1、暈厥的診斷和治療暈厥的診斷和治療第1頁暈厥定義暈厥是因為短暫全腦組織缺血所造成短暫意識喪失。與猝死不一樣能“醒過來”暈厥的診斷和治療第2頁Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上老年人中發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴重暈厥患者美國大約有1000萬暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個嚴重臨床問題發(fā)生率不低!暈厥的診斷和治療第3頁暈厥：一個嚴重臨床問題占全部住院病人1- 6% 占急診病人330%重復發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引發(fā)，嚴重者可造成猝死，一年內(nèi)死亡率為30 常見并危險!暈厥的診斷和治療第4頁暈厥：一個嚴重臨床問題暈厥嚴重影響了患者生活質(zhì)量是

2、引發(fā)老年人摔傷常見原因用于暈厥診療和治療費用昂貴快要50 未能明確診療，不能給予有效治療麻煩、費錢!暈厥的診斷和治療第5頁特點-發(fā)生快速、短暫、自限性、而且能夠完全恢復意識喪失。常引發(fā)摔倒經(jīng)典暈厥，意識喪失時間極少超出20-30秒。前驅(qū)期：個別暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力含糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀?；謴推冢喊l(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀。暈厥整個過程可能連續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥發(fā)作特點暈厥的診斷和治療第6頁 包含全部形式短暫、自發(fā)終止意識喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是 TLOC亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非全部 TL

3、OC 都是暈厥短暫意識喪失（TLOC)暈厥的診斷和治療第7頁非暈厥!急性中毒(e.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過分換氣Brignole M, et al. Europace, ;6:467-537.暈厥的診斷和治療第8頁暈厥原因1.反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥（普通暈厥） 經(jīng)典 非經(jīng)典 頸動脈竇性暈厥 條件性暈厥 急性出血 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 運動后 餐后 其它（如銅管樂器吹奏、舉重） 舌咽神經(jīng)痛暈厥的診斷和治療第9頁2.直立性暈厥 自主神經(jīng)調(diào)整失常 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)整失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)整失常

4、、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功效障礙Parkinsons?。?。 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)整失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。 藥品誘發(fā)直立性低血壓 血容量不足 出血、腹瀉暈厥的診斷和治療第10頁3.心律失常性暈厥 竇房結(jié)功效異常（包含慢快綜合征） 房室傳導系統(tǒng)疾患 陣發(fā)性室上性和室性心動過速 遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入設備（起搏器、ICD）功效障礙 藥品誘發(fā)心律失常暈厥的診斷和治療第11頁4. 心肺疾病 主動脈瓣狹窄 急性心肌梗死 心房粘液瘤 主動脈夾層 心包壓塞 肺動脈栓塞暈厥的診斷和治療第12頁5.腦

5、血管性暈厥 血管竊血綜合征 暈厥的診斷和治療第13頁“親愛今晚你會暈嗎” 暈厥評定暈厥的診斷和治療第14頁初步評定仔細問詢病史，體格檢驗（包含直立位血壓測量）和標準ECG 明確(1)是否是暈厥造成意識喪失；(2)是否存在心臟病；(3)病史中有沒有主要有利于診療臨床特征。 暈厥的診斷和治療第15頁1經(jīng)典血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、猛烈疼痛、悲痛、吹奏或長時間站立造成經(jīng)典前驅(qū)癥狀。2條件性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生暈厥。3直立性低血壓性暈厥：證實直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥相關(guān)。提議平臥5分鐘后站立，隨即每分鐘測量一次直立位血壓，測量3分鐘。假如在3分鐘時血壓依然降

6、低，測量可連續(xù)更長時間。假如患者在此期間不能耐受站立，應該統(tǒng)計直立體位最低收縮壓。不論是否出現(xiàn)癥狀，收縮壓降低20Hg或收縮壓降低到90Hg以下定義為直立性低血壓。4 心臟缺血：不論發(fā)生機制怎樣，有癥狀并伴有急性缺血ECG證據(jù)，則診療與暈厥相關(guān)心肌缺血。基于初步評定診療標準 暈厥的診斷和治療第16頁5當存在以下情況時，依據(jù)ECG能夠診療心律失常相關(guān)性暈厥：在未使用負性肌力藥品時，40次/分竇性心動過緩或重復性竇房阻滯或3秒竇性停搏。II度二型或III度房室阻滯。交替性左右束支阻滯快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速 伴有心臟停搏起搏器故障基于初步評定診療標準暈厥的診斷和治療第17頁深入檢驗1

