品治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作患者，推薦使用潑尼松龍0510 mgkg或等效

11、劑量其它全身激素口服57 d。癥狀減輕后快速減量或完全停藥。霧化吸人激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能降低需要住院治療率和口服激素使用一劃(證據(jù)等級(jí)C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改進(jìn)PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作治療選擇。對(duì)全身使用激素有禁忌患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。第22頁發(fā)作期中重度治療1.盡早使用全身激素，尤其是對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上依然出現(xiàn)急性發(fā)作患者?？诜に匚蘸茫鹦r(shí)間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首

12、選口服給藥。推薦使用方法：潑尼松龍0510 mgkg或等效其它激素。嚴(yán)重急性發(fā)作患者或不宜口服激素患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80160 mg/d，或氫化可松4001000 mgd分次給藥。2.霧化糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑3.氧療4.抗菌藥應(yīng)用？5.必要時(shí)機(jī)械通氣治療（指征？）6.重度患者可聯(lián)合應(yīng)用靜脈茶堿類藥品。第23頁重度哮喘機(jī)械通氣指征急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥品治療，若臨床癥狀和肺功效無改進(jìn)甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包含：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO45 mmHg等。對(duì)部分較輕患者可試用經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣。若無創(chuàng)通氣無改進(jìn)則及早行氣管插

13、管機(jī)械通氣。藥品處理同前所述。第24頁那些哮喘患者需要及時(shí)就醫(yī)或住院治療識(shí)別有哮喘相關(guān)死亡高危原因患者非常主要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該盡早至醫(yī)院就診。高?；颊甙?1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘病史；(2)在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；(3)正在使用或最近剛才停用口服激素；(4)當(dāng)前未使用吸入激素、；(5)過分依賴SABA，尤其是每個(gè)月使用沙丁胺醇(或等效藥品)超出1支患者舊；(6)有心理疾病或社會(huì)心理問題，包含使用鎮(zhèn)靜劑；(7)有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從歷史；(8)有食物過敏史。第25頁哮喘慢性連續(xù)期治療哮喘治療目標(biāo)：應(yīng)用最小有效藥品劑量或不用藥品使患者到達(dá)長久控制癥狀，

14、預(yù)防未來風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。第26頁哮喘治療藥品分類第27頁各種藥品特點(diǎn)和注意事項(xiàng)：1糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效控制哮喘氣道炎癥藥品。慢性連續(xù)期哮喘主要經(jīng)過吸人和口服路徑給藥，吸入為首選路徑。長久口服激素能夠引發(fā)骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦一垂體一腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。對(duì)于伴有結(jié)核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍哮喘患者，應(yīng)慎重給予全身激素并親密隨訪。2.短效B2一受體激動(dòng)劑，可供吸入SABA包含氣霧劑、溶液等。這類藥品能夠快速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀首選藥品，也可用于預(yù)防運(yùn)

15、動(dòng)性哮喘。這類藥品應(yīng)按需使用，不宜長久、單一、過量應(yīng)用。不良反應(yīng)包含骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。第28頁(2)長久有效32-受體激動(dòng)劑(LABA)：LABA舒張支氣管平滑肌作用可維持12 h以上。當(dāng)前在我國臨床使用吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等，可經(jīng)過氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥品按需使用。長久單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長久單獨(dú)使用LABA(證據(jù)等級(jí)A)舊6|。3ICSLABA復(fù)合制劑：ICS和LABA含有協(xié)同抗炎和平喘作用，可取得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS療效，并可增加患者依從性、降低大劑量ICS不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度

16、連續(xù)哮喘患者長久治療，低劑量ICS福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥品。4白三烯調(diào)整劑：是ICS之外唯一可單獨(dú)應(yīng)用長久控制性藥品，可作為輕度哮喘替換治療藥品和中重度哮喘聯(lián)適用藥。當(dāng)前在國內(nèi)主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀、改進(jìn)肺功效、降低哮喘惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適適用于伴有過敏性鼻炎|、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者治療。5茶堿：低濃度茶堿含有一定抗炎。小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘作用與較高劑量激素療法含有同等療效，對(duì)下丘腦垂體腎上腺抑制作用則較高劑量激素療法弱。對(duì)吸人ICS或ICSLABA仍未控制哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘維持治療。第2

17、9頁6抗膽堿藥品：吸入性抗膽堿藥品，如短效抗膽堿能藥品(SAMA)異丙托溴銨和長期有效抗膽堿能藥品(LAMA)噻托溴銨，含有一定支氣管舒張作用，但較32-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。前者可經(jīng)過氣霧劑和霧化溶液給藥，后者有干粉劑和軟霧劑。本品與32-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用含有互補(bǔ)作用。妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大患者應(yīng)慎用這類藥品。7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適合用于需要第5級(jí)治療且血清IgE水平增高過敏性哮喘患者。8變應(yīng)原特異性免疫療法：經(jīng)過皮下注射常見吸人變應(yīng)原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)，適合用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥品治療后仍控制不良哮喘患

18、者。9.支氣管熱成形術(shù)對(duì)重癥哮喘有效，但其遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群等仍需深入臨床研究。選取該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益風(fēng)險(xiǎn)比，并要在有資質(zhì)中心進(jìn)行。第30頁哮喘初始治療方案第31頁慢性連續(xù)期治療方案第32頁降級(jí)治療時(shí)機(jī)多數(shù)患者數(shù)天內(nèi)癥狀得到緩解，但完全控制往往需要34個(gè)月，而重癥和長久沒有得到有持3個(gè)月以上能夠考慮降級(jí)治療以找到維效治療者通常需更長時(shí)間。所以哮喘控制維持哮喘控制最低有效治療級(jí)別。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，激素減量時(shí)氣道反應(yīng)性測定和痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測癥狀失控風(fēng)險(xiǎn)。第33頁降級(jí)治療標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘癥狀控制且肺功效穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降

19、級(jí)治療。若存在急性發(fā)作危險(xiǎn)原因，如SABA用量每個(gè)月1支(200噴支)、依從性或吸人技術(shù)差、FEV，占預(yù)計(jì)值60、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥(鼻炎、鼻竇炎、肥胖)或有重大心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，普通不推薦降級(jí)治療。確需降級(jí)也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)督和管理下進(jìn)行；(2)降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)初機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；(3)通常每3個(gè)月降低ICS劑量2550是安全可行。第34頁藥品減量方案推薦藥品減量方案選擇通常是首先降低激素用量(口服或吸人)，再降低使用次數(shù)(由每日2次減至每日1次)，然后再減去與激素適用控制藥品，以最低劑量ICS維持治療直到最終停頓治療。第35頁哮病中醫(yī)診療方案哮病是因?yàn)樗尢捣?，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引發(fā)發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)?！静∫虿C(jī)】哮病發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。治療標(biāo)準(zhǔn)：丹溪治法心要喘：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。