1、抗高血壓治療成功的重要因素提高患者的依從性寧波第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳丕平 2000年2025年預(yù)計全球高血壓病人 從9.72億增至15.6億全球高血壓流行趨勢 (2000 and 2025) 發(fā)展中國家受影響最嚴(yán)重 2006年WHO報告亞洲高血壓知曉率很低 越南17，韓國24.3，中國44.7，印度51Lancet. 2005;365:217223 J Hum Hypertens. 2006;20:109115 高血壓發(fā)病率： 男 女 低教育水平人群 高教育水平人群 低收入人群 高收入人群 低社會階層 高社會階層 非技術(shù)工人 行政人員Hypertension. 2002;39:11191125 J

2、 Epidemiol Community Health. 2006;60:7480. 全球高血壓流行趨勢 (2000 and 2025) Lancet. 2005;365:217223 高血壓控制率的影響因素J Am Soc Nephrol. 2003;14:29342941 高血壓控制率：低認(rèn)知能力人群 高認(rèn)知能力人群 低教育水平人群 高教育水平人群低收入人群 高收入人群失業(yè)人群 就業(yè)人群 非技術(shù)工人 行政人員農(nóng)村人群 城鎮(zhèn)人群J Am Geriatr Soc. 2008;56:501509 Hypertension. 2002;39:11191125. Przegl Lek. 2006;6

3、3:633636. Drugs dont work in patients who dont take them藥物不會使不服用它們的患者受益沒有依從性也就沒有心血管危險的下降！C. Everett Koop, M.D.From New England Journal of Medicine國內(nèi)外抗高血壓治療依從性現(xiàn)狀在美國，約一半的高血壓患者治療一年后就自行停止了治療1由于藥物治療中斷而造成的美國經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億美元/年21. New Engl J Med 2001;345:534-5.2 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12.藥物依從性指患者按照醫(yī)生的

4、建議來服藥的程度 N Engl J Med 2005;353:487-97 中國高血壓患者平均堅持用藥時間約為4-6個月。Living Stone 公司市場調(diào)研，2006. 7不良反應(yīng) 利尿劑：低鉀，代謝紊亂 受體阻滯劑：影響糖/脂代謝 CCB：潮紅，踝部水腫，心動過速 ACEI：干咳，高鉀血癥（腎功能障礙或服用含鉀物質(zhì)時） ARB：與ACEI相似，但是沒有與緩激肽相關(guān)的干咳服藥時間 依從性最佳時間是早晨，其次是晚上，中午最差性功能障礙 高血壓治療相關(guān)的性功能障礙也是造成低依從性的重要原因降壓藥物影響依從性的幾個方面影響降壓治療依從性的其他重要因素血壓監(jiān)測 患者自我血壓監(jiān)測最為重要，避免根據(jù)自

5、覺癥狀隨意停藥。定期隨訪 要求患者與有關(guān)醫(yī)生保持長期的密切聯(lián)系，增強醫(yī)患互信是提高降壓治療依從性的有效手段。血壓計的比較有不良反應(yīng)病人的百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量半量-阻滯劑ACEI噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ARB20151050-5臨床試驗數(shù)5996629644M RLaw，N JWald, et al. BMJ 2003, 326: 1427不同劑量降壓藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響依從性，導(dǎo)致患者自行停藥降壓治療與生活質(zhì)量的抉擇代文應(yīng)用于老年人，對認(rèn)知功能的影響 Forgari, et al. European J of Clinical Pharmacol

6、ogy, 2004纈沙坦在降血壓優(yōu)于依那普利降低老年患者血壓：代文 vs 依那普利依那普利纈沙坦 Forgari, et al. Eur J Clin Pharmacol (2004) 59: 863868依那普利纈沙坦治療16周后依那普利不能明顯改變?nèi)魏螠y驗評分纈沙坦顯著增加字表記憶和字表回憶測驗的分?jǐn)?shù)纈沙坦和依那普利之間在字表記憶、字表回憶和字表識別上存在明顯差異。改善老年患者的認(rèn)知功能：代文 vs 依那普利纈沙坦(平均分?jǐn)?shù))依那普利(平均分?jǐn)?shù))基線16周基線16周語言流暢15.2+/-7.315.6+/-4.815.6+/-4815.7+/-4.8boston命令測驗13.96+/-1.