7、試驗室基礎檢驗僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引發(fā)暈厥。2懷疑為心臟病患者應首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，假如仍未做出診療能夠做電生理檢驗。3.對于伴有心悸患者推薦首先做超聲心動圖檢驗。4對于胸痛患者提醒意識喪失前后有心肌缺血，應首先檢驗運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。5. 重復暈厥年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應首先做傾斜試驗；老年患者應首先進行頸動脈竇按摩。暈厥的診斷和治療第18頁6對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。7勞力中或勞力后發(fā)生暈厥患者應首先檢驗超聲心動圖和運動試驗。8有自主神經(jīng)功效障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)患者應作出對應診療。9 暈厥頻繁重復發(fā)作伴有軀體其它部位不

8、適患者，經(jīng)過初步評定發(fā)覺患者有擔心、焦慮和其它精神疾病，應該進行精神疾病評定。10 全部檢驗后暈厥原因仍不明確患者，假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒心律失常性暈厥；或者重復暈厥發(fā)作引發(fā)摔傷，應行植入式心電事件統(tǒng)計儀。暈厥的診斷和治療第19頁心電監(jiān)測（無創(chuàng)和有創(chuàng)心電監(jiān)測） 1 假如患者有嚴重器質(zhì)性心臟病而且含有高度威脅生命心律失常危險，應住院監(jiān)測（床旁或遙測）以明確診療。2 假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒為心律失常性暈厥；或者頻繁發(fā)作暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測。3 當充分評定后暈厥原因仍不明確，假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒為心律失常性暈厥；或者重復暈厥發(fā)作引發(fā)摔傷，推薦植入式心電事件統(tǒng)計儀。暈厥的診斷和治

9、療第20頁1.ECG監(jiān)測發(fā)覺暈厥與心電異常（遲緩或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診療。2.ECG監(jiān)測發(fā)覺暈厥時為正常竇性心律時能夠排除心律失常性暈厥。3.未發(fā)覺相關(guān)心電改變時推薦進行其它檢驗,以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心臟停搏3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)覺II度二型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動過速基于心電監(jiān)測診療 暈厥的診斷和治療第21頁電生理檢驗適應證 I類：有創(chuàng)電生理檢驗適合用于初步評定考慮為心律失常性暈厥患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時伴有心悸或有猝死家族史）。II類：1 評定已明確為暈厥原因心律失常性質(zhì)。2 高危職業(yè)必須除外心源性暈厥患者。III類：不適于ECG 正常、

10、無心臟病、無心悸患者。 暈厥的診斷和治療第22頁I類：1ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當懷疑心律失常時推薦作深入檢驗（如植入式心電事件統(tǒng)計儀）。2僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥病因。3以下情況，電生理檢驗含有診療價值無須其它檢驗： 1）竇性心動過緩解CSNRT顯著延長。 2）雙束支阻滯伴有： 基礎HV間期100ms或 心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或（假如基礎電生理檢驗不能明確診療）靜脈應用藥品誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。電生理檢驗診療價值 暈厥的診斷和治療第23頁 3）誘發(fā)連續(xù)性單形性室性心動過速。 4）誘發(fā)出造成低血壓和自發(fā)性暈厥快速室上性心

11、律失常。II類：1 HV間期70 ms但5次/年或嚴重創(chuàng)傷或意外、年紀40歲，應植入起搏器。暈厥的診斷和治療第36頁(1)勉勵患者長久多進食鹽和水天天22.5L擴充血管內(nèi)容量。應用小劑量氟氫可松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時高枕位維持重力作用。但應預防臥位/夜間高血壓(證據(jù)等級 B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預防重力引發(fā)下肢和腹部血液蓄積。(3)應用便攜式坐椅。(4)少許多餐，降低碳水化合物。(5)采取一些保護性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進行腿部和腹部肌肉運動運動項目尤其是游泳。 體位性低血壓 暈厥的診斷和治療第37頁遲緩心律失常性暈厥起搏器治療類竇房結(jié)功效障礙造成暈厥竇房結(jié)功效

