1、上氣道咳嗽綜合征診治上氣道咳嗽綜合征診治第1頁 前 言 咳嗽是兒科患兒最常見癥狀之一。 成人按時間分類：1.急性 8周 兒童按時間分類：1.急性 4周 上氣道咳嗽綜合征診治第2頁 前 言中國兒童慢性咳嗽常見病因：1.咳嗽變異性哮喘（CVA) 2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）3.呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征診治第3頁學習目標 掌握上氣道咳嗽綜合征定義 了解上氣道咳嗽綜合征病因熟悉上氣道咳嗽綜合征臨床表現及治療上氣道咳嗽綜合征診治第4頁內容概況UACS與PNDS定義轉變UACS咳嗽機制和病因UACS主要臨床表現和診療UACS治療上氣道咳嗽綜合征診治第5頁UACS與PNDS定義轉變上氣道咳

2、嗽綜合征診治第6頁 上氣道咳嗽綜合征是指導起咳嗽各種鼻咽喉疾病總稱，既往稱為鼻后滴流綜合征（postnasa drip syndrome，PNDs)，是造成慢性咳嗽主要原因之一。在歐美為慢性咳嗽第一大原因，約占41%，在我國大約為18%。上氣道咳嗽綜合征診治第7頁 鼻后滴流綜合征(postnasa drip syndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入聲門或氣管，引發(fā)以咳嗽為主要表現綜合征。PNDs定義和診療標準存在以下問題：(1)無法明確上氣道疾病引發(fā)咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，還是炎癥刺激咳嗽感受器所引發(fā)；(2)PNDs沒有客觀標準、分泌物無量化指標，使醫(yī)

3、生在擬診時碰到困難。上氣道咳嗽綜合征診治第8頁 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南提議將其更名為UACS并定義為：由鼻及鼻竇病變引發(fā)以咳嗽為主要癥狀綜合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超出8周，是引發(fā)慢性咳嗽最常見一組疾病上氣道咳嗽綜合征診治第9頁 我國上氣道咳嗽綜合征定義：鼻、咽喉部疾病引發(fā)分泌物滴流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽為主要表現綜合征，被稱為UACS。上氣道咳嗽綜合征診治第10頁UACS咳嗽機制和病因上氣道咳嗽綜合征診治第11頁 UACS引發(fā)咳嗽病理機制 (1)黏膜損傷造成上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引發(fā)咳嗽 (2)連續(xù)存在炎癥，使氣道上皮下刺

4、激感覺興奮閾值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感 (3)咳嗽受體炎癥反應使神經末梢對各種物理、化學刺激敏感性增高 (4)炎癥使氣管平滑肌痙攣，小氣道收縮深入刺激末梢咳嗽感受器，引發(fā)咳嗽反射 上氣道咳嗽綜合征診治第12頁 UACS引發(fā)咳嗽病理機制 (5)鼻腔和鼻竇黏膜感覺神經末梢富含神經肽和神經遞質，神經源性炎癥反應造成上下氣道黏膜高反應性 (6)炎性介質、細胞因子和嗜酸粒細胞所產生顆粒蛋白等經血循環(huán)進入下呼吸道加重黏膜炎癥。分泌物后流直接刺激喉、會厭、聲門黏膜下咳嗽感受器引發(fā)咳嗽；刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經和迷走神經，經過鼻-肺反射和鼻-心肺反射引發(fā)咳嗽。上氣道咳嗽綜合征診治第13頁 UACS

5、常見病因-鼻部疾病 (1)鼻部炎癥性疾?。哼^敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎、非過敏性鼻炎(普通感冒、血管運動性、理化刺激、藥品性、職業(yè)性、妊娠性等)； (2)異常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎：腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結構不良等； (3)鼻息肉病：該病伴有嚴重氣道炎癥，多發(fā)于兒童、白種人。 造成兒童UACS最常見鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎。 上氣道咳嗽綜合征診治第14頁 慢性鼻-鼻竇疾病引發(fā)UACS病因分布上氣道咳嗽綜合征診治第15頁UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其它疾病 (1)外耳道異物、耵聹、脫落毛發(fā)等，可刺激外耳道后壁迷走神經耳支引發(fā)咳嗽反射； (2)過敏性或非過敏性咽炎、喉炎、會厭

