1、 危重患者的病情觀察及護理門診部呂伶俐第1頁學習內(nèi)容危重患者定義病情觀察定義病情觀察目標和要求病情觀察方法危重患者病情觀察內(nèi)容危重患者支持性護理第2頁一、危重患者定義 凡屬于病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險患者，稱為危重患者第3頁二、病情觀察定義 病情觀察：是護士在護理工作中主動開啟感覺器官以及輔助工具，有目標、有計劃地了解、觀察患者生理、病理改變和心理反應知覺過程。病情觀察是護士必須具備基本能力之一，對于及時發(fā)覺病情改變，準確進行護理干預，有效預見病情轉(zhuǎn)歸有著主要意義。 第4頁三、病情觀察目標和要求（一）病情觀察目標1.為診療疾病和制訂護理方案提供依據(jù) 疾病對機體損害到達一定程度后，機體便會產(chǎn)

2、生一定反應，并以一定形式表現(xiàn)出來。護士能夠經(jīng)過這些表現(xiàn)及其發(fā)展過程觀察和綜合分析，為醫(yī)生疾病診療和確定治療方案提供信息；同時，細致入微病情觀察還能夠及時、準確地發(fā)覺和預見患者病情改變，為確定護理問題、制訂護理方案提供依據(jù)。第5頁2.了解治療效果和用藥反應 在疾病診治過程中，護士應經(jīng)過細致入微病情觀察來及時了解治療方案效果，并經(jīng)過用藥后反應進行親密觀察，從而降低或防止藥品毒性反應。3.及時發(fā)覺危重癥或并發(fā)癥、預防病情惡化 患者在接收疾病診治過程中有可能會出現(xiàn)病情突變或發(fā)生各種并發(fā)癥，護士嚴密觀察，隨時捕捉其先兆表現(xiàn)，及時作出準確病情判斷，并主動護理辦法。尤其危重癥搶救時，及時病情觀察、準確病情判

3、斷和主動、有效護理臨床決議常能夠使患者轉(zhuǎn)危為安。第6頁4.預測疾病發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 疾病輕重常與患者病情表現(xiàn)有一定關(guān)系，所以病情觀察有利于預測疾病發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 第7頁（二）病情觀察要求1.提升專業(yè)能力、做觀察病情有心人 護士應含有高度責任心，自覺加強專業(yè)理論學習，具備豐富專業(yè)知識和溝通技巧，為及時、準確地觀察、判斷病情打好堅實基礎(chǔ).比如：護士巡視病房并與患者多溝通，養(yǎng)成在實施護理辦法同時觀察病情好習慣。 第8頁2.含有高度職業(yè)敏感性、細致而準確地觀察病情 護士要善于從細處及時、準確地發(fā)覺患者病情改變。病情觀察可受各種原因干擾，如患者個性特征、耐受力、環(huán)境等，護士要善于判別影響原因，排除干擾，獲

4、取正確觀察結(jié)果。3.觀察病情要有針對性、既抓住重點又兼顧全方面 護士應依據(jù)不一樣患者、不一樣病情、不一樣環(huán)境等確定不一樣觀察對象和觀察內(nèi)容，從而使病情觀察更含有針對性。同時，要注意對重點觀察對象病情全過程及其重點觀察內(nèi)容各個方面進行全方面、細致觀察，如對引流管患者，注意觀察。引流液第9頁量、顏色、性質(zhì)等。4.準確統(tǒng)計觀察結(jié)果和交班應簡明扼要，突出重點 觀察項目能用量化要表示準確，如用“踡臥不動、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、呻吟、呼號”表示疼痛輕重程度。認真統(tǒng)計觀察結(jié)果，主要情況要進行交班，發(fā)覺特殊病情改變時要及時通知相關(guān)人員并進行主動處理。第10頁四、病情觀察方法(一）直接觀察法1.視診：觀察患者全身狀態(tài)，如年

5、紀，性別，營養(yǎng)情況意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還能夠觀察皮膚，呼吸，循環(huán)情況，分泌物，排泄物性狀，數(shù)量，以及患者癥狀和體征等。2.聽診：經(jīng)過耳朵能夠直接聽到患者發(fā)出聲音，如聽到咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽聲音、聲調(diào)，連續(xù)時間，猛烈程度等分析疾病狀態(tài)。借助聽診器還能夠聽到患者心音、心率，呼吸音，腸鳴音等。第11頁3.觸診：用觸覺來了解體表溫度，濕度，彈性，及臟器外形，大小，軟硬度，移動度，和波動感等.4.叩診：經(jīng)過手指叩擊或手掌拍擊被檢驗部位體表，能夠了解被檢驗部位臟器大小，形狀，位置及密度。如確定肺下界，心界大小，有沒有腹水及腹水量。5.嗅診：利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道分泌