12、障礙造成有癥狀心動過緩,雖無暈厥但必須使用引發(fā)或加重心動過緩藥品(證據(jù)等級:C)度房室阻滯造成暈厥 (證據(jù)等級: B、 C)度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引發(fā)或加重心動過緩藥品(證據(jù)等級:C)暈厥的診斷和治療第38頁a 類(1) 不能證實暈厥系因為房室阻滯,但排除了其它原因,尤其是室性心動過速(簡稱室速)。(證據(jù)等級:B)(2) 無法解釋原因暈厥,存在竇房結(jié)功效異常或電生理檢驗誘發(fā)者。(證據(jù)等級:C)(3) 長QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。(證據(jù)等級: B)暈厥的診斷和治療第39頁心動過速ICD治療I 類l統(tǒng)計到暈厥原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用藥品) (證據(jù)等級A)l

13、藥品治療無效、不能耐受或不愿意接收藥品治療,電生理檢驗能誘發(fā)血液動力學顯著異常室速或室顫,且與臨床不顯著原因暈厥相關(guān)。無其它引發(fā)暈厥疾病(證據(jù)等級 B) 暈厥的診斷和治療第40頁II 類 伴有左室收縮功效障礙不明原因暈厥患者，無其它引發(fā)暈厥疾病 (證據(jù)等級 B)長QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其它引發(fā)暈厥疾病 Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴重血流動力學改變室性心律失常，無其它引發(fā)暈厥疾病 (II 級)等候心臟移植病人因室性快速性心律失常引發(fā)嚴重癥狀(如暈厥) 時 (證據(jù)等級:C

14、) 。嚴重器質(zhì)性心臟病病人暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢驗不能明確病因時(證據(jù)等級:C)。暈厥的診斷和治療第41頁 類不明原因暈厥,病人沒有可誘發(fā)室性快速性心律失常,且沒有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)等級:C)。無休止性室速或室顫(證據(jù)等級:C)。 由暫時或可逆性原因引發(fā)心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥品或腫瘤) ,認為糾正這些原因是切實可行,而且可能從本質(zhì)上降低心律失常復發(fā)危險(證據(jù)等級:B)。 嚴重精神疾病可能因器械置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)等級:C)。 終未期疾病,預期壽命小于6 個月(證據(jù)等級:C)。冠心病左室功效異常、QRS 時限延長,而無頻繁發(fā)作或可誘發(fā)連續(xù)或非連續(xù)性室速,其正

15、要實施冠脈搭橋術(shù) (證據(jù)等級:B) 。心功效NYHA 級,藥品難治性充血性心衰,沒有心臟移植指征病人 (證據(jù)等級:C) 。暈厥的診斷和治療第42頁糾正解剖上改變或其造成病變是治療關(guān)鍵。心肺疾病造成暈厥暈厥的診斷和治療第43頁老年人暈厥l準確問詢病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細了解用藥情況l早晨測量不一樣體位血壓、臥位和直立位頸動脈竇按摩作為基礎檢驗，有禁忌癥者除外。l對于能活動、有獨立能力、認知功效正常老年患者檢驗與年輕人相同。l對于虛弱老年患者檢驗應依據(jù)預后酌情進行暈厥的診斷和治療第44頁兒童暈厥1暈厥在兒童常見，大多數(shù)為反射性暈厥，預后良好，僅有少數(shù)有生命危險2主要依據(jù)病史和常規(guī)ECG判別良性與較嚴重暈厥3兒童反射性暈厥治療包含健康教育、改良生活習慣、增加鹽和液體入量。即使對那些心臟抑制型暈厥患者應盡可能防止植入起搏器暈厥的診斷和治療第45頁暈厥患者駕駛提議 診療第一組私人駕駛者第二組職業(yè)駕駛者心律失常心律失常，藥品治療植入起搏器消融手術(shù)植入ICD成功治療后一周后成功治療后總體危險性低