1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 2要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。3營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代 謝調(diào)節(jié)。4長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改 善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。5腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。 6在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)

2、于全腸外營(yíng) 養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理。 【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇】1可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其 蛋白質(zhì)、 碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例， 各配方的膳食纖維、 維生素和礦物質(zhì)含量也可能 不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。2根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal / ml），免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的

3、非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動(dòng)情況，一般對(duì)于無(wú)嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供3035Kcal /（kg.d）的非蛋白熱量較為理想，其中15 %40的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1。4目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足， 體細(xì)胞群改善不明顯。 可以考慮督促病人加強(qiáng)功能鍛煉， 同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ) 蛋白質(zhì)的不足， 減少糖的攝入。 或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以減少 單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。5根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受 損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期

4、、膽道梗阻 ）或吸收功能障礙 （廣泛腸切除、炎癥性腸病、 放 射性腸炎 ）者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方 （如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好， 則可選擇完整蛋白質(zhì)、 復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營(yíng) 養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。6根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于 胃具有緩沖作用，因此通過(guò)鼻胃管輸注的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營(yíng)養(yǎng)液相比 ）。7若病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過(guò)敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥 狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)?！灸c內(nèi)

5、營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑】1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施 的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造 口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。2口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功 能?？诜?duì)胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。3最常用的管飼途徑是鼻飼管， 管端可置于胃、 十二指腸或空腸等處。 主要用于短期病人 （一 般短于 4 周），優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長(zhǎng)期病人的臨時(shí)措施。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過(guò) 30 天或胃十二指腸遠(yuǎn)端

6、有梗阻而無(wú)法置管者， 則采用空腸造口術(shù)。 4鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完 整的病人。 缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。 而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍， 鼻中隔壞死、 鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹(shù)酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從 5F到 12F） 比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能 保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用， 尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人 從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂 養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸 （但需予證實(shí)）。5鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十

7、二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸 連續(xù)性不完整 （胃瘺、幽門(mén)不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等 ）和胃或十二指 腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸。 6置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X 線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管， 然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。 置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。 導(dǎo)管位置可 通過(guò)注射空氣后聽(tīng)診、抽取胃液或腸液、 X 線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或 X 線輔助下放 置鼻腸管的成功率可達(dá) 85%95%。7經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH 監(jiān)測(cè)、給藥等。胃造口可采取手術(shù) （剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù) ）或

8、非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù) -PEG 無(wú)需 全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿(mǎn)足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。8空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開(kāi)插管造口，也可以 直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。 優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸， 并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓， 因此尤其適用于 十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉， 插管部位以距屈氏韌帶 1520cm 為宜。如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。 胃腸道切開(kāi)置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺 等，現(xiàn)已不推薦使用。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式】 1應(yīng)從低濃度、低容

9、量開(kāi)始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ) 充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%10%，容量為500ml/d,維持濃度為20% 25%,容量為2000-2500ml /d，最大濃度為 25%，容量為3000ml /d，若能在35天內(nèi)達(dá)到維持 劑量，即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2目前多主張通過(guò)重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù) 1224 小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,特別是危重病患者 及空腸造口病人。3為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收,可將病人丟失的消化液加以收集回輸,尤其是消化道 外瘺的病人。4評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無(wú)潴留。放置鼻胃管的危 重病者胃底或胃體的允許潴留

10、量應(yīng) 200ml而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) 70 % 80 %;小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸痿；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS ，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì) -熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見(jiàn)表4-2-1。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相反可能使感染并 發(fā)癥增加， 但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。

11、 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 支持 7-10 天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后 5-7 天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支 持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。2腸外痿： 在控制感染、 充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外痿自愈， 確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及痿的流量， 有利于控 制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3炎性腸道疾?。?Crohn 氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹 腔膿腫、腸痿、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營(yíng)養(yǎng)， 使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)

12、。4 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失 1% （平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前 710天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。5重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致?tīng)I(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或 肝腫瘤圍手術(shù)期、 肝性腦病、 肝移植后 12 周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng) 支持（表4-2-1）。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭 ）合并急性腎衰竭 （表 4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸 外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。心、 肺功能不全：常合

13、并蛋白質(zhì) -能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù) ）。 COPD 病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg /kg ），對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴 組織、 減少肺部并發(fā)癥。 炎性粘連性腸梗阻： 圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持 46 周， 有利于腸道 功能恢復(fù)、緩解梗阻?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】1 .胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者

14、。4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】 選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、 靜脈解剖條件、 凝血狀態(tài)、 預(yù)期使 用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境 (住院與否 )以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇 短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管； 非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人， 以經(jīng)外周靜脈或中心靜 脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。1經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)(200ml 者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。10、胃腸道并發(fā)癥腹瀉：是 EN 常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約 1020，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊 亂。其主要原因是 EN 的營(yíng)養(yǎng)液滲透

15、壓過(guò)高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò) 低等。 低蛋白血癥也是常見(jiàn)的原因之一。 其他還有營(yíng)養(yǎng)液受污染、 抗生素所致的腸道菌群失 調(diào)和結(jié)腸炎等。腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量過(guò) 多有關(guān)。11、過(guò)度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過(guò)度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、 腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。 故應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)， 減少總熱量攝入。病人處 于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時(shí)更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則?！静l(fā)癥的監(jiān)測(cè)】1長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、 PN 時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿糖、血糖。3在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)， 應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4血清電解質(zhì) （鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷 ） 必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn) 定后每周仍應(yīng)隨訪一次。5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)其脂肪廓清情況，通常采用