6、炎、咽喉部新生物； (3)咽喉和氣管食管異物； (4)甲狀腺疾病刺激喉返神經引發(fā)頑固性咳嗽； (5)腦脊液耳鼻漏； 上氣道咳嗽綜合征診治第16頁UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其它疾病 (6)胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)造成反流性咽喉病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)，與GERD不一樣，此病普通無胸骨后燒灼感、反酸等癥狀，易被臨床醫(yī)生忽略； (7)0SAHS引發(fā)慢性咳嗽可能與未經鼻腔過濾和加濕空氣直接吸入咽喉和氣管，引發(fā)咽炎和氣管炎相關。Demeter和Pap研究結果表明，反流是阻塞性睡眠呼

7、吸暫停綜合征患者出現慢性咳嗽癥狀主要病因。上氣道咳嗽綜合征診治第17頁UACS主要臨床表現和診療上氣道咳嗽綜合征診治第18頁UACS UACS以慢性咳嗽、咳痰為主要臨床表現，常伴有打噴嚏、鼻癢、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅覺障礙。常伴有以下體征：清喉動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生(可呈鵝卵石樣外觀)、咽后壁有黏性分泌物附著等。上述臨床癥狀和體征無特異性，基礎疾病確實診尚需深入檢驗。 上氣道咳嗽綜合征診治第19頁 過敏性鼻炎 臨床表現有發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、水樣涕、鼻塞、眼癢和嗅覺障礙等。 主要體征有鼻黏膜蒼白水腫、水樣涕。 試驗窒檢驗：體內外變應原檢測(sPlr)陽性、鼻

8、分泌物涂片嗜酸粒細胞增多，血IgE可能增高。 診療：過敏性鼻炎臨床表現和家族病史有助診療。上氣道咳嗽綜合征診治第20頁 非過敏性鼻炎 臨床表現以鼻塞為主，可伴有鼻分泌物增加、鼻癢、嗅覺障礙等。 查體可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏膿性分泌物。 試驗室檢驗多無特異性。 上氣道咳嗽綜合征診治第21頁 非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎癥狀常隨氣溫改變，可瞬時產生大量稀薄水樣鼻涕，黏膜顯著充血為其特征。 非變應性嗜酸粒細胞增多性鼻炎臨床并非少見，特征為嚴重鼻部過敏性癥狀，鼻黏膜高度水腫蒼白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒細胞異常增多，變應原檢測陰性，血IgE不高。診療要仔細探究病史。上氣道咳嗽綜合征診治第

9、22頁 鼻-鼻竇炎 指鼻腔及鼻竇黏膜炎癥性疾病。 臨床表現有流膿涕、鼻塞、嗅覺障礙，少數患者可有頭暈、疼痛、鼻-口臭、記憶力減退、注意力不集中。 查體可見鼻黏膜充血水腫，鼻甲肥大，鼻道可見膿性分泌物。咽部黏膜允血，可見膿性分泌物沿咽后壁下流。 診療需經鼻內鏡檢驗或影像學檢驗。異常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎、鼻一鼻竇炎：經過鼻腔、鼻竇cT、鼻內鏡檢驗幫助確診。上氣道咳嗽綜合征診治第23頁 其它耳鼻咽喉疾病 過敏性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽、咽部黏膜蒼白或水腫為主要特征，常伴有過敏件鼻炎或支氣管哮喘病史。 非過敏性咽炎常有咽痛、咽部異物感，咽部黏膜充血和淋巴濾泡增生。喉部炎癥、新生物常伴有聲音

10、嘶啞。食管新生物常伴有吞咽障礙。 上述疾病需經過動態(tài)喉鏡、纖維喉鏡、氣管食管鏡、影像學等檢驗深入確診。反流性咽喉病LPRD診療當前尚無統(tǒng)一標準，雙探針24h食管pH值監(jiān)測，喉咽部反流事件(pH值4)超出3次有利于確診。上氣道咳嗽綜合征診治第24頁UACS治療上氣道咳嗽綜合征診治第25頁診療線索：.慢性咳嗽伴或不伴咳痰.咳嗽以清晨或體位改變時為甚.常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，重復清咽，有咽后壁粘液附著感.鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡顯著增生，呈鵝卵石樣，有時可上氣道咳嗽綜合征診治第26頁見咽后壁粘液附著。.鼻竇炎患者鼻竇CT可見對應改變。針對UACS治療依據引發(fā)