7、214.11+/-1.414.0+/-1.113.96+/-1.3字表記憶6.60+/-1.77.38+/-1.2*6.48+/-1.46.54+/-1.3字表回憶5.34+/-2.016.34+/-1.9*5.17+/-2.05.37+/-1.9字表識別7.18+/-1.37.88+/-1.1 7.28+/-1.27.41+/-1.1*=P0.05 vs 基線； =P0.01 vs 依那普利 Forgari, et al. Eur J Clin Pharmacol (2004) 59: 863868可能機(jī)制代文改善老年患者認(rèn)知功能的作用，可能與腦內(nèi)的AT2與AT4受體有關(guān)。據(jù)實驗研究，應(yīng)用A

8、T1受體阻滯劑后通過內(nèi)源性的血管緊張素II刺激AT2受體可以增加記憶，可能與其對多巴胺能和去甲腎上腺素能傳輸?shù)恼{(diào)節(jié)有關(guān)；AT4受體可介入記憶獲得與回憶的活動。 Forgari, et al. Eur J Clin Pharmacol (2004) 59: 863868代文對于男性性生活質(zhì)量的研究*P 0.05 vs 安慰劑Fogari R et al. Am J Hypertens. 2001;14:27-31.*n = 160*性交/周代文與卡維地洛對男性高血壓患者性活動的影響6卡維地洛纈沙坦安慰劑第4周第二次安慰劑第一次安慰劑第16周第4周第16周交叉2481012交叉對照：代文與卡維地洛

9、相比顯著提高生活質(zhì)量Fogari R et al. Am J Hypertens. 2001;14:27-31.性交/月代文/復(fù)代文與傳統(tǒng)治療相比對高血壓男性患者性生活質(zhì)量的影響代文/復(fù)代文與傳統(tǒng)治療相比對高血壓男性患者性生活質(zhì)量的影響 (n=2202)1.801.601.401.201.000.800.600 8 16周代文（纈沙坦）復(fù)代文（纈沙坦HTZ）傳統(tǒng)治療(阻滯劑，利尿劑）P0.0001 vs 基線P 90 且 140 且 180 mmHg , 平均150/ 96.6 mmHg同意停用非試驗所用的其它抗高血壓藥物及影響血壓的藥物, 采用開放自身對照試驗設(shè)計.入選患者每日接受纈沙坦(商

10、品名.代文)80mg , 4 周、8 周復(fù)診,試驗總的時間為8 周。觀察:兩組患者治療前后檢查血壓、心率、尿常規(guī)、電解質(zhì),有尿蛋白者查血肌酐試驗前及結(jié)束時進(jìn)行性功能評價,男性采用IIEF-5 量表,女性采用IFSF積分表代文改善中國高血壓患者生活質(zhì)量p=0.04p0.001n=111n=65治療前后性功能評分變化代文對原發(fā)性高血壓患者性功能的影響-年齡分層 年齡分層統(tǒng)計后,發(fā)現(xiàn)性功能的改善在40 歲以上中老年高血壓患者明顯P=0.088P=0.001P=0.006治療前后不同年齡段性功能評分比較結(jié) 論 “本試驗提示纈沙坦是一種降壓效果明顯,臨床耐受性好,并能改善生活質(zhì)量的降壓藥,尤其適合中老年