6、物，排泄物等各種異常氣味，能夠幫助判斷患者疾病情況。第12頁圖片第13頁（二）間接觀察法 經(jīng)過與患者及其親屬交談和閱讀病例資料及檢驗匯報等了解患者病情。第14頁五、危重患者病情觀察內(nèi)容警覺以下患者-高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（貯備能力受限）嚴重慢性疾?。ㄙA備能力受限，治療觀念受限）嚴重生理異常（貯備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重出血或需要大量輸血。惡化或沒有改進免疫不全第15頁危重患者觀察項目生命體征休克指數(shù)意識/神志瞳孔尿量皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP肢體活動、肌力各種管路心理狀態(tài)等等第16頁生命體征vital signs 生命體征是標志生命活動存在與質(zhì)

7、量主要征象，是體格檢驗必須檢驗項目之一，其內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有些人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。第17頁體溫（body temperature）正常值：口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度 36.037.0C體溫低于35或突然升高達40以上怎樣正確識別發(fā)燒：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時候需要處理？第18頁 發(fā)燒觀察發(fā)燒程度劃分（以口溫溫度為標準）低 熱： 37.338.0C;中度熱： 38.139.0C；高 熱： 39.141.0C；超高熱： 41.0C以上。第19頁脈搏（pulse） 脈率 成人為60100次/

8、分脈律 正常脈律搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等。脈搏強弱 取決于動脈充盈程度和脈壓大小。脈搏60次/min 或140次/min （脈搏異常） 1 頻率異常： 速脈、緩脈2 節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 3 脈搏強弱異常：洪脈 、絲脈4 擔心度異常：動脈硬化時管 壁可變?nèi)椥浴?第20頁呼吸（respiration）呼吸觀察觀察胸廓起伏情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置正常成人呼吸：1620次/分呼吸中樞位于延腦和橋腦第21頁呼吸節(jié)律異常1. 潮式呼吸（陳-施呼吸）：由淺慢逐步變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

9、病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。2. 間斷呼吸（比奧呼吸）：有規(guī)律均勻呼吸幾次后，停頓一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停頓之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭患者。3.嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神擔心或抑郁癥。第22頁血壓（Blood pressure）血壓指血管內(nèi)血液對于單位面積血管壁側(cè)壓力，即壓強。 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨薄＞X交感興奮所致血壓“正?！薄ＵＱ獕悍秶赫３扇嗽谄届o時 收縮壓12.018.

10、6kPa(90140mmHg) 舒張壓8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg)第23頁影響血壓增高干擾原因 嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而造成膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、猛烈體位變換排除以上原因血壓仍高為病情原因第24頁休克指數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴重休克，失血30502為重度休克，失血50第25頁危重癥患者意識觀察意識定義意識障礙幾個類型意識障礙程度評定第26頁什么是意識？意識 大腦覺醒程度 對外界刺激做出判斷能力 中樞神經(jīng)對刺激做出應答能力意識內(nèi)容 定向力、感知力、

11、 注意力、記憶力、 情感和行為第27頁意識形態(tài)分類嗜睡意識含糊昏睡昏迷第28頁意識障礙嗜睡 連續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢驗及回答簡單問題，停頓刺激后即又入睡。第29頁意識障礙意識含糊 意識水平輕度下降，較嗜睡為深一個意識障礙，患者能保持簡單精神活動，但對時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙。第30頁意識障礙昏睡 處于沉睡狀態(tài)，但對語言反應能力還未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全答話，停頓刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應 。第31頁意識障礙淺昏迷 意識喪失，仍有較少無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈刺激如疼痛有反應、吞咽、咳嗽、角膜反射

12、以及瞳孔對光反射依然存在。生命體征無顯著改變。第32頁意識障礙中度昏迷 對各種刺激均無反應，自發(fā)動作極少。對強度刺激防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已經(jīng)有改變，大小便潴留或失禁。第33頁意識障礙深昏迷 對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已經(jīng)有顯著改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁。第34頁第35頁格拉斯哥評分GCS（Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學上評定病人昏迷程度方法，是由英國格拉斯哥大學兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年創(chuàng)造測評昏迷方法。 第36頁三方面內(nèi)容睜眼反應語言反應肢體運動 第3