11、UACS不一樣病因，采取不一樣治療方案。上氣道咳嗽綜合征診治第27頁 針對UACS治療 (1)止咳：可選取中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。第1代抗組胺藥能有效降低咳嗽，可能與其有中樞性鎮(zhèn)咳作用，對組胺水平含有直接外周調控作用相關。 (2)抗炎：可使用鼻噴糖皮質激素、色甘酸鈉和抗組胺藥?？诜兹┺卓箘┖涂菇M胺藥對變應性鼻炎造成咳嗽常有效。 (3)控制臨床癥狀：使用第1代抗組胺藥(代表藥品為馬來酸氯苯那敏)和口服減充血劑(鹽酸偽麻黃堿)，可快速改進鼻塞、流涕、鼻后滴流等癥狀。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。上氣道咳嗽綜合征診治第28頁 美國指南針對UACS治療推薦普通感冒引發(fā)咳嗽

12、處理提議：推薦等級普通感冒引發(fā)咳嗽（以及PNDs和清喉）：采取第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療 A新型無鎮(zhèn)靜抗組胺藥無法有效降低普通感冒患者咳嗽癥狀，不應該應用 D患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者癥狀、體征，甚至鼻竇影像學異常可能與急性細菌性鼻竇炎無區(qū)分，癥狀發(fā)生第1周,不應診療為細菌性鼻竇炎。（抗生素應用是否取決于臨床判斷。） D A-強力提議;B-中等提議;C-弱提議;D-不提議;I-不確定（沒有提議);E-教授意見上氣道咳嗽綜合征診治第29頁 美國指南針對UACS治療推薦 慢性UACS處理提議： 推薦等級對UACS引發(fā)咳嗽，病因明確者針對疾病進行特異性治療

13、B慢性咳嗽患者應該進行UACS經驗性治療，因為特異性治療相關咳嗽改進或緩解是確診UACS主要原因 B對于疑似UACS引發(fā)咳嗽,A/D經驗性治療無效患者應進行鼻竇影像學檢驗。盡管慢性鼻竇炎能夠造成有痰咳嗽，但也可無臨床癥狀，也無急性鼻竇炎相關經典表現 B對無明確病因慢性咳嗽患者，在采取廣泛診療方法前，應該給予A/D給予UACS經驗性治療 C上氣道咳嗽綜合征診治第30頁 針對變應性鼻炎治療 各種抗組胺藥都有效，提議使用無鎮(zhèn)靜作用第2代或新一代抗組胺藥。間歇性變應性鼻炎可單用全身或局部抗組胺藥，癥狀完全消失便可停用。連續(xù)性過敏性鼻炎時，鼻用糖皮質激素是一線用藥并提議較長時間使用，可同時選取全身或局部

14、抗組胺藥(使用時間適當延長)、鼻用減充血劑(不超出lO d)。經抗炎治療鼻塞改進不理想、伴有慢性咳嗽、支氣管哮喘患者可加服抗白三烯拮抗劑治療(時間不少于3個月)。特異性免疫治療可能有效，但起效時間較長，在取得穩(wěn)定療效前不宜停用抗炎治療。上氣道咳嗽綜合征診治第31頁 針對非過敏性鼻炎治療 普通感冒，首選第l代抗組胺劑聯(lián)合減充血劑(各種常見感冒片都有此種成份)。常年性非過敏性鼻炎重在治療基礎疾病，推薦鼻腔使用鼻用糖皮質激素不少于3個月，可聯(lián)合使用抗組胺藥。對于上述治療效果不佳血管運動性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化異丙托品。上氣道咳嗽綜合征診治第32頁 針對鼻-鼻竇炎治療 抗生素治療，急性期不少于2周，慢性期提議使用412周，宜選擇抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌抗生素。有研究結果表明，大環(huán)內酯類抗生素低劑量(常規(guī)推薦最12)長久(不少于12周)療法，可減輕炎癥，改進癥狀。鼻用糖皮質激素常規(guī)使用不少于3個月。能夠聯(lián)合應用減充血劑(不超出l0d)、纖毛促排劑以及生理鹽水沖洗鼻腔等。內科治療效果不佳時，提議酌情實施外科手術。其它基礎病治療，宜在相關學科