11、高血壓患者的長期治療”Ang拮抗劑對高血壓病性功能障礙影響的可能機(jī)制 局部機(jī)制 實驗表明AngII是一個勃起功能的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)； AngII可以引起海綿體平滑肌的收縮，終止勃起；而AngII 受體拮抗劑可以使平滑肌放松勃起；可能激活中樞多巴胺系統(tǒng)中AngII的代謝（可能是AngIV），后者在動 物數(shù)據(jù)中證實在性行為中扮演主要角色；刺激AT2受體，激活NO合酶，而NO合酶有改善性功能的作用孫寧玲，等。中華內(nèi)科雜志 2002(41)10:694 Fogari R et al. Eur J Clin Pharmacol. 2002.結(jié)論目前常見降壓藥的副作用使患者生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致治療依從性降低，血

12、壓控制程度低，增加心血管風(fēng)險代文 具有良好的降壓效果，同時安全性與安慰劑相似，并且與傳統(tǒng)藥物相比可以提高生活質(zhì)量，有利于增加患者依從性，從而保證長期控制血壓Thank Youfor Your Attention 常見運動損傷的急救 運動損傷急救概念 針對在體育運動中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件而進(jìn)行的緊急臨時性的處理。常見運動損傷的急救運動損傷的分類運動損傷的原因運動損傷的急救原則軟組織損傷的處理運動損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運動損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創(chuàng)口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌

13、帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關(guān)節(jié)脫位，腦震蕩，內(nèi)臟破裂，凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運動損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據(jù)發(fā)病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據(jù)病因，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷等。 運動損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實證明，運動損傷的發(fā)生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對預(yù)防損傷的意義認(rèn)識不足有關(guān)。 下頁2 準(zhǔn)備活動中的缺點 據(jù)國內(nèi)

14、調(diào)查統(tǒng)計資料表明，缺乏準(zhǔn)備活動或準(zhǔn)備活動不正確，是造成運動損傷的首要原因。在準(zhǔn)備活動上常存在的缺點有： 不做準(zhǔn)備活動 或者準(zhǔn)備活動不充分 準(zhǔn)備活動的內(nèi)容與體育課或訓(xùn)練課的內(nèi)容 結(jié)合得不好，或者缺乏專項準(zhǔn)備活動 。 準(zhǔn)備活動的量過大下頁基本原因3 技術(shù)上的缺點和錯誤 由于技術(shù)上的缺點和錯誤，違反了人體結(jié)構(gòu)的特點和各器官的系統(tǒng)功能活動的規(guī)律，以及運動時的力學(xué)原理，也易引起機(jī)體組織損傷。 4. 運動量（尤其是局部負(fù)擔(dān)量）過大 安排運動量時，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點，運動量超過了鍛煉者可能承受的生理負(fù)擔(dān)，尤其是局部負(fù)擔(dān)量過大，這常是運動訓(xùn)練特別是專項訓(xùn)練中造成運動損傷的主要原因。 下頁5.

15、身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時，生理功能和運動能力相對下降，在這種情況下若參加劇烈的運動，將會因肌肉力量較弱，反應(yīng)較遲鈍，身體協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致?lián)p傷。下頁6. 場地設(shè)施運動環(huán)境的缺點 : 1、運動場地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護(hù)不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當(dāng)。 3、運動時的服裝和鞋襪不符合體育衛(wèi)生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發(fā)生中暑和疲勞；氣溫過低，易發(fā)生凍傷或出現(xiàn)肌肉僵硬，身體協(xié)調(diào)性下降而引起肌肉拉傷；潮濕

16、高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內(nèi)水鹽代謝，可發(fā)生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運動中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項運動的技術(shù)特點 由于各運動項目都有自己的技術(shù)特點人體各部位的負(fù)擔(dān)量不同。 因此，各運動項目都有它的易傷部位。 籃球的膝關(guān)節(jié)，網(wǎng)球運動的肘關(guān)節(jié)，乒乓球運動的肩關(guān)節(jié)下頁2. 人體解剖和運動生理特點 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運動中承受力不夠.1、如肩袖；在結(jié)構(gòu)上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對較差，在一定外力作用下易發(fā)生損害.2、如骺軟骨板；關(guān)節(jié)在一定的屈曲角度時，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易發(fā)生“不合槽”的活動。3、如膝關(guān)節(jié)半蹲位“發(fā)力”；或某些關(guān)節(jié)在運動時，關(guān)節(jié)面