13、7頁睜眼反應（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain） 1分：對于刺激無反應（none）0分：不能睜眼 第38頁語言反應（V,Verbalresponse）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無任何反應（none）。0分：插管或氣切無法正常發(fā)聲 第39頁肢體運動（M,Motorresponse）6分：可依

14、指令動作（obey commands）。5分：施以刺激時，可定位出疼痛位（localize）。4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）。3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate flexion）。2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate extension）1分：無任何反應（no response）。 第40頁昏迷程度 昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評定，得分值越高，提醒意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者昏迷指數(shù)越低分，3分多提醒腦死亡或預后極差。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。

15、重度昏迷：3分到8分。第41頁瞳孔 正常瞳孔直徑為3-4mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應靈敏。 生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差異普通小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大， 小于2mm為縮小瞳孔時大時小不定 腦干損傷一側(cè)瞳孔擴大 中腦受壓 雙側(cè)瞳孔不等大 腦疝第42頁尿量正常 30ml/h；假如24h小于400mL或17ml/h稱為尿少，24h小于100mL或4ml/h稱為尿閉或無尿，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。第43頁皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提醒發(fā)生

16、了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第44頁心電監(jiān)測 心電監(jiān)測意義主要觀察指標常見心律失常有哪幾個影響心電監(jiān)測原因怎樣提升心電監(jiān)測準確性第45頁中心靜脈壓（CVP)正常值：5-12cmH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功效不良，負荷過大第46頁肢體活動觀察有沒有自主活動有沒有抽搐癱瘓是否加重是否保持良好肢體位置第47頁肌力觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮力量。肌力分級： 0級：完全癱瘓 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗本身重力 3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力 4級：肢體能抵抗阻力動作，但未到達正常 5級：正常肌力第48頁對

17、各管路觀察留置尿管留置胃管第49頁留置導尿管昏迷患者,應該留置導尿管有利于保持皮膚完整性能夠準確地評定出入量觀察顏色、性質(zhì)預防尿滁留和充溢性尿失禁長久導尿患者應天天進行護理第50頁正常尿液觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.0151.025PH值為57，呈弱酸性正常尿液氣味來自尿內(nèi)發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味第51頁留置尿管護理關(guān)鍵點預防導尿管脫出、受壓每日定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，統(tǒng)計尿量，集尿袋及引流管應低于恥骨聯(lián)合，預防尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗12次,女患者要定時做會陰沖洗。勉勵患者多飲水，及時觀察尿液有沒有異常保持膀胱功效應定時放尿第5

18、2頁留置胃管適應癥 凡不適合經(jīng)口進食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者為預防誤吸、治療用藥、觀察出血情況第53頁腸內(nèi)營養(yǎng)護理關(guān)鍵點1.判斷導管正確位置：在腸內(nèi)營養(yǎng)前確定導管位置及導管是否通暢2.病人體位：腸內(nèi)營養(yǎng)是應將床頭抬高3045度營養(yǎng)液輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式分為定時灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注第54頁心理狀態(tài)觀察 對患者心理狀態(tài)觀察應從患者對健康了解，對疾病認識，處理和處理問題能力，對疾病和住院反應、價值觀、信念等方面來觀察語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。第55頁六、危重患者支持性護理嚴密觀察病

19、情 依據(jù)需要30-60分鐘觀察統(tǒng)計一次，有生命體征、意識、瞳孔、尿量等內(nèi)容觀察，方便隨時了解患者心、肺、腎等主要臟器功效狀態(tài)及治療反應與效果，及時、正確地采取有效救治辦法。2.保持呼吸道通暢 昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等積聚于喉頭而引發(fā)呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。長久臥床患者易發(fā)生積墜性肺炎，應幫助患者改變體位；清醒患者應勉勵定時做深呼吸或輕拍背部助分泌物咳出，預防發(fā)生積墜性肺炎。第56頁3.加強基礎(chǔ)護理眼護理 眼瞼不能自行閉合患者，因為眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生角膜潰瘍，病發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或凡士林紗布，以保護角膜。口腔護理 做好口腔清潔，以促進患者食欲。對不能經(jīng)口進食患者，更應該做好口腔護理，預防口腔炎、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等并發(fā)癥發(fā)生。皮膚護理 危重患者有于應激、長時間臥床、大小便失禁、大量出汗、及營養(yǎng)不良等原因，輕易發(fā)生壓瘡。所以，必須加強皮膚護理，做到“七勤”，維持皮膚完好。第57頁肢體被動鍛煉 危重患者因為活動少，輕易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動也會僵硬而失去正常功效。故應注意保持患者肢體功效位置，病情允許時，每日為患者做被動關(guān)節(jié)活動范圍