17、承受到幾個不同方面的應(yīng)力。4、如肱橈關(guān)節(jié)在運動過程中，關(guān)節(jié)面既有滑動又有旋轉(zhuǎn)摩動；或運動中由于相互間力學(xué)關(guān)系的改變，而導(dǎo)致負(fù)擔(dān)最大的組織發(fā)生損傷。運動損傷的急救 做好現(xiàn)場急救的目的: 保護(hù)傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。因此，無論何種急性損傷，及時而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運動損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎

18、。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷裂，則統(tǒng)稱為骨折。骨折是較嚴(yán)重的一種運動損傷，但發(fā)病率較低，約占整個運動損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異常活動伴有骨擦音。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴(yán)重骨折，多發(fā)性骨折，或同時有其他并發(fā)癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時固定，可避免骨折斷端的移動，防止加重?fù)p傷；固定后肢體較為穩(wěn)定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉(zhuǎn)運。因此未經(jīng)制動固定的傷員，不可任意移動，在沒有把握或條件不充分的情況下，應(yīng)禁止做任何試

19、圖復(fù)位的動作，以免發(fā)生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁三、 關(guān)節(jié)脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯(lián)接關(guān)系，即稱為關(guān)節(jié)脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發(fā)癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關(guān)節(jié)活動功能喪失 。下頁下頁關(guān)節(jié)脫位急救原則：抗休克 關(guān)節(jié)脫位，尤其是大關(guān)節(jié)脫位或合并其他損傷時，傷員常會發(fā)生休克。急救時要注意預(yù)防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應(yīng)盡快將傷員送往醫(yī)院，爭取早期復(fù)位。因此，沒有整復(fù)技術(shù)和經(jīng)驗的救護(hù)者，不可隨意做試圖復(fù)位的動作，以免加重傷情，影響功能恢復(fù)。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組

20、織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創(chuàng)口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時的出血積聚在組織內(nèi)。這種損傷在體育運動中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用于身體某部所致 , 如運動中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運動中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁肌肉肌

21、腱拉傷 由于肌肉主動的猛烈收縮或者伸展時，其收縮力超過了肌肉本身所承擔(dān)的能力。 關(guān)節(jié)韌帶扭傷 在外力作用下，關(guān)節(jié)發(fā)生超常范圍的活動而造成損傷。輕者發(fā)生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，引起關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。同時引發(fā)關(guān)節(jié)囊滑膜和軟骨損傷。 軟組織損傷的處理原則 冷敷，加壓包扎并抬高傷肢。這種方法應(yīng)在傷后立刻使用，有制動，止血，止痛及防止或減輕腫脹的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用適當(dāng)厚度的棉花或海綿置于傷部，立即用繃帶稍加壓力進(jìn)行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根據(jù)傷情再進(jìn)一步處理 股四頭肌挫傷 股四頭肌挫傷是由外力沖撞所致，常見于足球、籃球運動中。不過這種外力沖撞僅引起肌肉的損害，其功能不致于完全喪失。 主要矛盾：股四頭肌挫傷后，往往傷后第 2 天晨才發(fā)現(xiàn)明顯腫脹，約 48h 后癥狀才完全趨于穩(wěn)定；嚴(yán)重的股四頭肌挫傷，?？衫^發(fā)骨化性肌炎。下頁股四頭肌挫傷的處理，可分為三期： 限制活動期 傷后立即冷敷，加壓包扎、抬高傷肢，患者休息，以減少毛細(xì)血管出血防止腫脹。癥狀較輕的傷員在 24h 后按摩、熱療和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；但癥狀較重的傷員在 48h 后，可做股四頭肌的：“抽動”活動，可以外敷、消炎、止痛的中草